實時剪切波彈性成像對甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結轉移的預測價值及影響因素分析△

張云霞，陳欣，劉宏雄

榆林市第二醫院超聲科，陜西榆林 719000

甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of thyroid，PTC）屬于臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，其惡性程度較低，但易發生淋巴結轉移[1]。美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南指出，PTC 的術式選擇重視個體化，對于結節＜1 cm的低危患者，僅給予單側甲狀腺側葉切除術[2]，因此，有效預測患者是否發生淋巴結轉移是盡早制訂手術方案、改善患者預后的關鍵。目前，臨床主要采用二維超聲檢查來診斷甲狀腺結節情況，可直觀地反映局部軟組織的聲學特性差異。但常規二維超聲檢查預測PTC 患者淋巴結轉移情況的靈敏度較低[3]。近年來，超聲技術不斷完善，超聲彈性成像也日益受到關注。實時剪切波彈性成像（real-time shear wave elastography，SWE）是一種新興的成像技術，可根據組織間硬度特異性差異來反映結節性質，SWE 無需探頭加壓，改善了檢查結果的主觀性，具有明顯優勢[4]。高瓊等[5]診斷甲狀腺結節的結果發現，SWE 檢查的彈性指數越高，惡性腫瘤的概率越大。但目前SWE 預測PCT 淋巴結轉移情況的研究仍處于初步階段。因此，本研究探討常規二維超聲聯合SWE 檢查對PTC 患者淋巴結轉移的預測價值，并進行影響因素分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月榆林市第二醫院收治的PTC 患者。納入標準：①經病理學檢查確診為PTC，術前均接受常規二維超聲和SWE 檢查；②無嚴重精神、心理疾病；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往接受過放療；③合并免疫系統疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入101 例PTC 患者（共114 個結節），其中男38 例，女63 例；年齡26～60 歲，平均（44.69±7.54）歲；病灶數目：單發63 例，多發38 例；淋巴結轉移：轉移36 例，未轉移65 例；轉移淋巴結47 個，未轉移淋巴結67 個。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

所有患者均于術前7 天接受常規二維超聲檢查及SWE 檢查，儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭ST75L38S，頻率4～15 MHz。

二維超聲檢查：患者取仰臥位，囑患者將頭頸部完整暴露。常規對患者甲狀腺及頸部淋巴結進行縱、橫、斜等多切面充分掃描，隨后記錄二維超聲圖像。由兩名專業的影像醫師對二維超聲圖像進一步分析，內容包括結節數目、形態、大小、邊緣、鈣化情況、內部回聲、縱橫比等，若意見不一致，則協商一致后做出診斷。

SWE 檢查：二維超聲檢查后開啟SWE 模式，將彈性模量值設置為0～100 kPa，調節取樣框大小，有規劃地掃描患者甲狀腺結節及周圍組織和肌肉區域。讓患者調整呼吸節奏，屏住呼吸3～5 s，對縱切面進行完整掃描，待成像穩定后凍結圖像，能有效減少血管搏動、骨性結構等客觀因素的影響。需特別注意是，測量時盡量避免鈣化灶，將病灶區域硬度較高部分給予全面覆蓋。最后采用彈性分析系統檢測SWE 定量參數——楊氏模量值（E），包括Emin、Emax和Emean。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估SWE 定量參數對PTC 患者淋巴結轉移的預測價值；PTC 患者淋巴結轉移的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SWE 定量參數的比較

101 例PTC 患者中，淋巴結轉移36 例，未轉移65例。淋巴結轉移PTC患者的Emax、Emean均明顯高于未轉移患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者Emin比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 淋巴結轉移與未轉移PTC患者E值的比較（kPa，±s）

表1 淋巴結轉移與未轉移PTC患者E值的比較（kPa，±s）

淋巴結轉移未轉移（n=65）轉移（n=36）t值P值Emax Emin Emean 35.24±8.15 53.14±9.42 9.995＜0.01 22.86±6.08 25.04±5.65 1.769＞0.05 30.84±5.65 40.21±6.67 7.479＜0.01

2.2 E 值對PTC 患者淋巴結轉移的預測價值

ROC 曲線顯示，Emax預測PTC 患者淋巴結轉移的AUC 為0.883（95%CI：0.817～0.949），cut-off 值為43.35 kPa，靈敏度為84.6%，特異度為73.2%；Emean預測PTC 患者淋巴結轉移的AUC 為0.829（95%CI：0.751～0.908），cut-off 值為30.15 kPa，靈敏度為82.1%，特異度為54.8%。（圖1）

圖1 Emax、Emean預測PTC患者淋巴結轉移的ROC曲線

2.3 PTC 患者淋巴結轉移影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位、邊緣、內部回聲、結構、縱橫比、鈣化類型均可能不是PTC 患者淋巴結轉移的影響因素（P＞0.05）；病灶數目、病灶與被膜關系、Emax均可能是PTC 患者淋巴結轉移的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 PTC 患者淋巴結轉移影響因素的單因素分析

2.4 PTC 患者淋巴結轉移影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的病灶數目、病灶與被膜關系、Emax作為自變量，PTC 患者的淋巴結轉移情況作為因變量納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，多發病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）；存在多發病灶的PTC 患者發生淋巴結轉移的風險是單發病灶患者的3.133倍，病灶與被膜接觸≥25%的PTC 患者發生淋巴結轉移的風險是病灶與被膜接觸＜25%患者的2.252倍，Emax＞43.35 kPa 的PTC 患者發生淋巴結轉移的風險是Emax≤43.35 kPa 患者的11.953 倍。（表3）

表3 PTC 患者淋巴結轉移影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，隨著影像學技術的更新與病理穿刺活檢的優化，PTC 的檢出率呈逐年上升趨勢[6]。雖然PTC 患者發生遠處轉移的可能性較低，但仍有少數PTC 呈現出高侵襲性特征，且30%～80%的PTC 患者會發生頸部淋巴結轉移[7]。孫芳等[8]在PTC 淋巴結轉移的研究中指出，術中采取預防性的淋巴結清掃不能降低術后復發率，還可能進一步加重甲狀旁腺和喉返神經的損傷。因此，PTC 個體化治療和降低手術創傷的理念受到臨床工作者的高度重視。

術前對患者淋巴結狀態進行有效評估具有重要指導意義，目前，ATA 建議手術治療的PTC 患者在術前進行頸部淋巴結超聲檢查[9]。常規二維超聲檢查對PTC 患者的淋巴結轉移情況有一定的預測價值，但未能達到理想的評估效果。可結合其他影像技術幫助臨床診斷。SWE 具有客觀、量化、準確等優勢，可定量評估局部組織硬度。本研究結果顯示，淋巴結轉移PTC 患者的Emax、Emean均明顯高于未轉移患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者Emin比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。吳垠等[10]應用二維超聲聯合SWE 檢查建立預測模型，對186 例PTC 患者的淋巴結轉移情況進行術前評估，結果顯示，淋巴結轉移PTC 患者的Emax、Emean均高于未轉移患者，與本研究結果一致。表明Emax、Emean與PTC 患者術后淋巴結轉移密切相關。這可能是因為PTC 患者體內組織纖維化能有效調節可溶性因子活躍度，引起炎癥反應，發揮刺激細胞發育和侵襲的作用[11]。

對于發生淋巴結轉移的患者，其原發灶惡性程度較高，同時纖維化、鈣化情況明顯，提高了結節區域局部組織硬度。SWE 可針對局部組織硬度做出有效檢測，快速且準確地判斷淋巴結轉移情況[12]。本研究結果表明，Emax預測PTC 患者淋巴結轉移的AUC 為0.883（95%CI：0.817～0.949），cut-off 值為43.35 kPa，靈敏度為84.6%，特異度為73.2%；Emean預測PTC 患者淋巴結轉移的AUC 為0.829（95%CI：0.751～0.908），cut-off 值為30.15 kPa，靈敏度為82.1%，特異度為54.8%。表明SWE 定量參數在預測PTC 患者淋巴結轉移中具有較高的臨床應用價值。

近年來，關于PTC 淋巴結轉移的危險因素的研究較多，但仍未達成統一意見。本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，多發病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。分析原因在于PTC 的病灶數目越多，很大程度提高了病灶的侵及范圍和腫瘤負荷，從而提高了淋巴結轉移的可能性[13]。同時，甲狀腺作為人體重要的內分泌器官，其周圍淋巴結較為豐富，且腫瘤存在特殊生物學行為，對于包膜侵犯面積越大的區域，病灶越易累及周圍淋巴管，導致淋巴結轉移[14]。發生淋巴結轉移的患者存在局部纖維組織快速增長、腫瘤惡性程度高，這可能與腫瘤細胞分泌的糖蛋白、黏多糖有關，從而引起鈣鹽沉積[15]。Emax作為SWE 的定量參數，對PTC 患者淋巴結轉移的預測效果顯著，可有效提高診斷的靈敏度及特異度，防止患者因過度治療而損傷甲狀旁腺和喉返神經。

綜上所述，SWE 對PTC 患者淋巴結轉移的預測價值優于常規二維超聲檢查，多發病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結轉移的獨立危險因素，明顯提高了PTC 患者淋巴轉移的術前診斷價值，為選擇合適的手術方案提供了指導。