基于中醫體質學說論治肺結節

王立玉 陳 舲 龔亞斌 謝國群 許 玲

(1 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海,200437; 2 上海中醫藥大學公共健康學院,上海,201203)

隨著現代醫學技術的發展,檢查手段的普及和不斷更新,越來越多表現為肺結節的早期肺癌得到診斷。伴隨著高檢出率的肺結節,對其合理的管理模式對內外科醫師具有一定的挑戰性。目前根據肺結節影像學特點、肺癌危險因素和手術風險等評估,治療手段主要包括外科手術切除、非外科手術活檢和內科CT隨訪[1-2]。國際上對于肺結節的診治尚未達成公認的共識,肺結節治療仍很棘手,很多肺結節定位困難,手術風險較大,惡性概率較低,外科手術治療有些結節術后證實為良性病灶,對于性質不明確結節在內科隨訪治療空窗期可能演變為肺癌。反復影像學CT檢查受到醫院設備、醫生技術水平和患者依從性等多方面的影響,存在假陽性或是假陰性結果,易造成失治誤治,且無干預手段的隨訪期患者易焦慮抑郁,承受巨大心理壓力,而且增加家庭及社會經濟負擔。中醫藥早期干預治療可以一定程度上降低肺結節癌變率,減少或消除良性肺結節,同時還可以緩解患者焦慮。由于肺結節通常“無證可辨”,因此將中醫體質學應用于早期中醫藥干預的臨床管理中,根據王琦院士倡導的“辨體-辨病-辨證”模式[3],以期通過“辨體-論治”思維調節偏頗體質,使機體“陰平陽秘”,改善肺結節微環境,延緩肺結節發生發展和演變。肺結節無癥狀隨訪空窗期介入中醫藥治療為最佳時期且優勢顯著。

1 中醫對肺結節的認識

古代中醫中并無“肺結節”之名。《雜病源流犀燭》曰:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結成形而有塊。”結合肺結節病位在肺、病理產物為有形之積,現代學者多認為本病屬于中醫“肺積、痰核”范疇。其病因病機為本虛標實。中醫認為肺結節多為本虛標實,虛實夾雜。《黃帝內經》云:“壯人無積,虛則有之。”闡明正虛可致積。《景岳全書》曰:“積聚之病,凡飲食、血氣、風寒之屬,皆能致之。”提出外感、內傷、飲食等均可導致積聚。李泉旺教授認為肺結節病在肺絡,病機為“肺氣虧虛,毒阻肺絡”,病起氣虛,漸至氣滯,久而由氣入血,導致痰聚血瘀,日久化生毒邪,疾病的進展“毒”阻肺絡,故毒并含“痰毒”與“瘀毒”,立“調氣扶正,解毒通絡”為大法[4]。潘永福教授認為肺小結節病機特點為肺經郁熱,脾虛濕蘊,肝郁氣滯,痰毒內結,重視調理脾胃及運用疏肝理氣法[5]。朱佳教授認為肺結節多為氣陰兩虛、痰瘀內結,將益氣養陰、化痰消瘀散結作為治療要點[6]。馬戰平教授主張以痰為出發點干預肺結節,提出化痰散結是肺結節的重要治法[7]。張曉梅認為肺結節病機主要為肺虛痰瘀內阻,治療以益肺、化痰、散瘀、通絡為原則[8]。張怡等[9]總結整理中醫文獻中肺積的治療,指出肺積可選用歸經為肺、脾、胃經;性味以辛、甘、苦及溫熱之品為主的方藥以扶正補虛、化痰祛濕、理氣活血、以毒攻毒等治療。劉麗坤教授將肺結節患者辨證分為氣陰兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱5類證型[10]。

2 中醫體質學說理論

中醫體質學說是在中醫理論指導下研究人類各種體質特征、體質類型的生理、病理特點,從而指導疾病預防和治療的一門學說[11]。早在《黃帝內經》中就有對體質的認識,《靈樞經·陰陽二十五人》云:“先立五行金木水火土,別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣。”根據陰陽五行學說理論,結合陰陽屬性、個體體態、形志苦樂等角度,將體質分為共25種。《傷寒雜病論》結合臨床病理體質的認識將個人體質劃分為“強人”“瘦人”“盛人”“羸人”等不同類型。經過歷代醫家不斷探索實踐,反復論證,將體質分類逐漸變得科學化、規范化。現代公認的較為完善的中醫體質分類系統即王琦體質九分法,即正常質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質[12]。

中醫體質辨識是依據人的體質偏頗,為疾病預防和管理提供依據,與中醫辨證論治之精髓高度一致。疾病的內在因素很大程度上取決人的體質,邪氣只是疾病發生的外在因素。《黃帝內經·素問·評熱病論篇》云:“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。”《黃帝內經·靈樞·五變》云“肉不堅,腠理疏,則善病風……;五臟皆柔弱者,善病消癉……;小骨弱肉者,善病寒熱……;粗理而肉不堅者,善病痹……;皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至。蓄積留止,大聚乃起”。闡述了體質與發病易感性和發展的關系。除平和質之外,其余8種體質在特定環境下都會對疾病的發生和轉歸產生影響。因此一定程度上人體體質偏頗決定疾病的癥狀和中醫證候的演變,影響疾病治療的療效、轉歸和預后。因此,重視中醫體質辨識,糾正偏頗體質,調節氣血陰陽的平衡,促進臟腑功能的恢復,使體內正氣充旺,提高機體免疫功能,可以延緩疾病進展,穩定病灶,防治惡化,提高患者生命質量。因此中醫體質學說運用于中醫“治未病”的思想,將疾病消滅在未病階段,對于解決當今乃至今后階段人類的健康問題有著重大的指導意義。

3 從中醫體質學說基本理論探析肺結節發生發展

中醫體質學說的基本原理,即稟賦遺傳論、形神相關論、環境制約論和體質過程論[3]。

3.1 肺結節與稟賦遺傳論 先天稟賦和遺傳是決定體質形成和發展的主要內在因素,先天稟賦的不同決定了體質差異的存在,而肺結節與先天稟賦遺傳有著密切聯系。正如古人所言:“壯人無積,虛人則有之。”如患者先天稟賦充足,體質壯實、強盛則臟腑功能活動旺盛,氣血津液充足,正氣旺盛則不易發病。《諸病源候論·虛勞上氣候》中言:“肺主氣,氣屬陽。”若人之先天稟賦不足,陽氣不足,臟腑功能減退,氣化不足,溫煦推動乏力,氣血津液不能正常輸布運行,陰不化精,聚而為水濕、痰飲、瘀濁、毒邪等,日久相互搏結而成積。個人和家族腫瘤史為肺結節臨床評估一方面,且影響肺癌的發病[13-14]。

3.2 肺結節與形神相關論 人是形神統一的機體,體質是特定軀體素質與一定心理素質的綜合體。生理和心理因素可為肺結節發生病因及發展促進因素。《諸病源候論·氣病諸侯·結氣候》曰“結氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結于內”。情志調攝失宜為結節發病的重要因素。情志不遂,氣機郁結,久則氣滯血瘀,津凝為痰,痰瘀互結,停于肺。情志可影響機體免疫系統,生理和心理壓力能激活包括輔助性T細胞17、調節性T細胞在內的神經系統中的免疫細胞,誘導炎癥介質的釋放,從而導致神經遞質改變和行為改變[15]。情志失調,機體免疫功能被抑制,可促進惡性腫瘤發展[16]。

3.3 肺結節與環境制約論 環境包括自然環境和社會壞境,對體質的形成、發展起著重要調節和制約作用。同時環境因素是肺結節主要病因。肺為嬌臟,居高位,通口鼻,外和皮毛,易受邪毒侵襲。環境惡化、大氣污染,職業暴露等有害物質通過口鼻而入,最先犯肺,有害顆粒物的吸入會引起肺組織發生炎癥反應,炎癥反應通過包裹、機化或形成肉芽腫形成肺結節。研究發現PM2.5可能通過激活核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3(Nucleotide-binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein 3,NLRP3)炎癥小體以及相關白細胞介素-1β受體的途徑參與從而發生炎癥反應,引發各種肺部疾病[17]。肺結節的病因復雜,50%的肺小結節病理因素由炎癥引起[18],炎癥與腫瘤之間密切相關,早期研究發現約25%的腫瘤由慢性炎癥引起[19]。

3.4 肺結節與體質過程論 體質是一種按時相展開的生命過程,隨著自身發育的不同階段而發生演變,不同階段的體質的生理特征具有差異性。年齡為肺結節臨床癌變的危險因素。《黃帝內經·素問·上古天真論篇》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。丈夫八歲,腎氣實,發長齒更……八八,則齒發去。”機體功能隨年齡增長而呈衰弱趨勢,人體隨年歲增加腎中之精氣逐漸衰竭。肺為嬌臟,主一身之氣,年老體衰,正氣虧損,肺臟受損,影響氣的生成,易致氣虛,氣虛無以行血和津液,陰虧不足以潤脈,氣不布津而痰凝,氣結血阻而成瘀。從功能失調進而病及形體,從無形之邪結為有形之體。肺結節患者以中老年人群多見,與腎精不足正氣虧虛,痰瘀內積相關,符合肺積的發病機制。研究發現肺結節患者臨床癌變風險在40歲以上逐年升高,65歲以上肺癌的發病率高達55%[20]。

4 “辨質-論治”肺結節的中醫治則

肺結節一般無臨床癥狀,單純依靠傳統辨證論治的中醫診療模式可能面臨“無證可辨”的困境,因此可以發揮中醫“治未病”“既病防變”思想,借鑒中醫體質辨識,運用“辨質-論治”思維,從調理體質入手論治,改變“土壤”,延緩肺結節發生發展和演變。有學者對肺結節中醫體質調查發現以氣郁質、陽虛質、氣虛質最為多見[21-22]。徐佳儀[23]對250例肺小結節患者調查發現中醫體質以氣虛、氣郁質多見。劉偉等[24]對80例肺結節患者進行了證候學及體質辨識研究,發現肺結節初期患者多為氣陽兩虛之證。夏逸飛等[25]認為,肺部結節病機為氣虛、氣郁或陰虛導致痰瘀互結而成,與患者體質偏頗密切相關,通過糾正偏頗體質可以增強人體正氣,有助于診治。張曉梅認為,肺結節的發生與機體狀態相關[8]。鄭同寶等[26]研究肺癌中醫體質以氣虛和陰虛為多見。由此可見肺結節患者多為偏頗體質,以氣虛質、氣郁質、陽虛質、陰虛質等虛性體質多見,針對肺結節患者個體化方案,合理運用中醫體質學,在肺結節早期治療中具有重大作用。

4.1 氣虛質 氣虛質是為先天元氣不足,臟腑功能狀態低下為主要特征的體質。多表現為語聲低微,精神不振,氣短懶言、神疲乏力,動則易出汗,舌淡胖脈虛緩等。醫家孫思邈云“眾病積聚,皆起于虛,虛生百病”。王清任在《醫林改錯》曰:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”《醫宗必讀·積聚》載:“正氣不足,而后邪氣踞之。”指出氣虛多兼血瘀。正氣虧虛為肺結節基本病機。肺主氣,司呼吸,居上焦,為五臟之華蓋,肺為嬌臟,易外邪侵襲,正氣虧虛,臟腑陰陽失調,外邪乘虛而入,正虛祛邪無力,搏于臟腑之氣,日久化生結節。脾胃為五臟之本、衛氣之源,脾為后天之本,因此肺結節治療“不離乎肺,然不止于肺”,脾為氣血生化之源,脾肺母子相生,采用益氣健脾扶正培本為主,輔以解毒散結,調節臟腑功能,正氣充足則祛邪散結,衛外有權,宣降有常,有助于病機的有利轉化,即“養正積自除”。朱佳琪等[27]根據體質特點,對氣虛質者,給予玉屏風散合六君子湯加減。李素云分臟論治,肺氣虛者以止嗽散合補肺湯加減,肺脾氣虛者以自擬補肺健脾方加減、肺腎氣虛以自擬補肺益腎方加減。肺腎氣陰兩虛,兼有血瘀,以自擬益氣滋腎方合血府逐瘀湯加減(太子參、黃芪、熟地黃、天麥冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參等)[28]。許玲主任通調氣機,善用補中益氣湯治療。

4.2 氣郁質 氣郁質多是情志不舒、氣機郁滯的體質狀態,多表現為情緒低落、多愁善感、憂郁脆弱、敏感多疑等。《黃帝內經》云:“內傷于憂怒,而積皆成矣。”葉桂曰:“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機舒展。”肝與肺二臟互相調節,互相影響,調節機體氣機疏泄。肺主氣,司呼吸,宣發肅降調暢氣機。肝主疏泄,主升發。氣郁不暢,上壅于肺,肺失宣發肅降,氣血失調,終致痰瘀互結,阻滯于肺,而成肺積。肺結節發生發展是長期的從無到有的過程。現代研究發現焦慮、抑郁與肺結節發生密切相關[29],長期抑郁或焦慮可通過丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經系統影響機體激素分泌,從而使免疫功能紊亂,導致肺結節的發生發展[30]。早期肺結節無明顯癥狀,多為無形之氣郁結,“氣不行則郁難開,痰不化則結難散”,肺結節雖是痰、瘀的蓄積,但痰瘀是氣郁氣滯的病理產物,治療當謹守病機,重在疏肝理氣為主,輔以化痰散結,氣順痰化結消,治療須徐徐圖之,不可急功近利一蹴而就,注意顧護正氣,平衡陰陽[31]。許玲主任以調暢氣機,平衡氣血陰陽為大法,善用小柴胡湯、柴胡疏肝散等方治療[32]。史鎖芳重在疏肝理氣、化痰散結,常選用二陳湯燥濕化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰,療效顯著[33]。朱佳琪等[27]對氣郁致病者,給予柴胡疏肝散。

4.3 陽虛質 陽虛質是機體陽氣不足、虛寒為主要特征的體質狀態。多表現為精神不振,畏寒怕冷,手足不溫,面色蒼白,喜熱飲,舌淡胖嫩、脈沉遲等。《黃帝內經·靈樞·百病始生》云:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積矣。”《難經·五十五難》提出積證為陰氣凝結而成,表明積聚與陽氣不足、寒凝瘀滯有關。巢元方在《諸病源候論》中明確指出了“寒氣在內”是積聚形成的最根本原因。機體內在氣血津液等精微物質皆有賴于陽氣的溫化推動作用,進而周流全身發揮濡養臟腑的功能。陽氣虧虛,衛外功能失職,易致外邪;在內氣化不足,溫化推動無力,氣血津液運行失調,陰不化精,痰濕、瘀血、毒邪內停,久而搏結為積。陽氣不足多為結節關鍵病機。肺結節治療應調整機體陰陽,使陰平陽秘,結節自消。可選用溫陽扶正之法改善陽虛體質。治療應在溫陽化氣的基礎上輔以活血化痰、解毒散結之品。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》記載了用息賁丸治療肺積。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中柴胡桂枝干姜湯通過通陽散寒治療肺結節。王明福主任治療陽氣不足之痰飲的肺結節患者,常用苓桂術甘湯加減[34]。鄭玉玲教授發現溫陽方劑如參附湯、陽和湯、四逆湯等均能增強免疫力,誘導腫瘤細胞的凋亡,抑制腫瘤細胞增殖,有利于治療癌前病變[35]。現代藥理研究證實,陽和湯可改善腫瘤患者陽虛體質,提高免疫力和生命質量[36]。除內服藥物之外,還可以配合傳統中醫外治之法,如通過艾灸培補人體一身之陽氣,督灸溫腎壯陽通絡等,以消陰翳。

4.4 陰虛質 陰虛質是機體陰虧內耗、燥熱傷陰為主要特征的體質狀態。多表現為口咽干燥、渴欲飲水、手足心熱、盜汗、失眠等表現。《丹溪心法》有云“偏于陰虛,臟腑燥熱”。肺為陰臟,主行水,喜潤惡燥,多陰虛燥熱同存。陰虛者,津液不足,肺失濡養,外邪內侵易化熱傷津,肺金受灼,熱毒稽留肺竅,煉液成痰,氣血運行不暢,痰瘀互結,進一步壅塞肺氣,礙其宣降,加重伏痰血瘀,易成結節,甚至惡化。治療以益氣養陰為主,輔助祛痰消瘀散結。朱佳琪等[27]對陰虛致病者,予以沙參麥冬湯。

4.5 結合攻邪之法因證而施 《黃帝內經·素問·至真要大論篇》云“結者散之”。治療肺結節除外以上改善虛性體質的基礎上,應當結合攻伐之品,靈活選用化痰散結、化瘀散結、解毒散結等法以祛邪。王清任《醫林改錯》中“治胸中血府血瘀之癥”的之血府逐瘀湯,正是治療肺結節“痰瘀窠囊”之象的方藥。此外化痰散結,常選半夏、白芥子、黃芩、浙貝母、瓜蔞等剔痰;化瘀散結常選用川芎、地龍、僵蠶、蜈蚣、桃仁、丹參、紅花、牡丹皮、郁金等逐瘀;解毒散結常選用蒲公英、金蕎麥、魚腥草、膽南星、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒。

5 小結

早期肺結節無臨床癥狀,但對其采取積極有效的治療方法至關重要。以中醫體質理論為指導,從整體出發,“見微知著”“司外揣內”,對肺結節進行早期干預,基于中醫體質學說理論,通過中醫藥干預平衡體質偏頗,整體改善肺結節生長環境,防止結節惡變,為肺結節的防治提供新的思路。