基于調氣解毒學說論治玄府絡脈并病之肺結節

李 娟 劉 瑞 花寶金

(1 北京中醫藥大學,北京,100029; 2 中國中醫科學院廣安門醫院,北京,100053)

由于低劑量薄層螺旋CT廣泛應用于臨床,以影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺結節報告逐年增加。目前大約30%的胸部CT圖像可檢測到肺結節,其中存在惡性化征象的結節發生腫瘤的概率可達10%～50%[1]。臨床對于肺結節主要以定期觀測為主[2-3],缺乏有效的早期干預手段,但有0%～67%的過度診斷率,故不必要的檢查和侵入性操作常見[4]。“調氣解毒學說”為花寶金教授繼承腫瘤“扶正培本”思想,結合自身豐富臨床經驗而創立的中醫防治腫瘤學術思想,強調氣機失調、毒邪內聚是腫瘤的核心病機[5]。肺結節是一種中醫“治未病”理念中“既病防變”的重點疾病[6]。本文從玄府絡脈入手,基于調氣解毒學說論治肺結節,望為臨床提供新思路。

1 玄府絡脈之中醫認識

玄府一詞始見于《素問·水熱穴論篇》,“腎汗出逢于風,內不得入于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府……所謂玄府者,汗空也”,意為汗孔,以透泄衛氣及汗液之用,此謂狹義之玄府。后至金元時期,劉完素將玄府概念進一步擴展和深化,在《素問玄機原病式》中提出“玄府者,無物不有,人之臟腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世間萬物,盡皆有之”。為遍布人體各處的一種微細的孔竅,還包括各孔竅間的聯系絡脈,即廣義玄府[7]。論其功能作用,劉完素提出“乃氣出入升降之道路門戶也”“氣液出行之腠道紋理”,強調了玄府為氣液運行的腠道門戶。氣機升降出入是一切生理活動的體現,以推動和激發為用,為動力基礎;津液是全身正常水液的統稱,其中清稀者為津,稠厚者為液,以滋潤濡養、充養血脈為用,為物質基礎。后世醫家從津血同源,氣為血帥,血舍神等角度出發,將玄府功能進一步拓展為暢達氣機,流通精血、津液,運轉神機,調理陰陽等方面[8]。

絡脈是經脈支橫別出的分支,包括別絡、浮絡、孫絡、五臟六腑之絡,如《靈樞·脈度》言:“經脈為里,支而橫者為絡。”絡脈自絡穴別出經脈后,其中一支向上走在本經脈循行部位的淺層,上可達頭面,內可進入胸腹腔走在臟腑之間。其溝通十二經脈,網絡周身、聯系內外前后左右而灌滲氣血以濡養全身,重在氣血。

玄府強調開闔特性,絡脈強調通路特性,玄府的正常開闔確保了氣血津液等精微物質在玄府絡脈體系中的正常環流輸布[9],二者共同構成了人體運行氣機精液的最微小通路,以通為善,是傳統中醫所能認識到的最細微功能單位。

2 玄府絡脈與肺密切相關

從結構分布上,肺主司呼吸,通過調節呼吸運動溝通內外氣體交換,排濁吸清,以此作為其主氣及宣發肅降的基礎。血氣屏障及皮毛是肺主呼吸的主要組織,陸鵬等[10]提出氣血屏障的結構、分布與玄府相似,并且在氣血互滲的認識上相吻合。微小肺泡與毛細血管內的血液通過組織間血氣屏障進行氣體交換,皮毛上的汗孔開闔調節體溫和排泄汗液,亦隨著肺氣的宣降進行著體內外的氣體交換。從結構、位置上二者與遍布全身的精微玄府絡脈結構相似。

從生理功能上,肺主宣發肅降,為水之上源,朝百脈主治節,其在氣機、水液、血液代謝上具有重要意義,為肺之宏觀功能體現。肺系的玄府絡脈結構則為微觀的功能單位,進行著無數精微的氣血津液溝通運輸作用,為肺之細微功能體現。而人為統一整體,肺發揮正常生理功能需要脾主運化,肝主疏泄,腎主收藏等臟腑氣機調節的共同作用。玄府絡脈的正常開闔運通亦受各臟腑功能影響,脾胃為后天之主,產生谷物精微,通過五臟六腑調節運轉的機體氣機輸送到身體各處,滋養細微玄府及絡脈使其各司其能。

總的來說,玄府絡脈是肺系的細微功能單位,是肺發揮主氣,主治節等整體功能作用的細微運行途徑,“是以升降出入,無器不有”;二者均受全身臟腑氣機升降的調節而行使正常生理作用。

3 氣機失常,玄府絡脈并病是肺結節的主要病機

肺結節歸屬于中醫“窠囊”“積聚”“痰核”“肺積”等范疇,臨床醫者多認為其生成責之痰瘀互結于肺[11]。張曉梅等[12]更多責之六淫霧霾等外邪直犯肺臟,損害肺部、耗傷肺氣發生病變。朱麗娜和劉麗坤[13]認為正氣虧虛,衛氣不固,邪氣乘虛而入,肺氣郁閉而化生結節。我方團隊認為,肺結節屬藏匿于窠囊之中的內痰虛痰,無論內外因素均可導致身體氣機失常,臟腑失運,化生內痰,日久與瘀搏結于肺系絡脈而成窠囊[14]。但臨床肺結節多為獨立或偶發,形態微小,對于痰瘀之邪發于細微之處的原因仍需要更多地理解。

3.1 氣機失常,肺玄府絡脈失司 人體正常氣機升降出入是一切生命活動的基礎,是精、血、津液相互轉化的媒介,氣機的升降失調(如推動、溫煦、固攝、防御、氣化等功能的失常)致使正常的氣血津液不能正常化生或者轉化,從而引發百病。是故“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”“血氣不和,百病乃變化而生”。

內外致病因素均可導致人體氣機失常,而肺為嬌臟,不耐寒熱,無論外感、內傷,易累及肺,亦影響肺玄府絡脈正常的開闔運輸作用。劉完素曾指出“熱氣怫郁,玄府閉密”“由寒能收斂,腠理閉塞,無汗而燥”故無論寒熱均可導致氣機不能散越,怫熱內作,玄府閉塞,產生病變。葉桂在《臨證指南醫案》中提出“初為氣結在經,久則血傷入絡”,點明肺之絡脈首先由于臟腑氣機失調,經絡氣機流動紊亂,因而“絡氣還經”的過程受阻,出現絡脈瘀閉,為由氣至血。詳細來說,外邪侵犯,或外感六淫,邪犯肌膚腠理,郁遏衛氣,氣失外達而郁閉肌膚玄府;或粉塵、霧霾、煙霧等有形濁氣隨口鼻直入肺臟,沉積堵塞肺內精細玄府,使其不得行使正常吸清排濁之通氣功能,繼而與肺內毛細血管氣體交換受阻,絡脈失于清氣滋養而運行氣血無力,玄府與絡脈并病。五臟皆藏神,主宰人之情志活動,七情不調,均可影響氣機暢達,則出現“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收……”肝失疏泄,化火犯肺,氣機沖逆而玄府絡脈氣血失序,肺失宣肅。飲食不節,勞逸失度亦可使氣機升降不調,臟腑功能失司,或脾胃失運化生有形痰濕,上行于肺,“肺為儲痰之器”;或久食肥甘厚膩,濕熱之邪內蘊腸腑,日久熏蒸上干于肺,堵塞肺系局部玄府絡脈;或正氣虧虛,精微物質生成輸布不達而使細微組織失養,不能發揮玄府正常開闔作用,甚至閉塞。

3.2 玄府絡脈并病,痰瘀內結而生窠囊 玄府為絡脈之門戶,二者通過彼此間的氣血津液交互相輔相成,共同完成肺之宣發肅降。若玄府閉塞則可生癥瘕之邪,劉完素在《黃帝素問宣明論方·積聚論》言:“世傳冷病,然瘕病亦有熱,或陽氣郁結,怫熱壅滯而堅硬不消者。”肺系局部玄府開闔失司,閉塞則氣失宣通,氣機郁遏而生怫熱;津液運行受阻,停滯之處,津液過剩聚而成濕;局部怫熱蒸騰濕邪而化內痰。《諸病源候論》提出痰之病因為“氣脈閉塞,津液不通”,與微觀玄府閉塞不通,化生局部痰邪相契合。玄府之變必影響絡脈,《類證治裁》提出“若營氣自內所生諸病,為血為氣,為痰飲,為積聚,種種有形,勢不能出于絡外,故經盛入絡,絡盛返經,留連不已”。清代葉桂認為“絡中乃聚血之地……凡久恙必入絡,絡主血”,強調絡在血分。玄府閉塞,局部氣血屏障受阻,影響氣血間互滲,絡脈血氣運行不暢,漸生瘀閉。局部內痰與瘀阻互結,留滯肺內細微局部,有形之邪進一步阻遏氣液暢達,對周圍玄府絡脈產生級聯反應,痰瘀互結更盛,終成窠囊。

因其發生于肺之細微功能單位,汗吐下等法均難去除,正如喻嘉言《寓意草》之形容“如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內,生長則易,剝落則難”。窠囊已成,從細微漸成宏觀積聚,影響肺之宏觀氣機升降及水液代謝,進而損及其他臟腑,導致全身代謝失常,氣血津液運行于窠囊局部受阻,增其痰瘀之勢,造成惡性循環,日久甚至郁化癌毒,轉為惡性。

綜上所述,氣機升降失常貫穿于肺結節的發生發展,玄府絡脈并病進一步加重氣機運行的失調,最終致使出現痰瘀互結之窠囊,正如《局方發揮》所述:“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊。”

4 基于調氣解毒學說之論治思路

4.1 調氣扶正,復升降之常 氣機升降失常是導致肺內窠囊的根本原因,故以調氣扶正為先,恢復機體正氣與臟腑氣機,推動氣血津液正常化生或者轉化。《靈蘭要覽》云:“治積之法,理氣為先。”《金匱要略》中亦提及“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”。調,即為調和之意,花寶金教授提出以固正氣、重升降、調情志為調理氣機的3大要點[5]。

其中以脾胃為重,以其為后天之本,為氣血生化之源,《諸病源候論》指出“凡脾胃不足,虛弱失調之人,多有積聚之病”。脾胃化生水谷精微充養肺之細微玄府絡脈以行開闔通利之用;與肺吸入之清氣合于胸中產生宗氣,從而使肺行使其主氣之用。脾胃位于中央,為氣機升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁,一升一降,使氣機得順。常以黃芪益氣健脾補肺,扶虛損之正氣,并配合防風、白術取玉屏風散以益衛固表。選用旋覆代赭湯健脾和胃,引氣機順降;補中益氣湯升清降濁,合脾胃一升一降之特性,調暢氣機。此外亦關注情志致病,肺結節患者常憂于疾病惡化進展,日久情志過極,導致肝之疏泄不足,氣機失調。情緒障礙不僅可導致失眠、焦慮等影響患者生命質量,還可能導致免疫功能失調和輕度炎癥反應[15],影響肺結節的發展。臨床針對情志不暢的患者,常以柴胡劑、四七湯、半夏厚樸湯等以疏肝理氣開郁,暢達情志。

4.2 開玄通絡,透郁結之邪 玄府以開通為順,以閉闔為逆[16];朱震亨言:“經絡隧道,以通暢為和平。”絡脈以通為用。玄府絡脈閉塞不暢,有形之邪郁閉局部,使窠囊始于微而漸著,故治療時應開玄通絡,透散郁結之邪,暢達局部氣機。黃文博等[17]以開玄散結為法,運用經方輔以風藥治療肺結節,獲得較好療效。王洮等[18]認為辛味風藥有升陽以降陰,入絡脈等功效,可用于“絡阻風動”之肺腺癌轉移。

在臨床中常以升降散作為開玄通絡之基本處方,以其宣透郁熱,氣血兼顧,清肺解毒之用,其中蟬蛻辛涼、僵蠶辛平,辛味二藥升陽中之清陽,疏散郁閉怫熱,宣發肺氣;大黃苦寒、姜黃苦溫,苦味二藥降陰中之濁陰,通利濕濁,肅降肺氣;一升一降,暢通玄府絡脈,使郁閉之邪隨氣運得消。對于干咳無痰,舌紅少苔之郁熱較重者,常加連翹、金銀花、柴胡、桑葉等辛涼之品,助清熱宣透之力。對痰多胸悶,苔膩之痰濕較重者,輔以半夏、薏苡仁、焦三仙運脾勝濕化痰,解“生痰之源”。對于大便黏膩臭穢,苔黃厚膩之下焦濕熱者,巧用四妙丸,取“肺與大腸相表里”之意,通利中下焦之痰濕以降濁升清,暢肺之氣運。但臨床在使用時需要注意辛散藥品易耗氣傷陰之弊,肺喜潤惡燥,須時時顧護津液,以養陰不膩之南北沙參,麥冬等固其陰液。

4.3 逐痰祛瘀,解癌毒之勢 窠囊痰瘀已成,在顧護氣機的基礎上,當須逐痰祛瘀,除有形之實邪,避免癌毒憑勢而起,化為癌腫。姜良鐸教授提出從通從毒以除窠囊,對于已成結節,利濕化痰祛濁,活血散瘀,配以搜剔性強、通利經絡的藥物以通絡散結,消除積聚[19]。郭靜等[20]亦提出對于形成期肺結節,需要把握消痰祛瘀,通達營衛,暢通肺絡之治則,而對于癌變期結節,需要重視解毒散結,以延緩癌變期肺結節進展。

臨床常以瓜蔞薤白半夏湯通陽行氣,開玄絡以散結,除胸中痰凝血瘀,合肺窠囊之病位病機,對胸悶氣短者尤善。臨床常合莪術、石見穿、浙貝母、葶藶子、白芥子、夏枯草等增破瘀逐痰散結之力。對于熱毒明顯,郁結在里者,選用蒲公英、半枝蓮、生石膏、龍葵、白花蛇舌草等清熱解毒,防癌毒內生。并選升麻、桔梗等引經之藥,載藥上行達肺。此外,因窠囊位起玄府絡脈,無情草木恐難直達病所,葉桂善用蟲蟻蠕動之性以搜剔通絡治療絡病[21],以達“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”,常以全蝎、地龍、蜈蚣、穿山甲等藥增強通絡之功,攻積除堅。

5 總結

立足于中醫學的“治未病”角度,關口前移,防治結合是未來中醫藥降低肺癌高危人群癌變率的基礎手段及努力方向[22]。肺結節以其高檢出率和癌變風險受到臨床關注,中醫藥多成分、多靶點優勢在干預肺結節尤其是延緩癌變期肺結節進展方面存在優勢。本文以肺結節發于細微之處入手,提出玄府絡脈系統為肺之微小功能單位,氣機升降失常是其閉塞之因,痰瘀互結局部是其病變之征。并基于調氣解毒學術提出了調氣扶正、開玄通絡、逐痰祛瘀的論治思路。深入探討了宏觀臟腑氣機升降與微觀單位氣機通閉之間的聯系和互作,拓展了中醫“治未病”及調氣解毒學說的理論范疇。未來仍需要加強中醫理論思維在微觀病變中的應用,以期構建中醫藥干預肺結節的診療思路及標準。