中醫藥在挪威的發展現狀及策略

許 凱 李亞敏 梁麗娜 黃子楊 李曉宇 周 維 左倩倩

(中國中醫科學院眼科醫院,北京,100040)

中醫藥有著數千年的歷史,是中華民族長期同疾病作斗爭的經驗積累和理論總結,是我國具有原創優勢的科技資源。中醫藥作為“一帶一路”文化交往的重要內容,正逐漸獲得國際社會的認可和接受。挪威王國(簡稱“挪威”)位于北歐斯堪的納維亞半島西部,東鄰瑞典,東北與芬蘭和俄羅斯接壤,南同丹麥隔海相望,西瀕挪威海[1],是“一帶一路”倡議中重要的樞紐國家,與中國是彼此重要的貿易伙伴。2016年12月19日,我國發表《中華人民共和國政府與挪威王國政府關于雙邊關系正常化的聲明》[2],中挪關系正式開啟新時代。習近平主席在會見挪威王國首相埃爾娜·索爾貝格時強調,中挪雙方可以在“一帶一路”倡議框架內開展合作,共同促進歐亞大陸互聯互通和共同發展[3]。近年來,兩國在各領域的合作均有所加強,這為中醫藥在挪威的發展帶來了機遇,但亦面臨著一些挑戰。現就此進行分析,并對存在的問題提出建議,推動中醫藥在挪威的傳播。

1 挪威醫療衛生現狀

1.1 國民基本健康狀況 挪威是君主立憲政體國家,擁有現代化工業,是歐洲十大經濟國之一。截至2020年底,挪威總人口數538.5萬,86%為挪威人,約0.56%為薩米族人。2020年挪威國內生產總值(Gross Domestic Product,GDP)約4 026億美元,人均GDP約7.9萬美元[1]。據華盛頓大學醫學院健康指標與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation,IHME)2017年統計數據顯示,挪威男性平均壽命80.5歲、女性平均壽命84.2歲[4]。2019年統計數據顯示,挪威生育率1.6%;國民平均受教育時間13.8年[4]。導致該國成人死亡的主要疾病依次為缺血性心臟病、中風、阿爾茨海默病(Alzheimer Disease,AD)、慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases,COPD)及肺癌,與2009年比較,AD的致死率同比增長13.4%,胰腺癌、前列腺癌及COPD的致死率也呈上升趨勢,分別增長13.8%、10.6%及10.5%[5]。

1.2 醫療衛生政策狀況 挪威是典型的“高福利”國家,具備完善的政府醫療保障制度,本國公民、擁有挪威永久居住證或長期簽證的人均可享受。挪威所有醫院均為公立性質,是國家預算體系的一部分,下設4個區域衛生局(Regional Health Authority,RHA)。RHA實行國有企業化的管理機制,首席執行官(Chief Executive Officer,CEO)不定期向RHA報告,RHA通過理事會審議績效[6]。挪威公共衛生包括健康促進、軀體和心理疾病預防、健康社會決定因素對策措施等[7],其管理采取統分結合、以地方為主的管理機制,由國家、省、自治市三級組成。國家制定法律法規,并承擔全額財政保障;自治市負責主要公共衛生任務,包括預防保健(如預防性體檢、疾病篩查、疫苗接種等)、康復服務和居家醫療照護[6]。挪威醫療保健包括初級衛生保健、醫院保健及老年保健3部分,采取公費醫療制度。初級衛生保健實行“合約全科醫師計劃”,為提高服務質量,全科醫師分別與自治市政府及患者簽訂契約合同。除偏遠地區、行政管理等仍保留一定數量的公共雇員外,大部分全科醫師已轉為與政府簽約的私人醫師[8]。全科醫師除負責所管轄名單內的居民基本醫療服務,還需負責各項體檢、疾病治療以及病歷更新等任務[8]。居民可自愿簽約,但1年內簽約醫師最多調整2次;若未簽約醫師,會有諸多就診問題,如醫院專科醫師不接受診治、個人需承擔更高的醫療費用等。據統計,2004年居民與全科醫師簽約率達99.5%[9]。2017年,挪威全科醫師每百萬人約903名,提供了居民60%的門診服務,但花費只占總門診費用的27%[6]。1990—2019年間,挪威的全民健康覆蓋(Universal Health Coverage,UHC)有效覆蓋指數由72提高至94.2[10]。2019年全球衛生籌資數據庫資料顯示,在健康保障方面挪威政府支出約6 924美元,自付費用1 149美元;預計到2050年,政府支出升至9 629美元,但自付費用基本持平,約1 147美元[11]。

2 挪威中醫藥發展現狀

2.1 針灸 在挪威,西醫占主導地位,針灸治療與其他中醫療法、整脊療法、順勢療法和足底反射等被視作“補充和替代治療”,尚未獲得法律上的認可,從業人員的注冊和資質認證等尚缺乏規范的評估及監管體系,這導致多數傳統醫學從業者只能獲得針灸師、理療師的身份,未得到政府認證,不隸屬于醫療系統,也不能進入公立機構工作,只能以個人診所、個人公司或診室合作的形式執業[12]。近年來,隨著人們對中醫療法需求的增加,挪威政府逐漸重視相關工作。1997年,挪威國家衛生部負責成立替代醫學委員會,Aarbakke教授任主席。1998年,該委員會向政府提交報告,主要介紹挪威傳統醫學現狀,提出如何從立法的角度管理傳統醫學,并就替代醫學的評價原則、注冊計劃、如何將替代醫學納入國家醫療保健之中以及執業和專業認可等方面提出建議[13]。2000年,挪威國家補充替代醫學研究中心(National Research Center in Complementary and Alternative Medicine,NAFKAM)在特羅姆瑟大學成立,專門進行推進、實施、協調挪威的補充替代醫學研究[13]。2002年,挪威頒布國際傳統/替代醫藥的國家政策并開始實施國家計劃[14]。2003年,頒布《挪威替代性藥物法案》,確定補充與替代醫學在挪威的合法地位,保證接受此療法的患者健康和安全,并對實施此療法的主體進行規制[16],授權挪威市場理事會和消費督察員實施監督管理,接受患者的投訴[16]。該法規定,替代醫療既可由醫師實施,也可由非醫師實施,創設了自愿的注冊機制,醫師或非醫師都可根據衛生部的規定申請成為替代醫療從業者,均可實施替代醫療。但非醫師只能實施增強機體免疫力、減輕西醫治療不良反應及緩和癥狀等的治療手段,對于可能給患者帶來健康損害的醫學干預或治療以及可能危害公共健康的傳染性疾病治療等只能由醫師實施,這為針灸師、理療師的執業治療設置了諸多限制條件。在實施中醫治療時,需要根據挪威衛生部要求,在與醫院治療不沖突的情況下使用[17]。

2.2 中藥 與針灸治療比較,中藥在挪威的使用有限。中藥、植物藥等傳統藥物在挪威被稱為草藥藥品(Herbal Medicinal Product,HMP),對草藥藥品的管理要遵守《歐洲藥典》、草藥藥品委員會(Committee of Herbal Medicinal Products,HMPC)專論、《藥品生產質量管理規范》(Good Manufacture Practice of Medical Products,GMP)和《藥用植物種植和采收質量管理規范》(Good Agricultural and Collection Practices,GACP)[18]。這一方面為中藥以藥品身份進入挪威提供法律依據,另一方面,嚴苛的條件也提高了中藥藥品身份的準入門檻。并且,挪威專業人士對中藥仍持懷疑態度,認為中藥治療屬于化學療法,存在成分無法量化,療效不明確等問題,不敢輕易嘗試[12]。部分單一藥物以保健品、香料、食品、食品調味劑等形式進行銷售,供民眾購買和使用。

2.3 中醫藥教育與交流合作 挪威的中醫藥教育主要有學校教育、社會教育和科普3種形式。20世紀70年代,挪威一名西醫師到中國學習針灸后回國開辦了挪威針灸學校。此后,學校每年組織學生來中國學習針灸、推拿及中成藥的合理應用等內容,并聯合舉辦培訓班,普及中醫藥知識[19]。20世紀90年代,經挪威政府批準,挪威針灸學校升格為挪威針灸學院,可授予針灸本科學士學位,成為挪威中醫教育的高等學府,大部分的針灸師都畢業于該校[19]。2008年,挪威針灸學院與南京中醫藥大學國際教育學院簽訂協議,正式本科學位聯合辦學[19]。此外,克里斯蒂安尼亞大學學院也設有針灸學士學位課程。除學校外,挪威針灸協會對針灸師進行從業資格認證并提供保險保障,同時協會官網提供學習課程、會議及行業信息內容,供針灸師學習[12,20]。

近年來,中挪兩國在中醫藥領域的交流合作不斷增加。2004年,挪威衛生與保健服務大臣安斯加爾·加布里埃爾森與時任中國衛生部常務副部長高強在奧斯陸簽署了兩國在中醫藥領域開展合作的協議[21]。2010年,挪威科技大學校長托爾比約恩弗爾·狄格尼斯一行訪問中國中醫科學院,雙方就中醫藥學的生物學機制和臨床療效研究等方面進一步加強合作,并簽署合作備忘錄[22]。2018年9月,“中國-挪威中醫藥中心”在挪威最古老的城市滕斯博格正式揭牌,該中心獲國家中醫藥管理局中醫藥國際合作專項資助,由中國中醫科學院眼科醫院與挪威圣·奧拉夫眼科診所共建,中心的建立推進了兩國中醫醫療、教育、科研、文化等多方面合作。2019年10月,中國中醫科學院院長黃璐琦率團視察“中國-挪威中醫藥中心”建設,肯定了中挪雙方的工作,并對中心進一步建設提出建議[23]。

3 挪威中醫藥發展存在的問題

3.1 針灸的臨床療效尚未被認可 在挪威,針灸治療尚未納入醫療保險系統,針灸的臨床療效尚未被認可。在私立理療機構,物理治療(Fysioterapi)、整骨療法(Kiropraktur)的治療費用可從醫療保險中支出,但只有極少數的醫療保險公司(如Flack)在理療機構或針灸師與之簽署協議的前提下接受針灸類保險報銷[12]。除此以外,針灸治療的所有費用基本都需自行承擔,導致部分患者因經濟問題而放棄中醫治療。隨著民眾對針灸等中醫療法的關注,越來越多的具備相關認證的針灸師和理療師希望開展傳統醫學實踐,這需要進行醫師資格認證,并對診療行為進行監督與規范,而這些均需要中醫藥相關法律法規作為保障。同時,反觀傳統中醫針灸之所以難以被挪威醫學界認可,主要原因在于西方和中國對事物及世界本原的認知存在差異、傳統針灸理論體系本身的不足、真正的理論內涵難以被理解、對臨床療效評價缺乏系統性的評述以及國家間貿易問題的阻礙等。

3.2 中藥的生產與使用欠完善 雖然挪威對中藥管理進行專門立法,但由于中藥在挪威多用于食品調味劑類,故民眾均可購買和使用,這雖然促使了中藥的廣泛應用,但因長期誤用、濫用導致的使用問題不利于中藥的長遠發展。造成中藥在挪威發展緩慢的主要原因可能在于:部分中藥炮制不規范;中藥從種植到加工炮制監管不到位;部分中藥治療穩定性較差,產品批次間質量難以統一;非專業使用造成中藥的濫用、誤用;方法學的欠缺,缺乏科學、嚴謹、有效的循證醫學證據。

3.3 中醫藥教育有待提高 目前中醫藥教育在挪威尚屬起步階段,仍存在一些問題。首先,開設中醫藥教育課程的學校較少。目前,隨著人們對健康需求的不斷提高,中醫藥等傳統療法在挪威受到普遍關注,現有教學的質量與數量不能滿足現有需求,專業人士會選擇前往其他國家系統地學習中醫相關知識。其次,重視技能輕視理論。中醫學理論來源于中國古代哲學思想,以整體觀和辨證論治為指導,具有完整的醫學理論體系,針灸、中藥及其他中醫療法的使用,只有在中醫理論指導下才能保證治療的有效性和安全性。并且中醫是一門臨床經驗醫學,挪威臨床實踐教學缺乏系統學習過中醫理論的專業老師,學生無法通過充分的臨床實踐理解中醫理論,很難建立獨特的中醫臨床思維或運動辨證論治診治疾病。同時,中醫專業術語的翻譯有時不規范、難以達到中挪文化理解一致,也是阻礙挪威中醫藥受限的原因之一[24-25]。

4 挪威中醫藥發展的政策建議

4.1 完善針灸學理論體系,構建臨床療效評價機制 基于針灸在挪威難以被認可的反思,要實現針灸國際化的前提就是現代化、標準化。一方面,時代在發展,臨床需求在變化,針灸國際化讓我們看到了傳統針灸學理論體系的不足,要在實踐發展中不斷豐富、充實和完善,從傳統理論上回歸本源,基于對臨床的指導,要吸納新知,完善與重構針灸理論體系[26-27]。另一方面,針對針灸的診治特點,建立符合針灸自身特點的療效評價體系,將個體化治療與隨機對照試驗有機結合[28]。使用國際公認的循證醫學研究方法,對針灸治療進行系統的定性分析和質量評價,全面評估針灸治療的可應用性和真實性,借助一級證據證明針灸的臨床有效性,指導臨床治療決策,推動針灸在挪威的發展[29]。

4.2 推出符合挪威市場的中藥產品,建立與國際接軌的質量、技術標準 要進入對中醫文化缺少認同、藥品監管法規嚴格的挪威市場,傳統的中藥復方組分過于復雜,很難對其中的有效成分進行定量分析。但成分單一的植物藥以及提取物作為食品補充劑已被挪威市場認可,中藥企業可以中藥提取物這種被接受的中藥產品形式為突破點,以成分與作用明確的中藥為重點,開發和申報能夠滿足臨床需求的中藥產品。同時,面對不斷變化的國際市場和日趨嚴格的技術規范,我國應制定與國際接軌的法律、法規,并完善我國現有的中藥生產質量管理規范、中藥材生產質量管理規范、中藥新藥臨床試驗質量管理規范等技術規范,使我國的中藥種植、炮制、生產、銷售、新藥上市等技術標準與國際一致,在植物藥國際標準制定方面掌握主動權。

另外,按照中挪兩國中醫藥研究實際需求,以“中國-挪威中醫藥中心”為依托,在臨床研究和基礎研究方面開展國際科研合作。在臨床研究方面,以當地常見病、多發病、難治性疾病為突破口,共同開展臨床試驗,運用循證醫學方法聯合完成臨床療效評價,形成高級別證據。此外,結合前期工作基礎,針對臨床療效確切的中醫藥治療方法,采用現代研究手段開展機制探討,為臨床進一步提供理論依據,逐步形成具有較強創新能力的科技合作基地和研究團隊。

4.3 加強中醫藥教育國際交流 挪威中醫藥發展是否良好,與挪威的中醫藥人才培訓教育密切相關。挪威的中醫藥教育已有一定基礎,要在此基礎上進一步加強。鼓勵國內醫療科研機構、中醫藥高等院校,如中國中醫科學院、中醫藥大學等,與挪威醫科大學合作,積極開展挪威針灸師、傳統療法治療師、西醫師的中醫藥培訓,提高其業務水平,促進中醫醫療、教學、科研的一體化發展。加強挪威中醫藥教育師資隊伍水平,利用現代化傳媒手段,充分發揮“中國-挪威中醫藥中心”作用,組織中國優秀中醫師采用“互聯網+”的教育模式開展培訓。通過聯合培養或短期交換等方式開展雙方醫學生交流,促進中挪兩國國際人才交流,提高學生綜合素質水平,為中醫藥發展做優秀人才儲備。

5 小結

如今,“一帶一路”日漸成為全球合作共贏的新紐帶,也為中挪兩國的共同發展開啟了新紀元。中西醫學在挪威的交流與碰撞,也為中醫藥在海外的發展提供了實踐的契機與挑戰。在此過程中,應依托“一帶一路”來促進中醫藥走向世界,這是中醫藥國際化自身發展的客觀要求,也是推進“一帶一路”建設、形成全方位開放新格局的需要,是新時代中醫藥走向世界的戰略方向。

利益沖突聲明:無。