易誤診為腦梗死的多發性硬化1例*

李 麗,王 強,趙 瓊,藍 晶,李 婷,唐天羽

(1.貴州中醫藥大學研究生院,貴州 貴陽 550000;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科,貴州 貴陽 550000)

多發性硬化(MS)的臨床表現復雜多變,常表現為肢體無力、感覺障礙、言語障礙、視力受損、認知障礙等,其多發生于青、中年人群,以往認為歐美國家發病率高,我國屬低發病區,但隨著科技水平的提高、檢查手段發展的多樣性,近年來,國內報道患病人數逐漸增多。由于其病灶散在分布于中樞神經系統(CNS),使其臨床表現十分復雜,病程呈慢性進展,最易損害視神經、頸段脊髓。在該病發病初期,如果沒有得到正確的診療,隨著病情進展,部分患者會遺留肢體障礙甚至殘疾。需要及早識別該病并進行有效的干預以降低致殘率。然而,該病的臨床表現卻不典型,首次發病時多以急性發作的肢體無力為特征,早期發病時視神經及感覺障礙受累不明顯,其診斷又主要依賴臨床表現,以及影像學等綜合檢測,故給臨床工作者在診斷上增添了困難。這就要求醫生在臨床診療過程中要保持對MS的高度警惕,在積極對癥治療的同時尋找診斷MS的其他證據,包括詳細了解病史、尋找病程中是否存在復發-緩解過程,詳細地查體,盡早完善腦脊液、磁共振成像(MRI)及誘發電位等檢查,盡可能早診斷、早治療,降低致殘率和病死率,從而提高患者生活質量。對于暫時找不到證據者,應對患者進行追蹤和隨訪,這樣才能提高對MS的診斷水平,減少誤診率。現將貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科收治的1例MS患者報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者女,47歲。因“右側肢體無力伴言語含混7+d,加重1 d”于2021年11月29日入院。現病史:7+d前患者無明顯誘因出現右側肢體無力,右上肢持物力量稍差,右下肢行走拖拽,言語欠流利,就診于外院,經靜脈滴注治療(具體不詳)后肢體無力明顯改善,仍有明顯言語混亂。1 d前患者因受涼后感右側肢體無力加重,右上肢抓握無力,右下肢行走拖拽較前明顯,行走向右偏斜,飲水嗆咳,時有口角流涎,偶有頭暈、頭痛。既往有20+年2型糖尿病病史、2+月前因“右側肢體無力”就診于遵義市第一人民醫院,行相關檢查后診斷為腦梗死急性期,經靜脈滴注及針刺(具體不詳)治療后癥狀改善,未遺留后遺癥;既往有2+月高血壓病史,最高血壓約160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院查體:血壓110/66 mm Hg,心肺腹陰性。神經系統檢查:神志清楚,言語含混,對答切題,高級皮層功能正常,雙側瞳孔等大等圓,d≈2.5 mm,對光反射靈敏,雙側眼球活動尚可,雙側額紋對稱,右側鼻唇溝較對側變淺,口角向左側歪斜,伸舌稍右偏,懸雍垂稍右偏,雙側咽反射減弱,余顱神經(—)。左側肢體肌力5級,右上肢近端肌力4+級,遠端肌力4級,右下肢肌力4級,右下肢輕癱試驗(+),四肢肌張力正常,四肢腱反射(++),面部及四肢痛觸覺對稱存在,病理征未引出,腦膜刺激征(—)。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為5分。

1.2實驗室檢查 血常規未見異常。凝血象:凝血酶原時間22.5 s(正常參考9.0～13.0 s),國際標準化比值1.98(正常參考0.80～1.20),活化部分凝血活酶時間56.30 s(正常參考20.00～40.00 s),纖維蛋白原1.67 g/L(正常參考2.00～4.00 g/L)。生化全套:尿酸391 μmol/L(正常參考142～339 μmol/L),總膽固醇7.11 mmol/L(正常參考2.90～5.69 mmol/L),甘油三酯4.35 mmol/L(正常參考0.68～2.25 mmol/L),低密度脂蛋白膽固醇5.17 mmol/L(正常參考0～3.36 mmol/L),葡萄糖10.97 mmol/L(正常參考3.90～6.10 mmol/L),糖化血紅蛋白8.90%(正常參考4.00%～6.00%),其余生化結果未見異常。頸部血管彩色多普勒超聲:雙側頸部血管超聲未見明顯異常。顱腦平掃+擴散加權成像(DWI)+磁敏感加權成像(SWI)+頸血管聯合MRI:(1)右側側腦室旁急性期-亞急性期腦梗死。(2)左側額葉及左側半卵圓中心軟化灶并膠質增生。(3)腦白質少許缺血灶。(4)右側海馬微出血灶。(5)雙側胚胎型大腦后動脈。(6)雙側上頜竇及雙側篩竇黏膜增厚。(7)部分性空泡蝶鞍。

1.3診斷 該患者為中年女性,伴糖尿病、高血壓及高血脂等基礎疾病,結合其病史、癥狀、體征及影像學檢查考慮腦梗死急性期。

1.4治療及預后 予調脂穩斑、抗血小板聚集及改善腦循環等對癥治療。入院第4天,癥狀、體征未見緩解,回顧病史,2個月前曾因右上肢無力經住院靜脈滴注(具體不詳)治療后癥狀緩解,未遺留明顯后遺癥,病程中似乎存在復發-緩解過程。結合患者顱腦MRI表現,側腦室旁新舊不一類圓形病灶,不是單純的腦梗后遺留的病灶,且該病灶并未按腦血管走行分布。遂完善顱腦增強MRI+DWI回示(圖1):左半卵圓中心見結節狀長T1、T2信號,請結合腦脊液檢查。腦脊液常規未見異常。腦脊液生化:腦脊液葡萄糖5.1 mmol/L(正常參考:3.6～4.5 mmol/L),腦脊液蛋白0.96 g/L(正常參考1.50～4.50 g/L)。外送腦脊液蛋白定量分析:腦脊液免疫球蛋白G(IgG)71.7 mg/L(正常參考10.0～30.0 mg/L)。血清IgG 9.61 g/L(正常參考7.00～16.00 g/L)。腦脊液IgG-寡克隆區帶:僅于腦脊液中見到寡克隆區帶。此時明確診斷為MS。并將治療方案更改為甲潑尼龍1 000 mg靜脈滴注3 d,癥狀明顯緩解。治療16 d后患者出院,出院后予特立氟胺片口服調節免疫。隨后每月門診隨訪,病情穩定暫未復發。

2 討 論

2.1定義 MS是發生在CNS的炎性脫髓鞘病,在臨床上該病易復發,且容易進展為殘疾,其可能的原因為持續的炎癥反應導致軸索損傷,脫髓鞘及喪失代償能力有關[1-2]。

2.2病因及發病機制 目前本病的病因及發病機制尚未明了,現代研究大多認為該病可能與自身免疫、病毒感染、個體因素及腸道菌群紊亂等因素相關[3]。發病機制方面:通過臨床觀察及動物實驗[4-5],提出該病病機可能與發病后血-腦屏障被破壞,導致外周免疫細胞分泌促炎因子及趨化因子,形成脫髓鞘、硬化斑塊等病變有關。

2.3臨床特點 MS的臨床特點為時間、空間多發。在2017版McDonld 診斷標準中,對時間及空間多發做了明確定義,其中時間多發指在MRI出現新發病灶;或者在MRI增強上有病灶的強化;或者同時存在強化和未強化病灶,并指出在時間多發上作為診斷依據的腦脊液寡克隆區帶的重要性[6]。空間多發指在MRI的T2序列上,≥2個區域出現至少1個病灶。其中如果病灶在視神經,病灶多發或播散不成立。在腦內病灶則采取據實計數,即病灶為幾個則為幾個,而在脊髓上則相反,無論病灶的數量有幾個,均計數為1個病灶[7]。

MS的臨床癥狀主要取決于中樞神經系統病變部位,部位不同則癥狀也不盡相同,癥狀持續時間大于1 d,復發緩解型趨于穩定常在2～4周[8]。常見的癥狀有視力下降、復視、肢體感覺障礙、肢體運動障礙、共濟失調等[9]。MS患者還會出現認知障礙、睡眠障礙及易疲勞等其他癥狀[10]。

2.4診斷 MS的診斷需依據客觀且全面的病史及詳細的臨床體征,目前臨床上主要應用腦脊液、神經電生理學和影像學檢查手段給予MS患者有效檢查,應用價值均較高[11]。尋找空間多發和時間多發的證據,同時排除其他炎性脫髓鞘疾病、腦血管病、感染性疾病、結締組織病等其他疾病[12]。在診斷上對于典型發作的成人MS推薦使用2017年McDonld診斷標準[6]。

2.5治療 在治療上根據疾病的分期采取不同的治療方法,其中急性期以糖皮質激素大劑量、短療程沖擊治療,此為一線治療,其中用法一般從每天1 g起始沖擊治療 3～5 d,后酌情直接停用或逐漸減量[9,13]。本病例即為沖擊治療后直接停用。血漿置換為該病的二線治療,急性重癥或激素無效者可選用[14]。緩解期治療推薦使用DMT治療,目前國內已上市的特立氟胺與β干擾素為一線藥物[9,15]。

2.6與腦梗死鑒別要點 從病因上看,MS病因主要有病毒感染、免疫因素、遺傳及環境因素等方面,尤其免疫因素是常見的病因。而腦梗死病因以疾病刺激為主,常見的疾病類型有動脈粥樣硬化、高血壓等。從癥狀上看,MS發病初期主要以肢體無力為主,但病情加重后會出現視力下降、復視、肢體感覺障礙、肢體運動障礙等癥狀。然而,腦梗死癥狀根據疾病類型而不同,但大部分都以感覺障礙、失語、癱瘓、意識障礙癥狀為主。

在此病例中,該患者以右側肢體無力伴言語含混為主要癥狀,結合有糖尿病及高血壓等基礎疾病,輔助檢查示,糖化血紅蛋白高、空腹血糖高、血脂高,結合病史、癥狀、體征及影像學檢查,首先考慮腦梗死急性期可能性大。予抗血小板聚集、穩定斑塊、改善腦循環等對癥治療后,癥狀、體征并無改善。再次詳細詢問病史及完善顱腦增強MRI+DWI、腦脊液IgG-寡克隆區帶等,發現患者2個月內曾出現右上肢輕癱表現,經過治療后未遺留后遺癥,病程中亦有復發-緩解過程。顱腦MRI提示右側側腦室及左半卵圓中心見結節狀長T1、T2信號,雙側基底節病灶呈輕度環狀強化,右側側腦室旁病灶呈半環狀輕度強化。寡克隆區帶陽性。符合MS時間、空間多發,明確診斷為MS。

該病例病程較短且癥狀不典型,臨床容易誤診及漏診。確診為MS后,治療方案以一線藥物甲潑尼龍沖擊為主,該患者經甲潑尼龍沖擊治療3 d后肢體無力、言語含混明顯改善。出院時予特立氟胺片口服調節免疫,復查血常規、肝腎功能,每月門診隨訪,目前癥狀穩定,無復發。

綜上所述,通過對本病例的治療,提示臨床醫生在遇到以肢體無力為主要癥狀時,雖存在腦卒中高危因素,影像學也提示腦梗死,但發現病灶未按腦血管走行分布時,且病史有復發緩解趨勢,也應警惕MS的可能,仔細詢問病史,全面完善相關檢查,避免MS的誤診,延誤患者病情。