伴TP53基因突變的急性髓系白血病3例

李 晟,韓冬梅,鄭曉麗,劉 靜,王恒湘,丁 麗

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一種臨床較為常見的造血干、祖細胞來源的惡性克隆性疾病,具有高度異質性。2022年歐洲白血病網(European leukemia net,ELN )將AML分為預后良好、中等、不良,其中AML伴TP53基因突變(AML with TP53 gene mutation,TP53mut-AML)且變異等位基因頻率(variant allele frequency,VAF)≥10%的定義為預后不良[1]。5%～10%的AML患者存在TP53mut,臨床較為少見。有研究發現,其治療的耐藥性和不良預后相關[2]。目前,臨床治療雖在一定程度上提高了TP53mut-AML治療反應率,但預后較差,本文對空軍特色醫學中心血液科收治的3例TP53mut-AML病例進行總結分析,旨在為改善患者預后提供借鑒。

1 病例報告

患者1,男,66歲,因“間斷咳嗽、咳痰10 d,發熱1 d”于2021-10-01以“肺部感染”收入我院,既往有糖尿病、冠心病史。血常規檢查:白細胞計數0.59×109/L,血紅蛋白34 g/L,血小板計數7×109/L,C反應蛋白 353.9 mg/L。骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:15.7%異常髓系原始細胞;白血病58種融合基因篩查陰性,基因突變:TP53 p.R248Q(Exon 7 c.743G>A p.R248Q,功能缺失)變異頻率47.75%。染色體:44～46,XY,add(3)(q21),del(4)(q21),-5,add(14)(p11),del(17)(p11),-21,+r,+mar,inc[cp15]。診斷:AML-M2。予阿扎胞苷(Azacitidine,AZA)+半量CAG方案誘導化療,具體方案:AZA 100 mg/d (1～8 d),阿克拉霉素 10 mg/d (4～7 d),阿糖胞苷 17 mg,1次/12 h(4～10 d)、人粒細胞集落刺激因子300 μg/d (4～10 d)。治療后達部分緩解,但粒細胞持續缺乏,并出現肺部細菌+真菌感染,治療后好轉?；熀蟮?、3、5周復查骨髓,均為增生減低,由未見原粒細胞(停化療第2、3周,復查TP53突變頻率降至21.7%、6.85%)至原粒細胞增至10%(停化療第5周,復查TP53突變頻率升至43.35%),考慮原誘導方案效果欠理想且肺部感染未完全控制、粒細胞缺乏未改善,故更換為AZA+維奈克拉(Venetoclax,VEN)方案化療?；熀罅＜毎狈ξ锤纳?復查骨髓未緩解(增生減低,原粒48.00%),肺部感染再次加重,并發菌血癥、感染性休克, 于2022-01-08死亡,病程共3個月。

患者2,男,50歲,因“乏力、面色蒼白2周”于2021-12-10收入我科,血常規檢查:白細胞計數16.91×109/L,血紅蛋白65 g/L,血小板計數18×109/L。骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:9.38%惡性幼稚髓系細胞,白血病58種融合基因篩查陰性,基因突變:TP53 p.Y205C(Exon 6 c.614A> G p.Y205C,功能缺失)變異頻率87.05%。染色體:42,XY,add(1)(p36),psudic(3;7)(p25;q11.2),der(5;15)(q10;q10),der(11;17)(p10;q10),-13,-18,+mar[20]。診斷:AML-M2。予DA方案誘導化療,具體用藥:柔紅霉素70 mg/d (1～3 d)、阿糖胞苷200 mg/d (1～7 d),部分緩解,第1療程化療后復查TP53突變頻率降至74.46%,給予第2療程DA方案化療,具體方案:柔紅霉素80 mg/d (1～3 d)、阿糖胞苷240 mg/d(1～7 d),達到完全緩解,第2療程化療后復查突變頻率降至4.95%。期間出現肺部感染(細菌+真菌),抗感染好轉后又予第3療程DHA方案化療,待血常規恢復后,復查TP53突變頻率升至9.54%,肺部感染有好轉但未完全控制,行抗感染治療,同時將第4療程調整為AZA+小劑量阿糖胞苷+VEN方案化療。化療4個療程后,患者要求回當地繼續治療,粒細胞缺乏期間肺部感染再次加重,復查骨髓未緩解,當地未再進行TP53突變頻率檢測,2022-07-06死亡,病程共7個月。

患者3,女,73歲,因“血常規異常5年,血小板減少1個月”于2022-10-09收入我科。自訴2019年因“白細胞計數升高、脾臟腫大”在北京大學附屬人民醫院血液科確診為邊緣區淋巴瘤,予R-COP方案2個療程、R-CHOP方案1個療程,R-FC方案3個療程化療。既往有高血壓、糖尿病史。血常規檢查:白細胞計數3.87×109/L,血紅蛋白64 g/L,血小板計數28×109/L,C反應蛋白202.6 mg/L,骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:44.28%惡性幼稚髓系細胞,白血病58種融合基因篩查陰性,基因突變:TP53 p.K132N(Exon 5 c.396G>T p.K132N,功能缺失)變異頻率47.2%、p.Y220C(Exon 6 c.659A> G,功能缺失)變異頻率45.55%、p.V272M(Exon 8 c.814G>A p.V272M,功能缺失)變異頻率1.45%,為雙等位基因TP53mut(biallelic TP53mut,bi-TP53)。染色體:42,XX,-5,add(6)(q27),-7,del(8)(q22),dic(15;18)(p11;p11),-17,-19,add(21)(p11),+mar[20]。因入院時有肺部感染,抗感染治療同時予第1療程AZA(100 mg/d,1～7 d)+VEN(100 mg,1～21 d)方案化療。化療后出現Ⅳ度骨髓抑制且肺部感染加重伴Ⅱ型呼吸衰竭第12天中止化療,經積極抗感染并加用甲潑尼龍后,肺部感染暫時好轉,復查骨髓未緩解,復查上述3個TP53突變位點變異頻率分別為44.35%、42.75%、1.15%。因年齡大、肺部感染控制不理想,無法耐受繼續化療,持續粒細胞缺乏,肺部感染再次加重,于2022-12-09死亡,病程共2個月。

2 討 論

TP53基因位于染色體17p13.1上,編碼磷蛋白p53,是一種腫瘤抑制基因。在DNA損傷、癌基因激活和RNA缺失時,激活TP53可調節DNA修復、分化、細胞周期停滯和凋亡誘導的靶基因表達[3]。TP53基因致病性變異可導致其編碼的p53蛋白功能異常,喪失細胞周期阻滯和DNA修復功能,促進腫瘤發生。

本文通過對3例患者進行分析,結果發現具有共同特點:(1)均為伴TP53mut-AML;(2)骨髓形態學FAB分型均為AML-M2;(3)均伴復雜核型染色體;(4)TP53突變位點均位于DNA結合結構域;(5)治療有效時TP53突變頻率降低,復發時再次升高;(6)最終均死于感染;(7)生存期較短,僅為2～7個月。

從臨床特征看,TP53mut-AML患者外周血中白細胞更低[4]。TP53mut在復雜核型、5、7、17號染色體異常和治療相關的AML(therapy-related AML,t-AML)中更易發生[2]。本文選取的3例TP53mut-AML患者均為復雜核型,初診時為兩系或三系血細胞減少,其中2例年齡大于60歲,患者3診斷為t-AML ,與文獻[2]報道的結果一致。TP53mut的突變區域有80%在DNA結合域編碼區,跨越了第5～8號外顯子內100～200個氨基酸[5]。突變類型多為錯義突變,最常見的突變位點為R175、G245、R248、R249、R273、R282[5]。本文報道的3例均為DNA結合域的錯義突變,位于第5～8號外顯子,1例突變(病例1為R248)為上述最常見的熱點突變,與文獻[5]報道結果一致。

目前,強烈化療(intensive chemotherapy,IC)、去甲基化藥物(hypomethylating agents,HMA)及VEN+HMA 是治療TP53mut-AM最有效的方法[2]。一項通過對未治療TP53mut-AML患者回顧與薈萃性分析發現,與HMA組相比,IC組和VEN+HMA組雖有一定的改善,但生存率均較差(IC、VEN+HMA、HMA組完全緩解率分別為43%、33%、13%,中位總生存期分別為6.5、6.2、6.1個月),IC組和VEN+HMA組治療反應并未轉化為改善總生存期[2]。我國的研究也發現了類似情況[4,6,7]。有報道HMA(如地西他濱、AZA)單藥或聯合Bcl-2抑制劑VEN在TP53mut-AML中顯示出較好反應率(response rate,RR),但并不能改善無病生存期和總存期[8,9]。Chen等[10]報道DCAG方案治療TP53mut-AML,完全緩解率為60%,部分緩解率為10%,ORR為70%,中位總存期為8.7個月。IC組完全緩解率達到了43%,這可能代表了一種選擇偏差,TP53mut-AML中年輕和身體耐受性好的患者更容易選擇IC且更有機會進行allo-HSCT[2];研究發現,老年或身體耐受性差的患者多選擇HMA或HMA+VEN[2,5,8]。目前,TP53mut-AML最佳治療方法尚未確定,一些新療法正在被評估, Magrolimab是一種專門針對CD47的單克隆抗體,也是一種信號調節蛋白α(SIRPα)的巨噬細胞免疫檢查點分子的配體。在一項Magrolimab聯合AZA的Ⅰb期研究中,TP53mut-AML患者ORR為48.6%(33.3% 完全緩解,8.3% CRi和5.6% 部分緩解),中位總生存期為10.8個月[11]。Eprenetapopt(APR-246)是一種甲基化PRIMA-1類似物,可誘導TP53mut細胞凋亡的新型小分子,其與AZA聯用在TP53mut-MDS和AML患者中顯示有效[12]。Guillermo等[13]正在進行的eprenetapopt+AZA+VEN的Ⅰ期臨床試驗報告了早期有效數據。TIM3抑制劑Sabatolimab+AZA試驗初步也表明,少數 TP53mut患者的ORR達到了71.4%,包括28.6% 完全緩解和14.3%骨髓完全緩解[14]。此外Chen等[15]最近證實,三氧化二砷(ATO)通過一個隱蔽的變構位點挽救結構性p53突變,可能會給臨床治療提供一些新思路。

本文對3例患者進行總結分析,發現預后均較差可能與以下因素有關:(1)3例患者 VAF均>40%。Short等[16]發現,TP53mut-AML的VAF>40%與更差的無復發生存期和總存期獨立相關。(2)患者1的TP53mut位點為R248,P53 R248和R282突變可誘導CYP3A4蛋白高表達,加速化療藥物清除導致耐藥[17],可能會導致化療效果差。(3)患者3為t-AML伴bi-TP53。多重打擊TP53mut從MDS轉化為AML比例更高、總生存率更差,與文獻[18]研究結果基本一致。(4)患者1、3均為老年糖尿病患者,入院時伴肺部感染,合并多種基礎疾病,抗感染治療同時化療風險大、抑制骨髓造血恢復,且持續粒細胞缺乏會使感染不易控制,形成惡性循環導致預后更差。

綜上所述,TP53mut-AML患者多為老年人,且多合并復雜核型或為t-AML, IC或聯合HMA和(或)VEN雖能提高治療反應率,但無法延長無病生存期及總生存期,因此我們需要探索最佳治療方式,改善預后。