連續外周神經阻滯在戰創傷救治中的應用

劉鵬程,韓妤妤,公金燕,于 雪,唐 魯,高成杰 綜述 王 飛 審校

現代武器的破壞力和殺傷力導致以重傷、多發傷、復合傷及短時間內高度集中傷亡為特點的戰斗傷害[1,2],明顯增加戰場救護的難度。最近一項關于以色列戰爭的回顧性研究表明,只有12%的傷員在受傷后的初始治療中接受過鎮痛措施[3], 15%～30%的美軍在受傷后能夠迅速得到疼痛緩解[4]。重度疼痛給傷員帶來生理和心理創傷,導致循環、呼吸、代謝和內分泌功能紊亂,嚴重時會誘發、加重休克,并引起傷員恐懼和焦慮,對救援行動產生負面影響[5],所以疼痛管理是戰創傷治療中一個重要問題。多項研究表明,阿片類藥物和非甾體類藥物已被外軍用作戰創傷的主要鎮痛藥,由于焦慮和恐懼等因素所以鎮痛藥口服效果不佳[6-8]。近年來研究發現,連續外周神經阻滯(continuous peripheral nerve block, CPNB)是利用導管在特定神經或神經叢附近連續輸注局麻藥達到鎮痛作用的區域麻醉技術,主要適應證為手術麻醉與疼痛治療,可通過阻斷外周神經傳導達到長時間緩解疼痛,且不影響傷員意識、呼吸和循環功能,可減少全身性鎮痛藥的用量和不良反應,提高傷員鎮痛效果和安全性,目前廣泛用于戰創傷救治[9,10]。本文對CPNB在戰創傷中的應用進行綜述,旨在為戰創傷救治提供依據。

1 概 況

1.1 背景 在1946年和越南戰爭期間,美軍開始使用區域麻醉技術治療戰創傷疼痛[11]。隨著科學技術的不斷發展,2005年美軍將CPNB技術首次應用于伊拉克戰爭,麻醉軍醫可在第一時間對下肢遭受爆炸性損傷傷員施行腰神經叢和坐骨神經阻滯,在神經周圍各放置一根導管,在注射局麻藥3 min后該傷員開始出現疼痛緩解, 10 min后出現完善的神經阻滯效果,此時VAS疼痛評分由10分降低為0分,傷員在5 h的空中后送過程中處于無痛狀態[12]。另有研究顯示,美國陸軍在伊拉克和阿富汗戰爭中已開始探索使用CPNB技術對肢體戰創傷進行局部鎮痛,并將CPNB作為戰場醫療護理的一部分[13],與僅接受標準疼痛管理的傷員相比,接受CPNB的傷員總體疼痛評分更低。

1.2 CPNB的優勢 戰創傷引起的急性傷害性疼痛,不但發生率高、發生速度快、疼痛程度重,并且管理難度大。疼痛是由組織損傷或神經損傷的炎癥反應引起,炎癥反應激活外周傷害性感受器,傷害性信號(動作電位)沿感覺神經傳遞到神經中樞,引起脊髓背角突觸的長時程增強(1ong-termpotentiation,LTP)[14]。CPNB鎮痛機制是阻斷傷害性信號向脊髓背角的傳遞,使神經中樞感知不到疼痛,從而防止LTP的形成和脊髓突觸的中樞敏感化。CPNB的優勢在于阻斷疼痛信號傳遞的同時不損害組織的炎性修復,且傷員認知和情緒不受影響[15]。因此,對于局限在四肢和頭頸部軀干特定神經支配區域的戰創傷,CPNB具有顯著優勢。

與基于局麻藥的傷員自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)相比,CPNB可對戰創傷傷員單側軀干或單個肢體提供鎮痛治療,無硬膜外血腫形成的風險。與基于阿片類藥物的傷員自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)相比,CPNB起效迅速,鎮痛效果確切,能顯著減少阿片類藥物的用量。對于接受多次傷口清創術的傷員,CPNB避免了傷員短期內接受多次全身麻醉或椎管內麻醉的需要,可有效緩解傷員整個圍手術期疼痛。CPNB還可為經歷長時間運輸的傷員提供良好的鎮痛,并可能對戰斗創傷后慢性疼痛的發生產生有益的影響。特別是空中運送傷員時,在運送飛機的密閉空間里,低壓低氧、噪音、低溫和震動等航空環境因素會進一步加劇傷員疼痛[16],CPNB輔以小劑量的全身鎮痛藥物(如嗎啡或氯胺酮),可大大緩解傷員運送途中的疼痛和焦慮。此外,CPNB可靈活地用于某些組織損傷和無法控制的疼痛,如扭傷、關節脫位和閉合性骨折,以確保傷員的“有效戰斗力”[3]。與單次周圍神經阻滯相比,CPNB通過留置導管持續輸注局麻藥,可提供長時間鎮痛。傷員可根據疼痛程度自我調節局麻藥的注射劑量和速度,即傷員自控神經阻滯鎮痛(patient-controlled nerve analgesia, PCNA),可明顯減輕戰場環境下醫護人員的工作量,并降低胃內容物誤吸和體溫過低的風險。隨著超聲設備和5G通信技術的快速發展,使用先進的便攜式超聲引導下的CPNB可使戰場環境下的局部鎮痛處理更加精準和高效[2]。

1.3 CPNB的方法 CPNB成功關鍵在于導管尖端的位置要與目標神經接近。單次周圍神經阻滯時鎮痛效果良好, 但CPNB的鎮痛效果不確定,這與導管在置入過程中有可能會偏離神經有關。神經刺激導管可在一定程度上解決這個問題,在置入過程中實時監測傷員肌肉反應,以確定導管尖端與神經的距離是否恰當[17]。另有研究發現,超聲引導下經導管注射少量局麻藥或生理鹽水也可能有助于確保導管尖端處于恰當位置[18]。因此,神經刺激儀和超聲實時引導技術均可輔助用于周圍神經旁導管置入,聯合應用這兩種引導技術有助于提高CPNB置管成功率[19]。

近年來,超聲引導下連續筋膜平面阻滯技術得到飛速發展,如連續髂筋膜間隙阻滯、連續前鋸肌平面阻滯、連續腰方肌平面阻滯、連續腹橫筋膜平面阻滯和連續豎脊肌平面阻滯等[20]。與連續周圍神經(叢)阻滯相比,連續筋膜平面阻滯不直接定位神經和血管,具有鎮痛效果好和并發癥少等優點,在戰創傷疼痛治療中具有廣闊的應用前景。

1.4 常見給藥方案 CPNB常用的藥物包括羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,三者具有相似的鎮痛作用[21]。常規羅哌卡因的藥物濃度為0.1%～0.2%,布比卡因和左旋布比卡因的藥物濃度為0.1%～0.125%。與布比卡因相比,羅哌卡因的神經毒性、肌肉毒性和心臟毒性較小,感覺和運動阻滯隨藥物濃度的變化而明顯分離,停止輸注后感覺和運動功能恢復比布比卡因快,這在神經功能需要盡可能快速恢復時尤為重要。目前認為決定CPNB鎮痛效果的主要因素是局麻藥總量,在局麻藥中加入腎上腺素、阿片類藥物和可樂定的安全性和臨床效果尚不明確,但近來研究表明,右美托咪定可顯著延長局麻藥的阻滯時間[22]。

2 CPNB在戰創傷救治中的應用

2.1 戰創傷傷情特點 隨著武器裝備的不斷發展,現代戰爭的強度顯著增加,頭部和胸部創傷往往立即致命,但軟組織損傷,特別是四肢創傷,是幸存者最常見的傷害。伊拉克、阿富汗和索馬里的戰爭數據表明,超過2/3的幸存者有軟組織和四肢肢體損傷[23]。戰創傷通常涉及多種致傷機制造成的廣泛肢體損傷,包括爆炸傷、穿透傷、鈍器傷和燒傷等,從而引發創傷性腦損傷、肺挫傷、口腔頜面骨折、軟組織破壞、長骨骨折和血管損傷,以及腓總神經、脛神經、尺神經、正中神經、橈神經和雙側腰骶神經叢的損傷。考慮到戰創傷損傷模式的改變、傷員經歷多次手術的麻醉需求和改善疼痛控制的必要性,CPNB將會在現代戰爭醫療救治中發揮愈加重要的作用。

2.2 應用方法 Dmytriiev等[24]在胸部后外側嚴重創傷傷員中實施超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯,發現連續豎脊肌平面阻滯鎮痛效果良好,無出血和凝血障礙的風險,可改善傷員圍手術期結局,適用于大面積胸部創傷傷員的疼痛治療。Chelly等[25]發現,與患者自控靜脈鎮痛相比,接受連續股神經阻滯的全膝關節置換患者術后嗎啡用量減少了74%,恢復時間縮短了20%,術后失血量、輸血需求、嚴重并發癥和住院時間也明顯減少。由于下肢的神經支配比上肢更復雜,必要時可同時放置多根導管行CPNB。在創傷患者中,CPNB可持續阻斷交感神經,使周圍血管舒張,有利于血管重建和斷指再植手術傷員的康復,也適用于灼痛傷員的治療。外傷導致肋骨骨折的發生率為10%～30%,骨折引起的疼痛會損害呼吸功能,增加肺部并發癥的風險,與連續硬膜外阻滯相比,連續胸椎旁阻滯可提供相似的鎮痛效果,但對傷員血壓的影響較小。

海域環境戰創傷以艙室爆炸傷、燒傷和多發傷為主,重傷員多,伴發的疼痛劇烈,疼痛治療需求大。由于海水的高滲和低溫等特點,傷員可出現不同程度的意識障礙和生命體征改變。海戰環境后送的不確定性使得戰現場緊急救治時的鎮痛要求較高[26],局部麻醉或外周神經阻滯應優先考慮,而慎用蛛網膜下腔阻滯,因為在航行或錨泊時,船體會有搖晃,不利于椎管內麻醉的實施。對高原環境中的戰創傷傷員,應注意避免在缺氧環境下因鎮痛不充分而引起應激反應,因為疼痛應激可明顯增加傷員耗氧量,從而導致一系列不良預后,因此建議在超聲引導下行CPNB以提高鎮痛效果[27]。說明CPNB能在圍手術期為傷員提供充分、簡便和長時間的疼痛緩解,減少疼痛相關的并發癥,對保持傷員戰斗力、減少傷病員的生理和心理傷害、避免急性疼痛慢性化和促進傷員康復均有重要意義[23]。

3 并發癥及處理

3.1 感染 CPNB的并發癥包括膈神經阻滯、意外硬膜外或蛛網膜下腔擴散、血腫和感染等[28]。其中最常見的并發癥是留置導管引起的感染,特別是在戰場環境中留置導管[12]。因此,在實施CPNB時,一定要重視無菌操作,采用正規洗手、嚴格皮膚消毒、無菌洞巾覆蓋及超聲探頭的無菌化處理,最大限度減少感染的發生。

3.2 神經損害 神經損害也是CPNB較為嚴重的并發癥,嚴重的神經并發癥極為罕見,但短暫的神經功能障礙發生率較高[29]。羅哌卡因對神經系統的毒性較布比卡因小,部分傷員可能無法忍受CPNB引起的肢體麻痹,可采用0.2%羅哌卡因輸注,劑量減少至2 ml/h后,肢體麻痹的發生率可明顯降低[30]。

3.3 血腫 匹茲堡大學一項納入了3588例研究發現,CPNB為接受關節置換手術的患者提供有效鎮痛的同時沒有增加患者術后接受抗凝治療時出血或血腫形成的風險[22]。CPNB也會存在血腫的風險,所以凝血功能異常患者應慎用CPNB。有學者認為,為保證CPNB的安全性,應遵循以下標準實施:在使用依諾肝素12 h或磺達肝素24 h后且國際標準化比率(INR) <2.0時實施CPNB;在抗凝治療開始前完成CPNB操作;導管拔出時無需考慮 INR和所用的抗凝方案[31]。

另有研究發現,因為鎮痛治療可能掩蓋傷員病情的進展,CPNB有可能引起急性骨筋膜室綜合征的誤診[32],特別是肱骨上段骨折時,應警惕擠壓綜合征對橈神經造成不可逆的損傷。所以,CPNB的實施取決于精確的解剖定位,如果局麻藥沒有被準確注射在目標神經區域,鎮痛效果會大打折扣[33]。目前,臨床多在超聲可視化技術的輔助下實施CPNB,在戰場環境應用時存在一定局限,這就對軍醫的操作技能提出了更高要求[34]。

綜上所述,疼痛是戰創傷傷員面臨的重要醫學問題,鎮痛治療是戰爭人性化的體現,也是新時期軍事戰爭中的巨大進步[7]。CPNB可精準有效地控制疼痛,減少全身鎮痛藥用量和副作用,對機體呼吸和循環功能的影響小。隨著超聲技術的快速發展,超聲引導下CPNB將在戰創傷鎮痛中發揮越來越重要的作用。使CPNB技術極大地適用于戰斗環境中的肢體創傷傷員,提高救治率和可靠性,還有待于進一步的探索。