髂脛束綜合征臨床診斷及其治療進展

閆 君 綜述 邢更彥 審校

髂脛束綜合征(iliotibial bund syndrome,ITBS)是一種由于髂脛束過度使用導致的以髂脛束增厚、膝外側部疼痛為主要癥狀的運動損傷,臨床較為常見。ITBS多因反復屈伸膝關節,使髂脛束過度反復與股骨外髁摩擦導致的,尤其跑步下坡時膝關節屈曲度減少,會使髂脛束摩擦加重,故又稱為髂脛束摩擦綜合征(iliotibial bund friction syndrome,ITBFS)[1,2]。隨著中醫針灸技術和體外沖擊波技術及相關康復治療技術的推廣發展,對此病的治療提供了新的治療手段。本文對治療ITBS進行簡要的綜述,為臨床治療提供參考。

1 臨床診斷

髂脛束(iliotibial bund,ITB)是一條厚帶狀的纖維結締組織,起自髂前上棘,主要來自臀大肌筋膜和闊筋膜張肌筋膜,穿過骨盆和股骨外側,延續至大腿外側,分別止于外側腓骨近端的頭部和脛骨外側結節[2]。ITB的主要功能是對膝關節外側靜態穩定性加固及抵消大腿內收運動和減速運動時引起的脛骨的前移和內旋。ITBS與運動前未完全拉伸肌肉肌腱、髂脛束運動適應性下降有關,高強度訓練能通過髂脛束解剖方向傳導,會對肌腱附著處和其運動軌跡的組織產生損傷。例如,全程馬拉松長跑、跨欄跑、競走、“之”字形或快速折返跑及快速騎行自行車等膝關節反復高速屈曲等劇烈運動或可為髂脛束摩擦綜合征的主因之一[1.3,4]。

ITBS典型臨床表現:(1)股骨外髁部以針刺樣為主的疼痛感;(2)行蹲起動作時疼痛癥狀明顯加重,疼痛可放射至大腿及小腿的外側;(3)大腿外側明顯的緊繃感[2]。ITBS專科體格檢查:(1)包括髖關節運動范圍、不對稱性、肌肉力量(特別是髖外展肌)和腰腿部軀體功能障礙的評估,髖關節外展受阻,嚴重者會發生髖外展受限;(2)Noble擠壓試驗膝關節屈曲30°時出現疼痛為陽性;(3)改良的托馬斯征陽性的下背部和骶骨不能貼床,髖關節后伸未達到10°,膝關節未達到80°;(4)Ober試驗陽性患者不能自然放松至水平線以下,維持于外展位。后兩項試驗可用于評估髖關節和膝關節髂脛束和相關肌肉組織的柔韌性,大轉子滑囊炎癥嚴重時,大腿及小腿的外側或并聞及彈響,應與彈響髖相鑒別[2]。ITBS超聲影像包括髂脛束股骨外上髁之間的軟組織水腫或離散的液體聚集,部分可見髂脛束增厚等。MRI征象包括:(1)股骨外髁附近模糊的異常信號;(2)髂脛束表面異常信號;(3)臨近髂脛束與股骨外髁的積液;(4)髂脛束股骨外髁部分增厚[6]、扭曲、連續性中斷,或伴有髂脛束末端止點Gerdy結節撕脫骨折及股骨粗隆部髂脛束水腫[5-7]。

2 治療方法

ITBS有急性期疼痛明顯、嚴重影響活動、一般不需要手術治療、癥狀減輕后仍需要長期康復的特點,并需要經常做髂脛束的拉伸鍛煉。ITBS非手術治療的首要目標是對抗急性炎癥并緩解癥狀。而中醫針灸療法和ESWT相對于紅外線、蠟療等,具有對皮膚無熱效應引起的皮膚損傷的優點,且對ITBS有及時止痛、改善功能的療效,具有極高的研究價值[8-23]。

2.1 中醫治療

2.1.1 針灸 針灸是中國傳統醫學外科經典治療手段,包括針刺法和灸法。治療ITBS大多選用單純刺法[10-14]。

2.1.2 傳統皮膚針刺療法 針刺取穴以針刺阿是穴為主,同時配循陽明經穴位。根據不同病情選穴。樊家鋒等[13]運用針刺和手法進行治療,取得了較為理想的效果。針刺配合物理治療和單純物理治療在改善髂脛束摩擦綜合征患者膝關節功能療效肯定,較單純物理療法能夠縮短病程,值得推廣。

2.1.3 鈹針松解療法 鈹針是古代中醫“九針”之一,末端為刀鋒的針具。其尖端鋒利呈弧狀。類似于現代的中醫小針刀療法,通過皮膚小切口,刀刃進入病變部位,對其粘連、攣縮部位進行松解。薛煒翔等[14]在超聲引導下應用鈹針治療髂脛束摩擦綜合征患者:從髕骨外緣松解髕韌帶、髕韌帶與脂肪墊間隙、股骨外側髁與髂脛束間隙,先抽出其中積液并注射5 ml濃度為23 μg/ml的臭氧溶液,療效肯定。

2.1.4 關刺法 蔡煥昭等[15]定位參照《中國經筋學》,定位損傷后應用《黃帝內經》關刺手法,一針多方向反復松解粘連、攣縮病變,恢復生理功能,穩定膝關節,減輕局部損傷和炎癥引起的疼痛不適,取得了滿意療效。

2.1.5 經筋排刺法 經筋排刺法治療ITBS是沿病灶區域經筋走行而密集排列的一種多針刺法。循右側足少陽經筋分布區域取病變局部阿是穴,進行排刺,吳強和潘暢[16]的研究表明經筋排刺法治療ITBS是一種行之有效的方法。

2.2 物理治療

2.2.1 體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT) ESWT是利用高強度壓力波傳導通過不同密度的組織,瞬間釋放能量對細胞器進行損傷再修復的過程。對神經末梢封閉作用:在小范圍對神經末梢產生超刺激,特別對痛覺神經高度刺激,使其神經末端感受器短暫失效,神經傳導受阻,從而緩解疼痛。其鎮痛效用機制為:(1)體外沖擊波產生強大壓力、應切力和熱量,直接抑制神經末梢細胞,從而緩解疼痛;(2)可改變感受器對疼痛的接受頻率,由此緩解疼痛;(3)可減少感受器信息傳導介質,阻斷疼痛信號的傳遞;(4)刺激生長因子增加(血管、骨骼、膠原蛋白新生),刺激干細胞增殖,有利于損傷后組織修復等[8]。ESWT在能量轉換和傳遞過程中,造成不同密度組織之間產生能量梯度差及扭拉力達到對軟組織粘連松解作用等[8-10]。ESWT具有作用直接、組織損傷小、無須開創面、治療簡單便捷、患者易于接受等特點,此療法已經廣泛應用于奧運會、世錦賽等運動賽事,并得到可喜的療效[8-10]。

2.2.2 放射式體外沖擊波治療(radial extracorporeal shock wave,RSWT) 其具體方法為:令患者采取仰臥位或坐位,完全放松患肢肌肉,使采用體外沖擊波治療儀,發出的沖擊波最高達4 Bar,能穿透組織深度達40 mm,能流密度約為0.38 mJ/mm2,每次治療沖擊總次數為2000～3000次,治療3～5次為 1個療程,每次間隔一周左右,連續治療4周[10-12]。ITBS患者的下肢功能、疼痛病情均較治療前明顯改善[17,18]。Weckstr?m 等[19]也證實RSWT和手法治療都可以有效減輕 ITBS 患者疼痛,隨著治療周期延長,RSWT更明顯。 Maghroori等[20]對ITBS 患者進行ESWT治療和手法治療,ESWT更能明顯提高下肢功能和緩解疼痛癥狀。

2.3 其他

2.3.1 運動療法(kinesi therapy) 運動損傷的康復治療,是當今運動醫學和康復醫學中極其重要的組成部分。基本方法為:髕骨活動、壓膝活動、屈髖屈膝逐漸增加負荷及彈力帶、沙袋抗阻訓練等,游菲等[17]研究表明可取得滿意療效。商小銳等[21]探討了懸吊運動療法對ITBS患者疼痛及下肢功能的影響,結果顯示在常規康復訓練的基礎上輔以懸吊運動療法,可以進一步減輕ITBS患者的疼痛,并改善下肢功能[21-26]。

2.3.2 體外沖擊波療法聯合運動療法 研究還發現,體外沖擊波聯合運動訓練治療ITBS具有協同作用。療效優于單純體外沖擊波治療或運動訓練[17]。其協同治療機制包括:聯用體外沖擊波治療,能松解患部粘連組織,緩解疼痛,后進行運動干預,能增強松解力度及下肢肌力,特別是髖外展力,提升患者治療順應性。

2.3.3 肌內效貼(kinesio taping,KT)療法 Watcharakhueankhan等[27]利用肌內效貼有緩解疼痛,放松髂脛束的作用,采用兩條“Y”型貼布,依次貼于傷側,橫跨肌纖維方向,末端貼于正常組織的皮膚,有助于穩定髂脛束,避免再次過度牽拉受傷[28]。與 ITBS 相關的跑步生物力學的變化可以通過應用 KT來改善關節的穩定,但不是對所有的患者都有效,需要進一步研究進行評估分析。

2.3.4 自體肌筋膜松解術 使用泡沫輥對肌筋膜自我放松是一種有效治療方法,可能促進柔韌性的增加以及肌肉張力的降低。Park等[28]研究探討了肌筋膜自我放松對成年男性自行車運動員ITBS疼痛及髂脛束柔韌性和運動表現(節奏、力量和記錄)的影響,發現肌筋膜自我放松在緩解疼痛方面是有效的,并可能通過增加髂脛束的靈活性來改善騎自行車的性能。

綜上所述,采用中西醫療法治療ITBS,均能緩解疼痛、改善下肢功能;并且治療過程中未發現明顯不良反應,臨床療效滿意,ESWT尤其損傷小,便捷,可操作性強,兼容性強,不影響其他療法,該療法值得臨床推廣,尤其應用于大量應急訓練后損傷[13-20]。現仍有一些研究方向可供探究:沖擊波穴位治療的可行性、沖擊波能量及療程頻次、患者組織修復時間等,仍需大量的研究。