兒童聽力保健?？平ㄔO(shè)專家共識(shí)

(中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì))

根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界聽力報(bào)告》,聽力損失發(fā)病率在新生兒為0.2%,在1～4歲、5～9歲和10～14歲兒童,發(fā)病率分別增長(zhǎng)至1.0%、1.5%和1.7%[1]。兒童聽力損失的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)不斷上升,聽力損失不僅影響兒童的聽覺和言語發(fā)育,還會(huì)對(duì)兒童的認(rèn)知、學(xué)習(xí)和交流產(chǎn)生嚴(yán)重后果[2]。因此,做好新生兒及兒童聽力保健工作,實(shí)現(xiàn)聽力損失的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù),最大限度發(fā)揮其聽覺言語能力,具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義及重要的歷史意義[3-4]。

根據(jù)《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2021—2030年)》和《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃(2021—2025年)》要求[5-6],中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)組織專家制定《兒童聽力保健專科建設(shè)專家共識(shí)》,旨在持續(xù)提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在兒童耳和聽力保健方面的服務(wù)能力,為兒童聽力保健專科的建設(shè)提供依據(jù),為群體兒童聽力相關(guān)疾病的預(yù)防與管理提供指導(dǎo)。

1 建設(shè)目標(biāo)

兒童聽力保健?？频慕ㄔO(shè)目標(biāo)為開展0～6歲兒童聽力篩查,聽力損失兒童的早期診斷、早期干預(yù)、早期康復(fù)和聽力言語評(píng)估,注重保健與臨床診療相結(jié)合,在進(jìn)行兒童個(gè)體聽力保健服務(wù)的同時(shí),做好轄區(qū)群體兒童聽力相關(guān)疾病的預(yù)防與管理,開展耳聾遺傳咨詢服務(wù),不斷助力兒童聽力健康的提升。

2 實(shí)施內(nèi)容

2.1 新生兒聽力篩查

①開展新生兒聽力篩查服務(wù),對(duì)聽力篩查未通過者提供轉(zhuǎn)診和隨訪服務(wù)[7]。②為不具備篩查條件助產(chǎn)機(jī)構(gòu)提供上轉(zhuǎn)新生兒的聽力篩查服務(wù)。③有條件的機(jī)構(gòu),建議開展新生兒耳聾基因篩查服務(wù),并對(duì)陽性者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.2 0～6歲兒童聽力篩查

①開展0～6歲兒童聽力篩查和保健服務(wù)[8]。②協(xié)助托育機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校進(jìn)行兒童聽力檢測(cè)[9-10]。③對(duì)聽力篩查未通過者提供轉(zhuǎn)診和隨訪服務(wù)。

2.3 兒童聽力診斷及干預(yù)

①對(duì)篩查未通過兒童進(jìn)行早期診斷,并對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診和隨訪。②對(duì)常見耳部疾病和聽力損失進(jìn)行早期識(shí)別及處理。③對(duì)確診聽力損失兒童提供聽力干預(yù)和康復(fù)服務(wù),開展聽力言語康復(fù)訓(xùn)練和聽力言語評(píng)估,對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行家庭聽力言語康復(fù)指導(dǎo)[11]。④有條件的機(jī)構(gòu),建議開展遺傳性耳聾的基因診斷及遺傳咨詢服務(wù)[12-13]。

2.4 轄區(qū)兒童群體保健

①指導(dǎo)轄區(qū)開展0～6歲兒童聽力損失現(xiàn)況調(diào)查,協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生管理部門制定兒童聽力保健工作方案。②指導(dǎo)轄區(qū)收集、分析和保存兒童聽力保健的數(shù)據(jù)資料,并逐級(jí)上報(bào)給上級(jí)衛(wèi)生主管部門。③開展轄區(qū)0～6歲兒童聽力保健的技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制,推廣兒童聽力保健適宜技術(shù)。④開展轄區(qū)0～6歲兒童聽力保健相關(guān)健康教育,提供兒童聽力常見問題的咨詢和指導(dǎo)。

3 實(shí)施流程

3.1 聽力篩查流程

3.1.1 新生兒聽力篩查

出生48小時(shí)至出院前的新生兒,采用篩查型耳聲發(fā)射(otoacoustic emission,OAE)和/或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(automated auditory brainstem response,AABR)進(jìn)行聽力初篩。初篩通過者進(jìn)入兒童常規(guī)保健;初篩未通過及漏篩者于生后30～42天進(jìn)行雙耳復(fù)篩,復(fù)篩通過者進(jìn)入兒童常規(guī)保健。對(duì)復(fù)篩未通過者,建立個(gè)人檔案,并于3月齡前轉(zhuǎn)診至聽力損失診斷或診治機(jī)構(gòu)[7]。

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)嬰兒出院前使用AABR進(jìn)行聽力篩查,未通過者于3月齡前直接轉(zhuǎn)診至聽力損失診斷或診治機(jī)構(gòu)[7]。

具有聽力損失高危因素的新生兒及嬰幼兒,即使新生兒聽力初篩通過,也必須進(jìn)行隨訪,每年至少隨訪1次,直至3周歲。隨訪中發(fā)現(xiàn)疑似聽力損失時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診[7]。

3.1.2 0～6歲兒童聽力篩查

對(duì)0～3歲兒童進(jìn)行聽力篩查,建議將篩查的重點(diǎn)年齡設(shè)定為6月齡、12月齡、24月齡和36月齡。聽力篩查技術(shù)包括篩查型OAE、AABR和行為觀察測(cè)聽法(behavioral observation audiometry,BOA)。篩查未通過者,可行鼓室聲導(dǎo)抗(acoustic immitance,AI)檢查,并盡快轉(zhuǎn)診至聽力損失診斷或診治機(jī)構(gòu)[8]。

對(duì)3～6歲兒童進(jìn)行聽力篩查,每年至少一次。聽力篩查技術(shù)包括篩查型OAE、純音聽力篩查法。篩查未通過者,可行鼓室聲導(dǎo)抗檢查,并盡快轉(zhuǎn)診至聽力損失診斷或診治機(jī)構(gòu)[8],見圖1。

圖1 兒童聽力保健?？品?wù)流程

3.2 兒童聽力診斷及干預(yù)流程

①詢問病史:對(duì)聽力篩查未通過、疑似聽力損失、疑似語言發(fā)育遲緩等轉(zhuǎn)診兒童,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,包括兒童聽力損失及言語交流情況、母親孕產(chǎn)史、兒童出生史、聽力損失家族史及其他聽力損失高危因素等。②聽力診斷:常規(guī)耳鼻咽喉科檢查后,進(jìn)行主觀和客觀聽力學(xué)診斷性檢查。必要時(shí)行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查,明確有無中耳異常、內(nèi)耳發(fā)育畸形及蝸后病變等。③聽力干預(yù):對(duì)確診為聽力損失兒童,進(jìn)行早期干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo),并行專案管理和跟蹤隨訪,每半年至少隨訪一次,評(píng)估康復(fù)效果。④遺傳咨詢:對(duì)有遺傳咨詢或再生育需求的家庭,提供遺傳咨詢服務(wù)。

3.3 轄區(qū)兒童群體保健流程

①對(duì)轄區(qū)聽力篩查未通過兒童進(jìn)行轉(zhuǎn)診和隨訪。②對(duì)轄區(qū)轉(zhuǎn)診的兒童進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)估及診斷。③對(duì)轄區(qū)確診為聽力損失兒童進(jìn)行干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo)。④轄區(qū)確診聽力損失兒童信息,上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門,并反饋至轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。

4 聽力檢測(cè)方法

4.1 聽力篩查方法

在進(jìn)行聽力篩查前應(yīng)先觀察受試者外耳道情況,如存在可能影響測(cè)試結(jié)果的耵聹時(shí),應(yīng)使用消毒棉簽擦拭或由耳?？漆t(yī)生取出耵聹后,再行測(cè)試。

篩查型OAE:包括瞬態(tài)聲誘發(fā)性耳聲發(fā)射(transiently evoked otoacoustic emissions,TEOAE)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emissions,DPOAE),主要用于新生兒聽力篩查,也可用于0～6歲兒童聽力篩查。

AABR:可用于新生兒及0～6歲兒童的聽力篩查。NICU住院新生兒,必須使用AABR進(jìn)行篩查。

聽覺行為觀察法:0～3歲兒童應(yīng)用聽覺行為觀察法進(jìn)行篩查,任一項(xiàng)觀察指標(biāo)未通過者作為陽性指標(biāo)[8],具體方法詳見表1。

表1 0～3歲兒童聽覺行為觀察法聽力篩查陽性指標(biāo)

純音聽力篩查法:應(yīng)用于3～6歲兒童,分別在1 000Hz、2 000Hz及4 000Hz,以20dB HL給聲強(qiáng)度進(jìn)行聽力篩查。每次使用前按要求進(jìn)行校準(zhǔn)。如受試兒童未應(yīng)答,同一刺激強(qiáng)度可重復(fù)2次,任一側(cè)或任一頻率無反應(yīng),即視為篩查未通過。篩查未通過者,立即換人、換儀器進(jìn)行重測(cè)及鼓室聲導(dǎo)抗篩查,仍未通過者盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行聽力診斷[14]。

鼓室聲導(dǎo)抗:小于7月齡嬰兒推薦使用1 000Hz探測(cè)音測(cè)試。每日使用前按要求進(jìn)行校準(zhǔn)。鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試作為第二階段聽力篩查手段,在純音聽力篩查或耳聲發(fā)射篩查未通過時(shí),進(jìn)行鼓室聲導(dǎo)抗檢查,有利于明確篩查未通過的原因,有助于診斷分泌性中耳炎,作為永久性聽力損失的鑒別診斷[14]。

4.2 聽力診斷方法

在進(jìn)行聽力診斷前應(yīng)由耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行耳鏡檢查,對(duì)外耳道耵聹栓塞兒童,應(yīng)耵聹取出后再進(jìn)行測(cè)試。聽力學(xué)診斷測(cè)試環(huán)境、聽力學(xué)檢測(cè)設(shè)備的校準(zhǔn)應(yīng)遵循相應(yīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(參考GB/T16403和GB/T16296)[11],聽力學(xué)診斷方法如下。

聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR):通常包括短聲ABR氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測(cè)試,短純音ABR[15]。

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady state response,ASSR):通常包括500Hz、1 000Hz、2 000Hz、4 000Hz等頻率。

診斷型OAE:包括瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射。

鼓室聲導(dǎo)抗:包括鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試及同側(cè)、對(duì)側(cè)聲反射測(cè)試。

行為測(cè)聽:BOA適用于6月齡以下嬰幼兒;視覺強(qiáng)化測(cè)聽法(visual reinforcement audiometry,VRA)適用于6～30月齡嬰幼兒;游戲測(cè)聽法(play audiometry,PA)適用于31月齡～6歲兒童;純音測(cè)聽適用于6歲以上兒童。根據(jù)臨床需求,3歲以上兒童可選擇言語測(cè)聽,以了解其言語發(fā)育的情況。

5 干預(yù)與救助

5.1 干預(yù)原則

①對(duì)中耳炎及突發(fā)性聽力損失者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。②對(duì)確診為永久性聽力損失者,根據(jù)患兒聽力損失性質(zhì)及程度,指導(dǎo)家長(zhǎng)正確選擇助聽器、人工耳蝸等人工聽覺輔助裝置[11]。

5.2 康復(fù)原則

①對(duì)佩戴人工聽覺輔助裝置者,根據(jù)患兒實(shí)際康復(fù)需求,指導(dǎo)家長(zhǎng)選擇適合的康復(fù)模式,包括家庭康復(fù)、機(jī)構(gòu)康復(fù)及家庭與機(jī)構(gòu)相結(jié)合的康復(fù)模式。②指導(dǎo)家長(zhǎng)與當(dāng)?shù)貧埣矁和祻?fù)救助機(jī)構(gòu)聯(lián)系,以獲得適合的康復(fù)救助。

6 轄區(qū)兒童群體保健質(zhì)量控制指標(biāo)

6.1 新生兒

6.2 0～6歲兒童

注:①聽力損失干預(yù)是指確診為雙側(cè)永久性聽力損失,較好耳500Hz、1 000Hz、2 000Hz和4 000Hz平均氣導(dǎo)聽閾≥41dB HL,接受了助聽器、人工耳蝸等人工聽覺輔助裝置的兒童。②500Hz、1 000Hz、2 000Hz和4 000Hz平均聽閾≤40dB HL和單側(cè)聽力損失,暫不列入質(zhì)控指標(biāo)。

7 組織管理質(zhì)控指標(biāo)

制度建設(shè):建立健全轄區(qū)內(nèi)兒童聽力保健?？品?wù)的工作制度,包括聽力篩查、診斷、干預(yù)、隨訪流程,疑難病例會(huì)診制度,聽力設(shè)備管理制度,內(nèi)部培訓(xùn)制度,轄區(qū)轉(zhuǎn)診制度,轄區(qū)指導(dǎo)工作制度,信息管理制度等。

服務(wù)記錄表單:包括篩查及轉(zhuǎn)介登記本/記錄、門診登記表、病歷檔案、數(shù)據(jù)報(bào)表、隨訪登記表、轄區(qū)督導(dǎo)記錄表等。各種記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,資料定期歸檔整理,盡量實(shí)施電子化管理。

8 人員、設(shè)備及房屋要求

人員、設(shè)備及房屋要求均參照《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕96號(hào))和《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2013〕26號(hào))執(zhí)行[7-8]。

人員配備與資質(zhì):篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)配有專職人員及相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施,由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門組織考核后指定。篩查人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)相關(guān)的中專以上學(xué)歷,接受過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的新生兒聽力篩查相關(guān)知識(shí)及相關(guān)技能培訓(xùn),并取得相應(yīng)合格證書。診治機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備1名新生兒聽力損失診治高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師和2名聽力檢測(cè)人員。從事聽力損失診治的人員須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并具有中級(jí)以上耳鼻咽喉科臨床專業(yè)技術(shù)職稱。從事聽力檢測(cè)的技術(shù)人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)相關(guān)的中專以上學(xué)歷,通過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)技術(shù)及相關(guān)技能培訓(xùn),并取得相應(yīng)合格證書。文案人員應(yīng)熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技術(shù)并具有檔案管理工作經(jīng)驗(yàn)。從事兒童耳及聽力保健的專業(yè)人員應(yīng)接受兒童相關(guān)技術(shù)培訓(xùn),并取得相應(yīng)合格證書[7-8]。

設(shè)備:①篩查機(jī)構(gòu):具備篩查型耳聲發(fā)射儀和/或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)儀,并和計(jì)算機(jī)相連接。②診斷機(jī)構(gòu):具備診斷型聽覺誘發(fā)電位儀、診斷型耳聲發(fā)射儀、診斷型聲導(dǎo)抗儀(含226Hz和1 000Hz探測(cè)音)、診斷型聽力計(jì)、聲場(chǎng)測(cè)試系統(tǒng)(用于行為觀察測(cè)聽、視覺強(qiáng)化測(cè)聽、游戲測(cè)聽和言語測(cè)聽),并和計(jì)算機(jī)相連接。設(shè)備應(yīng)定期經(jīng)國(guó)家認(rèn)可的計(jì)量部門進(jìn)行校準(zhǔn)[7-8]。

房屋:①篩查機(jī)構(gòu):通風(fēng)良好、環(huán)境噪聲≤45dB(A)的專用房間1間,并配備診察床1張。②診治機(jī)構(gòu):至少設(shè)置隔聲室2間(含隔聲電屏蔽室1間),符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16403、GB/T16296),設(shè)置診室和綜合用房各1間[7-8]。

綜上所述,聽力損失可嚴(yán)重影響兒童的聽覺發(fā)育和認(rèn)知發(fā)育,對(duì)家庭和社會(huì)有著深遠(yuǎn)影響。聽覺功能下降等問題對(duì)兒童聽覺認(rèn)知發(fā)育所造成的嚴(yán)重影響勢(shì)必成為亟待解決的科學(xué)問題和社會(huì)問題。通過不斷提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童耳和聽力保健方面的服務(wù)能力,為兒童聽力保健專科的建設(shè)提供依據(jù),為群體兒童聽力相關(guān)疾病的預(yù)防與管理提供指導(dǎo),為構(gòu)建新生兒和兒童各階段的出生缺陷綜合防治體系,預(yù)防和減少出生缺陷,提高出生人口素質(zhì)奠定基礎(chǔ),具有重要的社會(huì)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。

編寫組成員：

[執(zhí)筆專家]

黃麗輝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),亓貝爾(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),李曉璐(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),文鋮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),周熙惠(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

[參與討論的專家](按姓氏拼音排列)

艾毓(山東省耳鼻喉醫(yī)院),陳亞秋(天津市婦女兒童醫(yī)院),段傳新(湖北省婦幼保健院),葛芳(河北省石家莊市婦幼保健院),郭敏(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),郭明麗(河北省人民醫(yī)院),韓軍寧(山東省淄博市婦幼保健院),賀定華(湖南省婦幼保健院),胡書君(河南省洛陽市婦幼保健院),黃麗輝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),黃鵬(貴州省畢節(jié)市婦幼保健院),金明(吉林省婦幼保健院),李濤(首都兒科研究所),李曉璐(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),梁純(廣東省深圳市婦幼保健院),梁軍(四川省婦女兒童醫(yī)院),林倩(山東省濟(jì)南市婦幼保健院),劉軍廷(首都兒科研究所),劉宇清(貴州省人民醫(yī)院),亓貝爾(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),王穎(貴州省婦幼保健院),文鋮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),徐發(fā)亮(青海省婦幼保健院),楊茹萊(浙江省兒童醫(yī)院),趙毅(河北省唐山市婦幼保健院)