鼻胃管營養與空腸營養在神經重癥患者中的療效比較

劉 怡 許美霞 楊 濤 周 賢 萬 敏 歐陽斐 陳柄伍 許 濤

神經重癥是罹患神經系統疾病并存在或潛在重要臟器衰竭的特殊重癥疾病,包括顱腦外傷、腦出血和大面積腦梗死等各種類型[1]。該類患者具有治療難度大、花費高、高病死率和致殘率的特點。已有研究報道,神經重癥患者的病死率最高可達35%,且易造成如肢體運動功能、認知功能及語言障礙等后遺癥,嚴重降低患者生活質量并危害患者生命[2～4]。

神經重癥患者的機體應激反應強,常處于高代謝、高分解的狀態,加之患病后常伴自主進食能力喪失,預后往往較差[5～8]。因此,及時有效的營養支持是提高神經重癥患者營養狀態,改善預后的重要治療措施。在急重癥患者開展臨床救治的過程中,腸內營養是首選,其在增強患者救治的成功率、縮短患者住院時間和改善預后中有著重要作用[9,10]。目前臨床上常用的腸內營養方式包括鼻胃管營養和空腸營養,神經重癥患者長期臥床,消化道蠕動功能差,易出現胃內容物反流誤吸,導致吸入性肺炎的發生,部分專家認為空腸營養具有獨特的優勢[11,12]。但空腸營養需在超聲下定位,具有操作難度大、易導致氣道損傷等不足,國內外對于神經重癥患者的腸內營養支持方式的選擇及其對患者的安全性、營養期間并發癥的影響尚存爭議[13～15]。此外,既往大多研究為回顧性研究,兩種不同營養支持方式的患者基線數據存在差異,營養支持的預后可能受到影響,往往很難明確鼻胃管營養與空腸營養的療效差異[16,17]。

本研究擬應用傾向性評分匹配(propensity score matching, PSM)的方式,最大程度減少兩種不同營養支持患者的基線差異,規避混雜因素的干擾以明確營養支持方式的影響。旨在分析神經重癥患者鼻胃管營養與空腸營養支持的效應及其對并發癥和預后的影響,為神經重癥患者營養支持的選擇提供新思路和臨床依據。

對象與方法

1.研究對象:回顧性分析2020年6月～2022年6月武漢市第四醫院重癥醫學科收治的因神經重癥住院的連續病例的臨床資料。納入標準:①CT、MRI或其他檢查結果確診系因顱腦外傷、腦出血和大面積腦梗死等神經重癥住院患者;②年齡>18歲,既往無顱腦手術史;③行鼻胃管或空腸營養。排除標準:①存在腸內營養禁忌者;②未簽署知情同意參與臨床研究者;③臨床資料不完善者(如缺少血常規、肝腎功能、凝血功能等)。本研究通過武漢市第四醫院醫學倫理學委員會審批(倫理學審批號:KY-2022-049-01),未涉及患者隱私數據。共收集武漢市第四醫院重癥醫學科住院的神經重癥患者212例,排除12例腸內營養禁忌,8例臨床資料不全,4例既往顱腦手術,4例年齡<18歲患者。最后納入184例。隨后根據營養方式進行分組,其中鼻胃管營養組121例,空腸營養組63例,詳見表1。

表1 PSM前一般情況

2.研究方法:(1)臨床相關數據的收集:臨床資料的收集主要涉及4類指標:第1類為流行病學調查資料,包括年齡、性別、合并癥、入院診斷、是否開顱手術等;第2類為入院時實驗室檢查指標,包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)等;第3類為患者生命體征評分,包括格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)和急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分;第4類為患者轉歸情況,其中并發癥和短期預后資料包括反流、誤吸、吸入性肺炎、膿毒血癥、消化道出血、急性腎損傷、機械通氣相關情況和死亡情況。(2)空腸營養標準方法:武漢市第四醫院重癥醫學科患者行空腸營養標準沿用國內規范,按照標準的床旁空腸營養置管操作執行:首先將鼻空腸管經鼻置入到胃,通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導管尖端位于胃腔。將空腸管留出約15cm長冗余固定于患者頰部,讓其由胃蠕動將空腸管帶過幽門,通過床旁彩超,確定空腸管尖位置。越過十二指腸到達空腸段者為放置成功,未成功者需調整空腸營養管尖位置,并重復前述步驟。若仍未到達空腸,則行胃鏡下空腸營養管置入,并通過十二指腸。所有操作均應由熟練掌握空腸置管操作規范的重癥醫學科醫生執行,且操作后均需經過影像學驗證,證實鼻空腸營養管暢通,營養管末端達屈氏韌帶及其遠端方可認為操作成功,否則為置管失敗,應在短時間內再次放置。兩種營養方式給予熱量及營養物質比例保持一致。

結 果

1. 納入、排除情況及匹配前后兩組間基線資料對比:根據納入患者的基線資料分析后發現,PSM匹配前,兩組中性別、神經重癥類型、糖尿病的分布比較,差異有統計學意義(P<0.05)。采用PSM進行1∶1匹配后,共有62對匹配成功,匹配后兩組各基線指標之間比較差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 PSM后一般情況

2.神經重癥患者住院期間并發癥及轉歸情況:鼻胃管營養組和空腸營養組反流誤吸的發生率分別為88.7%和87.1%,差異無統計學意義(P=0.78),此外,兩組間其他并發癥比較,差異無統計學意義。神經重癥在武漢市第四醫院的病死率為20%以上,鼻胃管營養組和空腸營養組病死率比較,差異無統計學意義(24.2% vs 27.4%,P=0.682)。此外,多數患者ICU住院時長不超過20天,鼻胃管營養組和空腸營養組住院時長(9天 vs 9天,P=0.812)和住院費用(99029元 vs 126162元,P=0.730)比較,差異均無統計學意義,詳見表3。

表3 住院期間并發癥及轉歸情況[n(%),M(Q1,Q3)]

3.神經重癥患者住院期間死亡的危險因素分析:將基線資料和營養支持情況納入單因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分、GCS評分和血BUN水平可能與患者住院期間死亡存在相關性。將上述4個變量進一步納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平是患者住院期間死亡的獨立危險因素。GCS評分是APACHE Ⅱ評分的一部分,存在共線性影響,故差異無統計學意義,詳見表4。

表4 影響神經重癥患者住院期間死亡的相關變量單因素及多因素Logistic回歸分析

討 論

神經重癥是一類以患有神經系統疾病且存在潛在多器官衰竭風險的危重疾病,該類疾病的病死率往往高達30%以上,是重癥醫學科的常見疾病[18]。由于神經重癥患者往往處于昏迷狀態,腸內營養支持不僅符合人體進食及代謝規律,而且具有減少腸內菌群移位、保護胃腸道屏障的功能,故對該類危重癥患者的治療至關重要[19, 20]。目前常用的營養支持方式包括鼻胃管營養和空腸營養,而對于神經重癥患者腸內營養方式的選擇尚存爭議。已有研究將兩種不同營養支持方式進行對比,但兩組患者的基線資料往往并不均衡,故預后的差異往往由于存在的偏倚所致,影響結論的可信度[21]。因此,本研究結合武漢市第四醫院重癥醫學科近年來行腸內營養患者的臨床資料,應用PSM法均衡組間差異,客觀評估腸內營養方式對神經重癥患者住院期間并發癥的影響。

本研究中入組患者的病死率為22.8%,與其他研究的病死率相仿[22]。PSM后,兩組間原本存在的性別、神經重癥類型、糖尿病分布差異得到了均衡,進一步分析兩組間并發癥發生率和病死率發現,兩組間反流誤吸、膿毒血癥、消化道出血、急性腎損傷、吸入性肺炎未見顯著差異,且病死率相仿。提示雖然空腸營養可以將營養液直接輸送至空腸部位,但并未減少肺炎及膿毒血癥的發生率。神經重癥患者的肺炎往往是由于長期臥床導致的呼吸道黏液積聚,而非胃內容物直接反流至肺部所致[23]。加之神經重癥患者中期往往可以恢復部分意識,可以有效降低胃潴留的發生率,故鼻胃管營養的肺炎發生率往往與空腸營養相仿。空腸營養雖然在物質代謝和營養的吸收上存在一定優勢,但是存在置入難度較高、需定期判斷插入深度、高滲液體易導致腹瀉等不足,故不宜作為腸內營養的首選[24]。

本研究進一步對神經重癥患者住院期間死亡風險因素進行了分析,結果提示,年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平是患者住院期間死亡的獨立危險因素。老年患者具有基礎營養差、易引發肺部感染、腎功能儲備差等特點,故對于高齡患者應提高警惕,密切監測營養及器官功能狀態,積極治療[25～27]。此外,APACHE Ⅱ評分作為重癥醫學科經典的評分系統,可以直接提示神經重癥患者的預后,對于評分較差的患者,往往需要及時的手術干預和嚴密的護理[28, 29]。在本研究中,神經重癥患者腎衰竭的發生率較高,且血BUN水平直接影響患者的預后。對于BUN水平異常升高的患者,在結合血肌酐及尿量等腎功能指標綜合分析的同時行透析治療,分析潛在的腎衰竭危險,有助于減少該類患者的病死率[30, 31]。

本研究尚存以下不足:(1)這是一項單中心回顧性研究,雖然已經采用PSM盡量控制兩組間的混雜因素,但仍需開展大樣本量、多中心的前瞻性研究支持上述觀點。(2)由于神經重癥患者家屬往往更容易接受操作簡單的鼻胃管營養,故本研究中空腸營養入組患者較少。(3)治療期間的營養對于神經重癥患者的長期預后影響尚有待于進一步探索。

綜上所述,本研究在PSM減少混雜因素的基礎上,分析發現腸內營養方式對于神經重癥患者住院期間并發生發生率和病死率無顯著影響。進一步分析發現,年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平直接影響該類患者的預后,臨床工作中對于上述高危患者應提高警惕,嚴密監護,積極處理并發癥,以最大程度地減少病死率。