血管縫合器在胸腹部出血性疾病介入治療后穿刺點縫合中的應用

楊利（通信作者），楊熙章，張盼，宋宇

1 福建醫科大學福總臨床醫學院 （福建福州 350025）；2 福建中醫藥大學福總臨床醫學院（福建福州 350025）；3 解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院 （福建福州 350025）

胸腹部出血常因窒息、失血性休克等危及患者生命，早期快速止血是治療的關鍵。介入治療具有微創、精準、高效、并發癥少等優點，被廣泛應用于該類疾病的治療。對于術后股動脈穿刺點，傳統的人工加壓包扎止血存在耗時長、術后管理復雜、凝血異常者使用受限等不足。近年來，多種股動脈穿刺點止血裝置被應用于臨床，有效縮短了止血時間和制動時間，改變了穿刺點止血方法單一的現狀[1]。基于此，本研究探討血管縫合器在胸腹部出血性疾病介入治療后穿刺點縫合中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017—2022 年我院收治的采用經股動脈介入治療的65 例胸腹部出血性疾病患者的臨床資料。其中，采用血管縫合器縫合股動脈穿刺點的41 例作為試驗組，采用人工加壓包扎止血的24 例作為對照組。試驗組男28 例，女13 例，年齡22～74 歲，平均（47.14±13.40）歲；咯血11 例（支氣管擴張合并感染8 例，肺結核3 例），腹腔出血8 例（肝癌破裂2 例，肝動脈主干損傷1 例，肝移植后肝動脈假性動脈瘤1 例，腎臟醫源性損傷2 例，創傷性腎損傷2 例），消化道出血10 例（十二指腸球部潰瘍2 例，胃潰瘍2 例，小腸血管畸形1 例，小腸惡性腫瘤2 例，肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張2 例，結腸炎性病變1 例），創傷性腹部閉合傷脾破裂合并骨盆骨折、盆腔內血腫出血8 例（其中1 例合并肝動脈主干損傷），產后及婦科疾病出血4 例（產后大出血1 例，產后出血合并肝功能異常繼發嚴重凝血異常2 例，清宮術后子宮動靜脈瘺遲發性出血1 例）。對照組男14 例，女10 例，年齡21～75 歲，平均（44.26±16.22）歲；咯血12 例（支氣管擴張合并感染7 例，肺癌2 例，肺結核3 例），腹腔出血5 例（肝癌破裂3 例，腎臟醫源性損傷2 例），消化道出血4 例（胃潰瘍1 例，恙蟲病1 例，小腸血管畸形1 例，肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張1 例），創傷性腹部閉合傷脾破裂肝動脈主干損傷出血合并骨盆骨折、盆腔內血腫合并盆腔感染1 例，產后出血2 例。

1.2 方法

患者介入治療術后留置6F～8F 動脈鞘管（埃普特醫療器械有限公司），退出介入治療器械。于右前斜位（左側股動脈穿刺時采用左前斜位）30°下經動脈鞘管行穿刺側股動脈造影，觀察穿刺點局部動脈直徑是否＞5 mm，有無分叉、狹窄及斑塊。選擇穿刺點位于股總動脈分叉部以上5 mm 處，穿刺部位無分叉、狹窄及斑塊的患者行血管縫合器縫合。

血管縫合器操作方法如下。經動脈鞘管送入導絲（直徑0.89 mm，長45 cm）（埃普特醫療器械有限公司），拔出鞘管。沿導絲緩慢送入Perclose ProGlide 血管縫合器[雅培醫療器械貿易（上海）有限公司]，見觀察孔搏動性噴血時停止推送。撥下操作1 撥桿展開支腳，緩慢回撤血管縫合器，遇阻力時適度用力向后輕拉（與皮膚保持45°角），同時持續按壓縫合器遠端的滑桿按鍵10 s。拔出滑桿，繞行切割器切斷2 條縫合線，固定拉桿使支腳回位。輕退血管縫合器，拉出2 條縫線，并經打結器拉出，用無菌肝素鹽水濕潤縫線。左手示指拉緊長縫線，與皮膚保持45°角適度用力輕拉緊縫合線，同時退出縫合裝置。將打結桿沿長縫線送入血管穿刺口附近，進一步收緊結扣（分別與皮膚成45°、90°、15°角固定收緊20 s）。確認穿刺點無出血后，收緊短線，用打結桿頭端線剪自皮下剪斷2 根縫線。用敷料覆蓋穿刺點后，用彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動4 h 后可逐步下床行走。

人工加壓包扎操作方法如下。操作者左手示指、中指和無名指于穿刺點上方5～10 mm 處觸及動脈鞘管和股動脈搏動交界處，逐漸加壓的同時右手拔出鞘管。拔出后前3 min 重壓，完全阻斷穿刺點動脈血供（指腹下感覺不到血管內搏動性通過），3 min 后調整手指壓力，以指腹下感覺到血管內搏動性血流通過但無穿刺點活動性出血為宜。持續壓迫15 min 后（若期間穿刺點出血，需重新調整壓力并重新計時），以敷料覆蓋穿刺點，行“8”字繃帶加壓包扎，將沙袋（500 g）固定于繃帶上壓迫8 h，穿刺側下肢平臥制動24 h。如患者存在凝血異常，術后需留置動脈鞘管24 h，糾正凝血異常后再拔除動脈鞘管行人工加壓包扎。

1.3 評價指標

比較兩組止血成功率、止血時間（拔出鞘管壓迫或縫合結束至穿刺部位無出血）、下肢制動時間（從止血開始至可下床活動）、術后并發癥[包括皮下血腫、假性動脈瘤（術區觸及搏動性腫物、彩超檢查證實）、迷走神經反射（止血開始24 h 內出現血壓下降、心率減慢）、明顯出血（穿刺部有出血，血細胞比容下降＞15%，伴有明顯臨床癥狀，或血紅蛋白降低＞3.0 g/L 需輸血或外科方法才可止血）]發生率，以及兩組后續治療所受影響（延遲治療，使后續治療延遲24 h 以上；復雜化治療，使原后續治療操作增加1 項以上）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

65 例患者均救治成功，無嚴重并發癥發生。41 例使用血管縫合器的患者中，35 例一次縫合成功，3 例使用第2 把縫合器縫合成功，1 例縫合不成功改為人工加壓包扎成功止血。24 例人工加壓包扎患者中，11 例穿刺點留置動脈鞘管24 h，凝血功能改善后拔除鞘管，人工壓迫止血15～20 min后局部加壓包扎；13 例術后即刻拔出動脈鞘管，人工壓迫止血15～20 min 后局部加壓包扎。

2.2 兩組止血成功率、止血時間、下肢制動時間比較

兩組止血成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組止血時間、下肢制動時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血成功率、止血時間、下肢制動時間比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組后續治療所受影響

試驗組所有后續治療按時進行，無延遲，操作復雜度未增加。11 例咯血患者術后嚴格制動時間縮短，咳痰動作對制動、止血的影響時間縮短，患者可調整體位利于痰液咳出，后續抗感染、藥物止血治療均未受影響。8 例腹腔出血患者中，2 例肝癌破裂患者行第2 次縫合成功止血，1 例創傷性腎損傷患者穿刺點縫合失敗改人工壓迫加壓包扎止血成功，后續抗休克、營養支持、藥物止血、抗感染治療均未受影響，未再行特殊治療操作。10 例消化道出血患者術后制動止血時間縮短，后續抗休克、營養支持、藥物止血治療未受影響，其中1 例小腸血管畸形及2 例小腸惡性腫瘤患者術后即轉普通外科行病變段小腸切除術，手術未受拖延。8 例創傷性腹部閉合傷脾破裂合并骨盆骨折、盆腔內血腫出血患者，術后分別轉入ICU、肝膽外科、普通外科、骨科進行抗休克、營養支持、藥物止血及相應專科內固定、引流等治療，后續治療均按診療計劃完成，未受影響。4 例產后及婦科疾病出血患者中，1 例產后大出血患者術后次日即下地活動，相關產科檢查未受影響；2 例產后出血合并肝功能異常繼發嚴重凝血異常患者均成功止血，無并發癥發生，產科檢查未受影響；1 例清宮術后子宮動靜脈瘺遲發性出血患者術后成功止血，相關婦科檢查未受影響。

對照組后續專科治療出現不同程度延遲，且專科治療操作難度增加。12 例咯血患者術后頻繁咳痰導致平臥患肢制動不嚴格，增加了管理難度；其中，3 例因體位變動導致壓迫沙袋出現不同程度脫落，2 例出現皮下血腫。5 例腹腔出血患者中，1 例肝癌破裂患者留置動脈鞘管期間誤拔鞘管，因及時發現未出現嚴重并發癥；2 例肝癌破裂患者，因凝血異常留置動脈鞘管，延遲24 h 加壓包扎，后續營養支持、藥物止血、抗感染治療均延遲，無特殊治療操作；2 例腎臟醫源性損傷患者術后穿刺點加壓包扎后局部滲血形成皮下血腫，導致后續治療延遲。4 例消化道出血患者中，1 例胃潰瘍患者留置動脈鞘管期間誤拔鞘管，因及時發現未出現嚴重并發癥；1 例恙蟲病及1 例肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張消化道出血患者，因凝血異常留置動脈鞘管延遲24 h 加壓包扎，后續營養支持、藥物止血、抗感染治療均延遲；1 例小腸血管畸形患者血壓穩定后留置動脈鞘管，轉普通外科行部分小腸切除術，術后24 h 凝血功能好轉后拔除鞘管，穿刺點加壓包扎，外科手術操作未受影響。1 例創傷性腹部閉合傷脾破裂肝動脈主干損傷出血合并骨盆骨折、盆腔內血腫合并盆腔感染患者，因需骨科專科固定者，手術延遲＞72 h，盆腔感染需外科清理引流延遲48 h。2 例產后出血患者術后產道護理時，操作復雜程度增加，平均下地時間延遲24 h 以上，期間需陪護經常按摩下肢促進血液循環，防止靜脈血栓形成。對照組所有延遲拔鞘壓迫患者在制動期間均出現不同程度的腰、臀、腿部疼痛不適、焦慮、煩躁等癥狀。

3 討論

3.1 胸腹部出血疾病性介入治療后圍手術期管理特點及血管縫合器的優勢

因呼吸系統炎癥、腫瘤、先天發育異常等引起的胸部出血性疾病患者以咯血為主要表現。少量咯血患者可采用內科藥物進行止血治療。當患者出現大量咯血，或經規范內科藥物治療仍反復咯血的患者，可考慮介入方式行支氣管動脈栓塞術治療，以栓塞支氣管動脈或參與肺內病灶供血的體循環動脈，降低局部組織血管內壓力，進而達到止血目的。目前，介入治療已成為大咯血患者的一線救治手段[2]。但咳嗽、咳痰動作迫使患者變動體位，不利于術后穿刺點加壓包扎管理，易發生皮下血腫、假性動脈瘤等并發癥。本研究中，采用血管縫合器的咯血患者均無并發癥發生；而采用人工加壓包扎止血的患者中，3 例因體位變動導致壓迫沙袋出現不同程度脫落，2 例出現皮下血腫。由此可見，胸部出血性疾病患者介入治療后以血管縫合器閉合股動脈穿刺點具有明顯的應用價值。

腹部臟器及消化道出血常由于外傷、腫瘤破裂、血管畸形、醫源性等因素引起，易出現失血性休克，同時合并不同程度凝血異常。及時明確出血灶止血、抗休克、糾正凝血是早期救治的重要內容。介入治療可及時明確出血灶并確切止血，且對血液循環動力的影響較小，在該類疾病的治療中日益受到重視[3]。該類患者由于凝血異常，術后常留置動脈鞘管，糾正凝血后擇期拔鞘加壓包扎。因術后平臥位穿刺點止血制動時間長，嘔出上消化道內積血時易發生誤吸窒息，或體位變動導致壓迫點松動出血、形成假性動脈瘤等嚴重并發癥，增加術后管理難度。本研究中，對照組1 例肝癌破裂及1 例胃潰瘍患者意識模糊狀態下拔出部分留置鞘管，因及時發現未出現致命性大出血；2 例腎臟醫源性損傷患者穿刺點局部滲血形成皮下血腫，與凝血異常未完全糾正相關。

對于合并骨盆骨折患者，實施股動脈穿刺點加壓包扎操作時，易使骨折斷端移位造成繼發性損傷，加重病情。同時，長時間的加壓包扎制動使后續專科確定性固定治療延遲。本研究對照組1 例合并骨盆骨折患者延遲拔鞘加壓包扎后續專科治療延遲72 h 以上，期間護理難度增加；試驗組制動止血時間短，無相關并發癥發生風險，術后管理壓力低，說明血管縫合器具有明顯的應用優勢。

子宮動脈栓塞術已成為產后出血患者的重要治療方法[4]。孕產期血液處于高凝狀態，久臥易增加深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等并發癥風險。術后股動脈穿刺點長時間加壓包扎，患肢制動，持續壓迫動、靜脈，使并發癥風險進一步提高[5-6]。同時，下肢制動也增加了產道護理的操作復雜程度。本研究中，對照組針對產后出血患者采取了積極下肢按摩等措施促進血液循環，以及動態檢測凝血功能等預防措施，雖未出現嚴重并發癥，但其風險仍存在，術后管理復雜；試驗組術后穿刺點管理簡化，1 例產后大出血患者術后次日即下地活動，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

本研究結果顯示，兩組止血成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組止血時間、下肢制動時間均短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果表明，血管縫合器的止血成功率與人工加壓包扎止血相似，但止血時間和下肢制動時間縮短，且患者可根據需要變動體位，有利于術后管理。

本研究中，對照組并發癥發生率與文獻報道相比略低[7-8]，可能與以下因素相關：（1）本研究對照組僅24 例采用人工加壓包扎止血，樣本量少于文獻報道；（2）本研究術者人均有1 000 臺以上介入手術經驗，熟練掌握了手術操作和術后管理要點。

3.2 股動脈穿刺點閉合器的選擇

介入治療后傳統人工加壓包扎止血存在一定的局限性。理想的止血方法應具備止血快、受凝血功能影響小、后續患肢制動時間短等的特征。復習文獻發現，已有多種股動脈穿刺部位止血裝置被應用于臨床，如Angioseal、Vasoseal、Perclose、ExoSeal[1]。多項研究結果顯示，血管縫合器的止血效率、并發癥發生率均優于人工加壓包扎止血[9-10]，多種止血裝置的止血效率和并發癥發生率相似，其中Perclose ProGlide 血管縫合器的止血效果受凝血功能的影響較小[11-14]。但因Perclose ProGlide 血管縫合器價格昂貴，臨床報道以冠狀動脈、腦血管及大血管病變的腔內治療較多[13，15-16]。本研究將該血管縫合器應用于胸腹部出血性疾病介入治療后穿刺點縫合中，有效降低了并發癥發生率，提高了術后圍手術期的管理質量。

3.3 Perclose ProGlide 血管縫合器使用中需注意的問題

有研究報道，應用Perclose ProGlide 血管縫合器的成功率為90.0%～97.6%[17-20]。本研究中，試驗組止血成功率為97.5%，與上述文獻報道相近。1 例縫合不成功原因如下：縫合前未嚴格按照要求行穿刺側股動脈造影，未發現穿刺點動脈壁鈣化，導致縫合失敗。3 例使用第2 把縫合器縫合成功。以上病例均發生于血管縫合器使用初期，操作者對縫合器的使用技術要領掌握不充分，導致操作失敗。有研究顯示，血管縫合器操作失敗可能與術者熟練程度、縫合器質量、血管變異、患者配合程度等相關[14]。也有研究發現，血管縫合器使用過程中常出現外鞘無法進入血管、標志管無回血、線腳斷裂、套筒脫位、血管鈣化致止血不良、體外形成死結等問題[21]。此外，臨床應高度重視動脈感染的預防工作，強調無菌操作，加強術后觀察，及早發現感染征兆并給予正確處理[22]。Geary 等[23]和Smith 等[24]分別報道了血管縫合后出現股動脈和（或）腹股溝感染的病例，分別給予引流、剔除線結、血管重建等對癥治療。因此，使用血管縫合器前應嚴格遵循其適應證及操作規程。本研究中，試驗組未觀察到巨大血腫形成、假性動脈瘤形成等并發癥，除與嚴格遵循適應證和操作規程相關外，可能與樣本量少于上述文獻相關。

綜上所述，胸腹部出血性疾病患者多存在凝血異常、后續治療多、圍手術期管理復雜等特點。介入治療已成為該類疾病的重要治療手段。術后股動脈穿刺點采用人工加壓包扎止血存在局限性，嚴重影響術后管理。血管縫合器已成為重要的止血方式，其中Perclose ProGlide 血管縫合器因其受凝血功能影響小的優勢尤其適用于該類患者。正確合理使用血管縫合器可明顯縮短止血時間和下肢制動時間，有效降低并發癥發生風險和后續治療復雜程度，有利于圍手術期管理。