L 型解剖鎖定鋼板固定在脛骨中下段螺旋形骨折患者中的應(yīng)用

鄒漳峰，許文生

福建省漳州市第二醫(yī)院 （福建漳州 363100）

脛骨中下段因形態(tài)由三角形向四邊形轉(zhuǎn)變，且松質(zhì)骨成分較多，容易發(fā)生螺旋形骨折，且容易發(fā)生骨不連[1]。脛骨中下段螺旋形骨折的骨折線較長(zhǎng)，屬于不穩(wěn)定性骨折，AO 分型包括A1 型（簡(jiǎn)單螺旋形）、B1 型（螺旋形楔形）、C1 型（復(fù)雜粉碎性）[2]。中國(guó)成年人脛骨中下段螺旋形骨折以低能量扭轉(zhuǎn)性損傷為主，雖然容易復(fù)位，但腓腸肌、比目魚肌的牽拉作用使骨折部位出現(xiàn)了螺旋、縮短、成角等畸形，容易引起下肢長(zhǎng)度、力線和鄰近關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，且由于脛骨中下段無(wú)肌肉附著，血運(yùn)不豐富，導(dǎo)致愈合條件較差，容易發(fā)生骨不連、壞死、畸形愈合、鄰近關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥[2]。髓內(nèi)釘固定、內(nèi)側(cè)鋼板固定等脛骨中下段螺旋形骨折的傳統(tǒng)固定方式常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝前痛、骨折對(duì)位差、愈合慢等問(wèn)題[3]。解剖鎖定鋼板屬于新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于脛骨、橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。解剖鎖定鋼板可有效固定解剖角度，便于脛骨、橈骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且固定可靠，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間外固定[4]?；诖?，本研究旨在探討L 型解剖鎖定鋼板固定在脛骨中下段螺旋形骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年6 月我院收治的64 例脛骨中下段螺旋形骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組32 例。對(duì)照組男20 例，女12 例；年齡26～77 歲，平均（53.37±11.56）歲；受傷原因：重物砸傷4 例，摔倒扭傷24 例，車禍傷4 例；骨 折AO/OTA 分 型[5]：43-A1 型10 例，43-B1 型22 例。試驗(yàn)組男22 例，女10 例；年齡25～78 歲，平均（55.43±11.64）歲；受傷原因：重物砸傷4 例，摔倒扭傷25 例，車禍傷3 例；骨折AO/OTA 分型[5]：43-A1 型11 例，43-B1 型21 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線診斷為閉合性脛骨中下段螺旋形骨折[2]；生命體征平穩(wěn)；年齡18～80 歲；無(wú)手術(shù)禁忌證（如造血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、全身感染等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，配合度差；開(kāi)放性骨折；病理性骨折；有既往下肢骨折病史；骨折前存在踝關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 入院準(zhǔn)備

兩組入院后均給予常規(guī)止痛、消腫、固定、牽引治療，待患肢消腫后接受手術(shù)治療。術(shù)前禁食12 h、禁飲2 h，術(shù)日晨間患肢備皮，術(shù)前半小時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)步驟

試驗(yàn)組采用L 型解剖鎖定鋼板固定。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，用止血帶結(jié)扎患肢大腿，手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾。于脛骨遠(yuǎn)端選擇踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，做1 個(gè)5 cm 切口。切開(kāi)后盡可能減少剝離，保護(hù)肌肉、血管、骨膜等。于脛骨前外側(cè)采用骨膜剝離技術(shù)建立1 條肌肉和骨膜之間的通道。透視下采用旋轉(zhuǎn)、牽引、擠壓骨折端等方法進(jìn)行復(fù)位。選擇符合骨折端位置和骨折線長(zhǎng)度的L 型解剖鎖定鋼板，沿通道從遠(yuǎn)端將鋼板插向近端，以最大限度貼合骨面，使骨折端與鎖定鋼板保持穩(wěn)定。將同一型號(hào)的鎖定鋼板置于脛骨前外側(cè)，并與原鎖定鋼板對(duì)齊，以定位釘孔。用螺釘固定骨折部位（注意避開(kāi)骨折線）。透視下確定骨折復(fù)位、鎖定鋼板與螺釘位置合適后，沖洗切口，于脛骨前外側(cè)切口處放置引流管，關(guān)閉切口，加壓包扎。

對(duì)照組采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。操作過(guò)程同試驗(yàn)組，切口長(zhǎng)度4 cm，根據(jù)骨折端位置和骨折線長(zhǎng)度選擇恰當(dāng)型號(hào)的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。患者麻醉清醒后，常規(guī)給予止痛、消腫治療。術(shù)后1～2 d 進(jìn)行切口換藥，觀察切口引流液的量、顏色、性狀，依據(jù)切口恢復(fù)情況考慮拔除引流管。術(shù)后定期復(fù)查X 線片，并依據(jù)恢復(fù)情況制定患肢康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后1 年，采用Johner-Wruhs 脛骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)兩組臨床療效：該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 個(gè)方面，總分100 分，91～100 分為優(yōu)，81～＜91 分為良，71～＜81 分為可，0～＜71 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后1 年，采用Barid-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)兩組踝關(guān)節(jié)功能：該評(píng)分系統(tǒng)包括跑步能力、疼痛、工作能力、穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)、行走能力、X 線結(jié)果7 個(gè)方面，總分100 分，96～100 分為優(yōu)，91～＜96 分為良，81～＜91 分為可，0～＜81 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組骨痂形成（X 線片顯示結(jié)構(gòu)性骨痂形成）時(shí)間和骨折愈合（X 線片顯示骨折線模糊不清，有連續(xù)性骨痂形成，且患肢無(wú)叩擊痛、壓痛，患肢活動(dòng)功能正常，可獨(dú)立步行3 min 以上）時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后1 年，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

治療后1 年，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（周，±s）

表3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（周，±s）

組別 例數(shù) 骨痂形成時(shí)間 骨折愈合時(shí)間試驗(yàn)組 32 5.04±1.47 12.41±1.52對(duì)照組 32 5.99±1.72 13.54±1.72 t 2.375 2.785 P 0.021 0.007

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折的骨折線較長(zhǎng)，如采用切開(kāi)內(nèi)固定復(fù)位治療，切口較大，且軟組織分離及骨膜剝離較廣泛，易因術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露導(dǎo)致感染，且較大的切口對(duì)血管、神經(jīng)的損傷較大，可能導(dǎo)致血運(yùn)不足引發(fā)術(shù)肢壞死，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板外漏風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于術(shù)后骨折愈合[8]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定具有切口小、軟組織損傷小、對(duì)骨折區(qū)血供破壞小、出血少、生物力學(xué)穩(wěn)定、骨折愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9]。于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)下行解剖鎖定鋼板固定的療效優(yōu)于切開(kāi)內(nèi)固定，已逐漸成為脛骨中下段螺旋形骨折患者的首選治療術(shù)式[9-10]。

解剖鎖定鋼板固定是指利用帶有鎖定螺紋的骨折固定器材對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定的治療技術(shù)。鎖定鋼板能夠確保螺釘與鋼板之間通過(guò)鎖定螺紋孔結(jié)合成為一體，實(shí)現(xiàn)角穩(wěn)定性，可避免因意外造成的內(nèi)固定架拔出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可提高支撐骨折部位的穩(wěn)定性[11]。解剖鎖定鋼板固定的治療范圍廣，對(duì)骨折要求低，但脛骨中下段螺旋形骨折患者的脛骨中下段血運(yùn)不佳且肌肉覆蓋較少，需選擇合適的入路，以降低對(duì)血供的損傷[11]。解剖鎖定鋼板固定的常用入路包括前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)4 種，本研究?jī)山M均采用前外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。前外側(cè)軟組織豐富，血運(yùn)狀況良好，可充分覆蓋鋼板，鋼板外漏、皮膚愈合不良、皮膚激惹的發(fā)生概率較低。此外，于前外側(cè)放置鎖定鋼板可減小小腿肌間隙壓力，在一定程度上預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后1 年，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)良率和踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，L 型解剖鎖定鋼板固定的臨床療效優(yōu)于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)。其原因可能為：L 型解剖鎖定鋼板可在不剝離骨膜的情況下，經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口反向插入脛骨外側(cè)、脛前肌下，其解剖形狀設(shè)計(jì)與脛骨解剖結(jié)構(gòu)相吻合，可高度與脛骨骨面貼合，配合鎖定螺釘提供的角穩(wěn)定性，可避免角度丟失導(dǎo)致的踝、膝關(guān)節(jié)面不平行情況，利于踝、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]；L 型解剖鎖定鋼板下側(cè)的橫形部分設(shè)計(jì)有4 個(gè)鎖定孔排釘，可以為骨折累及踝關(guān)節(jié)面的患者在骨折復(fù)位后提供支持，而且該部位又恰好與脛骨下端的膨大處結(jié)構(gòu)相吻合，對(duì)骨折斷端靠近踝關(guān)節(jié)面的患者可以提供高效能支持，更有利于恢復(fù)脛骨的結(jié)構(gòu)功能性；L 型解剖鎖定鋼板具有萬(wàn)向鎖定功能，可調(diào)節(jié)角度，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，不僅可固定骨折塊，且可提供充分的穩(wěn)定性、可靠性[14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，L 型解剖鎖定鋼板固定可加速患者骨折愈合。其原因可能為：于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)下行L 型解剖鎖定鋼板固定，無(wú)須切開(kāi)患肢骨折處軟組織，對(duì)患肢軟組織、骨膜的損傷較小，可保障患肢的血供良好，從而促進(jìn)骨折愈合；L 型解剖鎖定鋼板體積小，置入時(shí)便于避開(kāi)組織損傷嚴(yán)重處，易于被肌肉覆蓋，從而避免因鋼板處于皮下發(fā)生暴露，影響骨折愈合的情況發(fā)生；L 型解剖鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的橫向固定可靠性高，且更符合脛骨的解剖學(xué)特征，脛骨遠(yuǎn)端和脛骨干分別與鎖定鋼板兩端固定，鎖定螺釘與鋼板以合適的角度進(jìn)行鎖定，使鋼板、鎖定螺釘與骨折端在一定的擠壓下對(duì)螺旋形骨折塊實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的彈性固定，更利于骨折愈合[15]。

綜上所述，采用L 型解剖鎖定鋼板固定治療脛骨中下段螺旋形骨折患者的療效優(yōu)于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，且骨折愈合更快。