多模式鎮痛干預在開腹手術卵巢癌患者圍手術期的應用價值

張婷，陳英，鄭俏俏

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

卵巢癌是女性常見惡性腫瘤之一，開腹手術是治療該病患者的有效手段。臨床研究表明，開腹手術應激性明顯，患者術后易出現劇烈疼痛，不僅會影響患者的心理狀態，也不利于機體的術后康復[1]。因此，十分必要于術后采取有效的鎮痛措施。臨床對于開腹手術卵巢癌患者一般采用鎮痛泵進行術后鎮痛，借助鎮痛藥物可發揮良好的止痛作用，但藥物造成的惡心嘔吐等不良反應不容忽視，且易出現鎮痛不全的情況[2]。多模式鎮痛是一種通過藥物和非藥物多種途徑進行鎮痛干預的綜合手段，已在多種開腹手術患者的圍手術期取得了良好的效果[3]。基于此，本研究探討多模式鎮痛干預在開腹手術卵巢癌患者圍手術期的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將浙江省臺州醫院于2019 年3 月至2021 年3 月收治的60 例開腹手術卵巢癌患者分為兩組，每組30 例。對照組年齡38～67 歲，平均（55.71±5.05）歲；體質量指數（body mass index，BMI）20.33～26.31 kg/m2，平均（23.25±2.51）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ～Ⅳ期18 例。試驗組年齡39～66 歲，平均（55.26±5.13）歲；BMI 20.48～26.24 kg/m2，平均（23.41±2.47）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期13 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經浙江省臺州醫院醫學倫理委員會批準（倫理批準號：K20230639），患者及家屬知情研究內容并自愿簽署知情同意書。

納入標準：經影像學檢查及病理活檢確診為卵巢癌；接受全面分期手術或腫瘤細胞減滅術治療，且順利完成手術；無開腹手術或麻醉禁忌證；無意識障礙或交流障礙。排除標準：復發性卵巢癌；行姑息性手術或合并腸切除、腸造瘺；合并其他惡性腫瘤或嚴重器質性病變；過敏體質。

1.2 方法

對照組采用術后鎮痛泵鎮痛。連接電子鎮痛泵（深圳醫療器械技術開發有限公司，型號：SP3D），先靜脈注射10 mg 托烷司瓊（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20060694，規格：5 ml∶5 mg）預防嘔吐，之后采用鎮痛泵鎮痛[藥物配比：100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg（以舒芬太尼計）與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合]，輸注速率設定為2.5 ml/h，單次給藥劑量1.25 ml/h，鎖定時間15 min。告知患者鎮痛泵的使用方法，有鎮痛需求[視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞4 分，即疼痛無法忍受，睡眠受干擾]時按壓鎮痛泵。

試驗組采用多模式鎮痛干預。（1）術前超前鎮痛：術前向患者講解超前鎮痛的概念和意義，使患者了解術后疼痛的發生機制、疼痛變化規律、控制疼痛的技巧，使其對術后疼痛做好充分的心理準備，并掌握一定的疼痛應對方法，提高自護能力。（2）分層鎮痛：術后每隔3 h 對患者進行1 次疼痛評估，根據VAS 評分進行分層鎮痛干預（＜3 分者，可停用鎮痛藥物改為聽音樂、看書、聊天等非藥物方式轉移注意力；3 ～6 分者，以非藥物方式為主，輔助少量弱阿片類藥物鎮痛；＞6 分者，采用藥物鎮痛，即鎮痛泵鎮痛配合強阿片類藥物鎮痛）。（3）舒適干預：協助患者擺放舒適的體位，盡量減少對切口的牽拉，并適當進行按摩促進血液循環，緩解肢體麻木感；指導患者進行有效咳嗽，避免咳嗽刺激切口，換藥等操作需盡量輕柔，提高患者的舒適感。（4）心理干預：通過語言安撫和鼓勵患者，減輕其內心壓力，緩解恐懼心理；指導家屬多與患者交流，使患者感受到親情關懷，減少心理應激。（5）疼痛記錄：指導患者在家屬協助下做好疼痛記錄，并自評各種鎮痛措施的效果，通過疼痛曲線變化使患者感受到疼痛的緩解和各項鎮痛措施的有效性，增強其疼痛控制信心，減輕緊張感，提高疼痛自控能力。

1.3 觀察指標

比較兩組術后12、24、72 h VAS 評分[4]（由患者在標有0～10 分的標尺上根據主觀疼痛感受進行描點，評分與疼痛程度呈正相關）、鎮痛不全（術后12、24、72 h 表現為中度至重度疼痛）發生率，術后72 h 惡心嘔吐發生率、疼痛結局[采用美國疼痛協會修訂版患者疼痛結局問卷[5]（American pain society patient outcome questionnaire，APS-POQR）評估，該問卷共4 項內容（疼痛程度、疼痛信念、疼痛控制滿意度及疼痛對活動的影響），其中正向評分3 項（疼痛程度、疼痛控制滿意度及疼痛對活動的影響：評分越高表示疼痛越嚴重、疼痛控制滿意度越高、對活動的影響越明顯），負向評分1 項（疼痛信念：評分越高表示疼痛信念越差）]，以及術后首次肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料均經正態性檢驗符合正態分布，以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS 評分比較

試驗組術后12、24、72 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組術后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 術后12 h 術后24 h 術后72 h試驗組 30 5.62±0.45 3.45±0.33 1.77±0.24對照組 30 6.17±0.56 4.47±0.42 3.11±0.31 t 6.694 16.930 30.581 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組術后鎮痛不全發生率比較

試驗組術后12、24、72 h 鎮痛不全發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后鎮痛不全發生率比較[例（%）]

2.3 兩組術后72 h 惡心嘔吐發生率、APS-POQ-R評分比較

試驗組術后72 h 惡心嘔吐發生率低于對照組，APS-POQ-R 的疼痛程度、疼痛信念及疼痛對活動的影響評分低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后72 h 惡心嘔吐發生率、APS-POQ-R 評分比較

2.4 兩組術后恢復情況比較

試驗組術后首次肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較（±s）

表4 兩組術后恢復情況比較（±s）

住院時間（d）試驗組 30 55.65±11.42 75.04±16.91 7.71±1.04對照組 30 67.13±12.51 93.28±18.44 8.65±1.43 t 5.506 5.908 4.951 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 首次肛門排氣時間（h）首次排便時間（h）

3 討論

我國卵巢癌發病率較高，且多為老年患者，存在腫瘤消耗，易合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，病情復雜，一般選擇開腹手術治療。臨床研究表明，開腹手術創傷較大，手術創傷、內臟創傷均可導致術后疼痛，且活動性疼痛比靜息性疼痛更為明顯[6]。強烈的疼痛應激會造成免疫系統紊亂，影響患者的心理狀態和術后早期活動，不利于術后康復[7]。因此，采取合理有效的鎮痛措施對提高開腹手術卵巢癌患者的預后具有重要意義。

多模式鎮痛是一種新型鎮痛模式，主要通過藥物與非藥物鎮痛手段作用于疼痛病理、生理機制的不同時相和靶位以獲得最佳鎮痛效果[8-9]。多模式鎮痛較常規單一的鎮痛泵鎮痛更為靈活和人性化，而不同作用機制的鎮痛措施相互聯合也可產生協同作用[10-11]。本研究所用多模式鎮痛干預中，術前超前鎮痛的側重點在于通過健康教育提高患者對疼痛和鎮痛方法的了解度，提高依從性[12]；分層鎮痛主要針對不同患者的個體差異，對于不同疼痛程度的患者采取相應的藥物或非藥物鎮痛方式，盡量在實現良好鎮痛效果的情況下減少鎮痛藥物的使用[13]；舒適干預則主要為了提高患者臥床康復期間的舒適度，減少不適感，避免不必要的疼痛感[14]；心理干預能夠緩解患者的緊張、焦慮感，穩定患者情緒；做好疼痛記錄則有利于患者了解鎮痛措施的有效性，增強疼痛控制信心。Gelman 等[15]對多模態鎮痛在手術后增強恢復途徑中的應用效果進行了肯定。本研究結果顯示，術后不同時間，試驗組VAS 評分及鎮痛不全發生率均低于對照組，可見多模式鎮痛干預在改善開腹手術卵巢癌患者術后疼痛方面效果更佳，鎮痛效果更為明確，與上述研究結果相似。術后72 h，試驗組惡心嘔吐發生率低于對照組，則主要與試驗組通過多種方式鎮痛，最大限度降低了鎮痛藥物的使用劑量，進而減輕了因鎮痛藥物引起的惡心嘔吐等不良反應，有利于患者術后康復。術后72 h，試驗組疼痛程度評分、疼痛信念評分及疼痛對活動的影響評分均低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，則表明患者的疼痛結局更好，疼痛程度更輕，對患者的影響更小。試驗組術后首次肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組，則主要與多模式鎮痛干預實施后試驗組受疼痛影響更小，疼痛帶來的不良應激更少，從而為術后康復提供了有利條件，縮短了康復時間，證實了多模式鎮痛在術后快速康復中的應用價值。Dunkman 等[16]的研究結果也顯示，多模式鎮痛策略在促進患者術后恢復方面具有顯著作用，本研究結果與其相似。

綜上所述，多模式鎮痛干預能夠提高開腹手術卵巢癌患者的術后鎮痛效果，縮短恢復時間，改善疼痛結局。