短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預警模型

盛亞萍，李雯雯，吳潔華，閔俊穎

南昌大學第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

短暫性腦缺血是由腦血管系統(tǒng)短暫性供血不暢導致的局灶性缺血，進而引起大腦神經(jīng)組織短暫神經(jīng)功能障礙。該病具有突發(fā)性、反復性及可逆性，為臨床常見的腦血管疾病類型[1-2]。該病本身不會對機體造成過大危害，可在短時間內復原而不留后遺癥，但該病發(fā)作被視為急性腦梗死的早期預警事件。相關研究顯示，短暫性腦缺血發(fā)作后1 周內發(fā)生腦梗死的概率高達10%[3]。腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是一種因腦部血液供應不暢導致的腦部神經(jīng)組織壞死性疾病，發(fā)病率、復發(fā)率、病死率、致殘率均較高[4]。一項關于腦卒中早期預防的相關研究顯示，短暫性腦缺血發(fā)病早期為腦卒中病情發(fā)展的關鍵時期，對于腦卒中的早期預防具有關鍵作用[5]。本研究以南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的短暫性腦缺血患者為研究對象，收集患者急診治療前后相關資料，分析短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的危險因素并構建風險預警模型，以便對高風險缺血性腦缺血患者進行早期識別，并及時實施有效干預措施，減少急性腦梗死帶來的危害，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照多因素分析樣本量的估算方法，即樣本量可取變量數(shù)目的10～20 倍。本研究最多同時納入11 個變量，考慮10%～15%的失訪率，故樣本量最終確定為125 例[6]。

回顧性分析2018 年1 月至2022 年1 月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的125 例短暫性腦缺血患者的臨床資料，作為建模組。

診斷標準：短暫性腦缺血符合1995 年全國第四屆腦血管病會議中通過的相關診斷標準[7]；急性腦梗死符合 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的相關診斷標準[8]。納入標準：符合上述診斷標準；年齡≥18 歲；臨床資料完整；出現(xiàn)癥狀后24 h 內于南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科就醫(yī)；所有研究對象及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除標準：患腦部惡性腫瘤；患有癲癇；其他不明原因腦卒中；伴精神疾病；研究期間死亡；研究期間失聯(lián)；拒絕配合檢查或隨訪。

本研究為回顧性研究，對患者治療方案未做任何干預措施，且已通過南昌大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 資料收集與分組方法

查閱病理，收集患者相關資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育程度、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄等，并根據(jù)急診治療后1 周內是否再發(fā)急性腦梗死分為再發(fā)組與未再發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0、Excel 軟件對于數(shù)據(jù)進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用多因素二元Logistic回歸分析構建早期風險預測的列線圖模型。另選取2022 年2 月至2023 年6 月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的54 例短暫性腦缺血患者作為驗證組，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度，并利用約登指數(shù)確認最佳截斷值，檢驗獨立影響因素和Logistic回歸模型的預測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的單因素分析

建模組125 例患者中再發(fā)急性腦梗死30 例（24.0%），未再發(fā)急性腦梗死95 例（76.0%）。單因素分析結果顯示，再發(fā)組與未再發(fā)組的BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的單因素分析

2.2 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的多因素分析

將表1 中差異有統(tǒng)計學意義的因素代入多因素Logistic回歸模型，賦值情況見表2。多因素分析結果顯示，再發(fā)組與未再發(fā)組的糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄為短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 賦值情況

表3 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的多因素分析

2.3 短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預測模型構建及驗證

將表3 中的獨立危險因素（糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄）納入構建模型，采用R4.2.1軟件建模繪制早期風險預測模型列線圖，見圖1。通過列線圖對每個獨立危險因素按最上方的評分標尺評分，根據(jù)所有納入因素的總分向下繪制1 條垂直線，對應“是否再發(fā)急性腦梗死”所在橫軸上數(shù)值，即短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預測值。最終模型公式為，Logit（p）=1.531× 糖 尿 病 史+1.560× 吸 煙 史+1.776×飲酒史+1.378×頸動脈狹窄-6.093。通過ROC 曲線分析預警模型的區(qū)分度，以約登指數(shù)確認最佳截斷值，預警模型的AUC為0.879（95%CI：0.806～0.952，P＜0.001），靈敏度與特異度分別為76.7% 與88.4%。Hosemer-Lemeshow檢驗顯示，預測值與真實值差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.313，P=0.403），見表4 及圖2。

圖1 短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險列線圖

圖2 短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預警模型ROC 曲線

表4 短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預警模型中各變量的預測價值

以ROC 曲線與校準圖對模型進行內部驗證，結果顯示，AUC為0.879（95%CI：0.806～0.952），靈敏度為76.7%，特異度為88.4%，且其校準曲線貼近標準曲線，校準一致性較好，見圖3a 和圖3b。繪制DCA 圖評估該模型的臨床獲益情況，可知當預測概率閾值為0.00～0.81 時，臨床凈收益率均大于“全干預”和“不干預”方案，提示模型具有較好的臨床適用性，見圖3c。使用驗證組54 例患者相關數(shù)據(jù)進行外部驗證，結果顯示，AUC為0.868（95%CI：0.795～0.941），靈敏度為91.7%，特異度為64.5%，且其校準曲線也貼近標準曲線，校準一致性較為良好，見圖3d 和圖3e。繪制DCA圖評估該模型的臨床獲益情況，可知當預測概率閾值為0.10 ～0.80 時，臨床凈收益率均大于“全干預”和“不干預”方案，提示模型的臨床適用性良好，見圖3f。

圖3 短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的的早期風險列線圖預測模型及其驗證

3 討論

發(fā)生急性腦梗死的直接原因是腦部神經(jīng)組織因腦血管供給不足而壞死。因此，因短暫性血管供應不暢導致的具可愈性的短暫性腦缺血可視為腦卒中的早期階段，即腦卒中早期預兆及早期防治的關鍵，兩者可視為腦部因缺血產(chǎn)生損傷的不同發(fā)展階段[9-10]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化加速，包括短暫性腦缺血在內的腦血管疾病發(fā)病率不斷上升。考慮短暫性腦缺血患者中腦卒中的高發(fā)病率及腦卒中的高病死率特性，應及早對短暫性腦缺血患者進行風險評估并給予臨床干預，以減少腦卒中的發(fā)生。郗紅艷等[11]研究結果顯示，及時對短暫性腦缺血患者展開干預可明顯降低腦卒中的發(fā)病率及致殘率。基于上述原因，可認為對短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的危險因素進行研究具重要意義。本研究目的在于，構建短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的風險預警模型，為臨床提供識別高風險短暫性腦缺血患者的輔助診斷工具。

本研究顯示，BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄為短暫性腦缺血急診治療后1 周內再發(fā)急性腦梗死的相關影響因素（P＜0.05），其中糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄為獨立危險因素（P＜0.05）。本研究結果與楊永舉等[12]的研究一致。高BMI 患者的生長因子-β 激活激酶1 激活導致白細胞介素-18 水平提高，使腦血管功能異常概率上升。高血壓史患者因大腦代償保護機制，高動脈壓下為保持相同水平腦灌注減少流經(jīng)大腦的血流量，一旦血壓下降，則大腦供給不足，更易造成腦部損傷；另外，在高血壓狀態(tài)下腦部血管病理性變化也會對短暫性腦缺血患者的病情產(chǎn)生影響[13-14]。糖尿病與高脂血癥均會使機體BMI 呈上升趨勢，并會損傷腦血管壁，增加機體患腦卒中的概率[15-16]。香煙中的尼古丁等成分及大量飲酒引起的維生素D 缺乏均會收縮血管、升高血壓、加速血管粥樣硬化，使短暫性腦缺血病情更易向腦卒中發(fā)展[17]。與上述因素不同，有體力活動記錄的患者再發(fā)急性腦梗死的概率明顯下降，說明適當體力活動有利于短暫性腦缺血患者病情好轉與康復，該結果與適當體力活動在腦卒中患者康復過程中的促進作用一致[18]。以上因素均是通過對患者心腦血管功能起到或正面或負面的作用進而影響病情，而頸動脈狹窄是病情進展的最直觀體現(xiàn)，狹窄程度越高則腦部供給越不足，越可能使病情向急性腦梗死方向惡化[19-20]。

本研究建立的風險預警模型的AUC為0.879（95%CI：0.806～0.952），靈敏度與特異度分別為76.7%與88.4%，最佳預測值為0.345，說明模型總體預測效果較好，可有效預測短暫性腦缺血患者再發(fā)急性腦梗死的風險。

4 小結

基于短暫性腦缺血與急性腦梗死病理上的相互聯(lián)系、短暫性腦缺血患者中急性腦梗死的高發(fā)性及急性腦梗死的高病死率，本研究建立的風險預警模型可作為一種早期識別高風險患者的輔助診斷工具，以便醫(yī)護人員及時與患者及家屬溝通，制訂個性化干預措施，減少急性腦梗死可能為患者帶來的巨大傷害。但由于患者可能隱瞞部分因素，致使研究結果或與實際情況不完全一致，且本研究作為單中心內部研究，所選樣本量少，日后仍需加大樣本量并篩選出優(yōu)質病例進一步開展研究，甚至需要結合多中心行綜合研究，提高研究結果的準確性。