敘事醫學融入全科醫學教育初探*

楊禹娟,姚 筱,白 凈,邢 坤,徐 博,田 濤

(1 陜西省人民醫院老年病院心內三科,陜西 西安 710068;2 陜西省人民醫院醫務處,陜西 西安 710068;3 陜西省人民醫院全科醫學科,陜西 西安 710068;4 西安交通大學第一附屬醫院心內科,陜西 西安 710061;5 西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科,陜西 西安 710061)

自《“健康中國2030”規劃綱要》公布以來,以培養“全民健康守門人”的全科醫學日趨重要,并逐漸成為醫學及健康教育的重點[1]。全科醫學以社區和家庭為關注重點,將臨床醫學、預防醫學、康復保健和社會人文等學科有機地整合在一起,面向各年齡階段、不分性別、涵蓋各個系統器官的各類疾病,既強調以人為核心,又著眼于家庭單元,不斷維護和促進整體健康管理,以期形成長期負責式健康照顧[2]。這就要求我們對于全科醫學生既要進行醫學實踐、技能和臨床經驗規范化、標準化的培養,更要注重醫學人文、醫學倫理的培訓教育。在健康中國背景下,加強全科醫學生人文素養教育體現了時代的訴求,有利于推動醫學模式的轉變,可以提高全科醫學診療水平并可以消除全科醫生的職業倦怠,有著非常重要的現實意義。當前,如何加強全科醫學生的醫學人文素養是我國全科醫學教育工作中不可回避的新課題。

1 全科醫學生醫學人文素養教育存在的問題

盡管對全科醫學生人文素養教育重要性的認識已經深入人心,但在實際工作中,仍存在諸多問題亟待解決。

從全科醫生成長的過程來看,其人文素養培育不足的問題仍存在。首先,在專業課學習階段,有關人文素養方面的課程設置較少。2006年我國頒布的 《全科醫學專科細則》 中僅有“醫患關系與醫學倫理學”課與人文素養培育有關。而更多的人文教育類課程為選修課。我國的醫學院校長期以來注重醫學知識的講授而忽略人文素養的培育,注重醫療技術的培訓而忽視人文精神的塑造,這必然會導致人文教育課程投入不足。其次,在臨床實習和社會實踐階段,重技術輕人文的傾向在現實背景下再次被擴大。全科醫學生被分配到基層社區、疾控部門、鄉鎮衛生院等醫療機構實習,更多的是學習醫療技術,而人文素養的培訓相對不足。分析原因,一方面,來到基層醫療機構的社區居民大多數是來看病,其預防保健的需求不高,甚至他們根本不關注給他診療的是不是全科醫生,這無疑會使全科醫學生為社區居民提供的一大部分醫療服務缺失,勢必會讓全科醫學生把工作的焦點更多地集中在醫療技術而非人文培訓上。另一方面,我國醫學院校長期以來人文素養培育的缺位和全科醫學發展較晚等實際情況,也造成了在基礎社區醫療機構很難擁有既具有良好全科醫學背景,又具備良好人文素養的帶教醫生,因此也就不太可能對全科醫學生進行人文精神方面的培訓和熏陶。最后,在全科醫生正式從業后的繼續教育階段,人文素養培訓依舊滯后。這可能和評價體系有直接關系。目前對于全科醫生的評價,還是停留在醫療業績等客觀指標考核階段,對于人文精神、人文素養等主觀指標的評價,還缺乏科學的評價體系和標準。

從全科醫學生的訴求來看,他們希望提升自己的人文素養,但又對學校的相關教育內容和教育方式不甚滿意。賈婀娜等[3]對貴州省、廣東省、浙江省等高等醫學院校的500名全科醫學生進行了人文素質教育方面的調查,研究發現,盡管2/3的學生能夠認識到人文素養對其未來工作和學習具有重要意義,但仍有11.97%的學生對在校開設的人文素養教育內容不太滿意和非常不滿意。更為重要的是,63.89%的學生希望用富有吸引力的教學設計和教師講課來提升自己的人文素養。這實際上給我們的全科醫學教育提出了新的課題,即在全科醫學生的培養實踐中,緊跟臨床實踐發展,豐富倫理教學內容,更新倫理教學形式,啟迪學生倫理思考,是加強全科醫學生人文倫理素養的關鍵問題。

2 敘事醫學融入全科醫學教育的價值內涵與現實意義

2.1 敘事醫學融入全科醫學教育的價值內涵

麗塔·卡倫(Rita Charon)提出了敘事醫學的概念并指出基于敘事醫學的醫療模式,即由具有敘事能力的醫務人員所進行的富有人文關懷理念而且有效可行的診療模式[4]。經過20多年的發展與實踐,其在醫學倫理和醫學人文方面的價值內涵可以體現在以下幾個方面:

一是搭建了醫學與文學之間的橋梁。2000年,麗塔·卡倫就提出,在醫療實踐中融入傳統文學中敘事學和創意寫作的手法,會產生怎樣的結果[5]?她認為,如果能夠把傳統文學中關注讀者反應和情感的理論和經典敘事學的敘事方法帶入到醫療衛生實踐過程中,能夠培養醫學生和醫務工作者關注細節的能力,并認為這種關注細節的能力有助于醫患溝通,同時可以激發醫務人員對患者的同情、理解和共鳴,從而產生對生命的敬畏之情和深刻感悟,并會對自身的臨床工作進行反省,進而影響整個診療策略[6]。敘事醫學的兩大工具,細讀與反思性寫作更與文學有千絲萬縷的關系。關注文本,重視語境,把握文本的形式特征,可以深入體會患者的感受;同時把自己的感悟用文字的形式準確地表達出來,則可以不斷改進自身的工作方式和方法。

二是推進了以患者為中心的醫療范式。隨著現代科技的發展,在“技術至上”理念的影響下,現代醫學進入了飛速發展的時代,各種精準治療手段的開展,給許多急危重癥和疑難雜癥的治療帶來了希望。然而,過分強調技術在客觀上忽略了患者的價值和尊嚴。技術的發展在一定程度上背離了人文精神的需求,會引起一系列始料未及的倫理難題。敘事醫學是醫學從生物范式向人文關懷回歸大背景下產生的一種新的醫學形式,它試圖建立以患者為中心的醫療理念,將文學理論運用到醫療實踐,要求醫生傾聽患者講述屬于自己的疾病故事,在醫療問題上由醫患雙方共同決策,其目的在于傾聽被現代醫學科技話語所排斥的患者聲音,調整日益緊張的醫患關系,從另一種視角為生物醫學倫理學提供實踐基礎。

三是彌補了循證醫學的缺陷。循證醫學是現代醫學臨床科學體系的基礎,它強調臨床的決策應基于研究提供的科學證據(有等級的證據)。循證醫學的出現,為臨床診療的規范化和同質化創造了條件,為絕大部分患者的治療提供了有利的武器。然而,在循證醫學引領下,臨床師生熱衷于尋找證據,目光多聚焦在患者的各項客觀檢查結果和大型臨床試驗獲得的數據。這種證據與數據的結合,很容易忽略患者內心的感受和訴求,更容易忽略患者是否有能力負擔這種診療方案,因此在某種程度上可能引起醫患信任度下降、醫患溝通不暢,甚至誘發醫患糾紛。敘事醫學以人為核心,認真傾聽患者的疾病故事,理解、關注患者的內心活動,力求站在患者的角度理解患者的需求,從而作出真正對患者有益的臨床決策。敘事醫學從醫生傾聽和關注患者的疾病故事開始,就已經站在了醫患相互平等、相互尊重的倫理原則上;而只有充分的關注和尊重患者,才能建立起和諧平衡、公平公正的醫患關系;同時從患者的立場出發,深入了解患者的需求,才能在臨床實踐中作出對患者最有利的診療策略。

2.2 敘事醫學融入全科醫學教育的現實意義

一是有利于落實全科醫學以患者為中心的理念。以基層社區為舞臺,以家庭照護為中心,以醫療、康復、保健、預防等工作為己任的全科醫生的工作職責,就是對社區居民提供個性化的服務。全科醫生必須深入了解患者疾病的全過程,不僅包括疾病的分子變化、病理生理等醫學過程,也包括患者的內心期許、家庭關系、醫保負擔等人文關切,只有這樣,才能制定個性化醫療服務。敘事醫學的理念和做法無疑會更加關注患者的心理需求和主觀感受,從而做到以患者為中心的醫療服務。

二是有利于開展連續化、系統化的醫療服務。全科醫學提倡醫生與患者及其家庭之間建立一種長期穩定的醫患關系,以期為患者提供全面的、多方位的、便捷的、長期的醫療服務。具有敘事能力的全科醫生,可以在與患者的敘事聊天中,敏銳地發現隱含的疾病信息,快速了解患者的內心訴求,深切地體會患者的疾病感受,并對其作出相應的回應。醫生的這種充滿人文精神的診療行為,也會打動患者,贏得患者的信任,提高患者的依從性,從而為其提供連續化、系統化的醫療服務。

三是有利于進一步提高全科醫生的人文素養。從事基層醫療保健工作的全科醫生,盡管所從事的工作簡單、重復,但每一名患者的疾病訴求和家庭背景都不盡相同,認真傾聽和充分反思,可以和患者產生共情。這種不斷的傾聽和反思,不僅可以更好地解決患者的疾病問題,而且可以更好地滿足患者的內心訴求,同時更為重要的是,可以在實踐中不斷提高全科醫生的人文素養。

3 敘事醫學融入全科醫學教育的路徑研究

全科醫生人文素養的培養應該貫穿整個職業生涯的始終,但毋庸置疑的是,學校教育階段的培訓尤為重要。大學教育是一個人成長的關鍵時期,如果全科醫學生在這一階段就能接受敘事醫學的理念和內容、認真傾聽患者心聲、書寫平行病歷、進行反思性寫作,就可以潛移默化地培養自己的人文精神,并在自己今后的工作中加以運用與提高。筆者認為,可以從以下幾個方面設計敘事醫學融入全科醫學生人文教育的路徑。

3.1 轉變教育理念,整合教育資源

醫患溝通和人文精神是全科醫生的基本職業素養,也是其核心職業能力,應該作為一個系統工程去培養。教育者應摒棄重技術輕人文的教育理念,在課時有限的情況下,整合教育資源,將敘事醫學的基本核心內容和方法,如傾聽、細讀、反思融合入專業課教學中,同時挖掘各專業課隱含的人文教育功能,逐步完善全科醫學人文教育體系。如在慢性心衰的教學中,應教育學生如何傾聽患者的點滴生活故事,從中發現可能引起心衰加重的因素(如攝入過量的食鹽、是否按時按量服用相關藥品、飲水是否有所節制等)。又如在晚期肺癌靶向治療的教學中,應教育學生面對多種治療方案選擇的時候,如何平衡療效與經濟負擔之間的關系。

3.2 大膽進行課程改革,創新教育手段

目前,大部分醫學高等院校往往都在某一個時間段(大部分在進入臨床學習之前)集中進行人文知識的理論講授。這顯然與全科醫學生人文培訓要貫穿學習工作始末的要求相背離。筆者建議,一方面設置人文倫理課程的必修課和選修課,豐富醫學人文、醫學法學、醫學倫理學、醫患溝通學等課程內容;另一方面可以創新教育手段,根據不同年級的學習進度,實行進階式教育,將人文教育貫穿于整個本科教育階段。具體來說,對于低年級的學生,可以以開展廣泛閱讀醫學文學作品為契機開展人文精神塑造,同時也可以利用寒暑假、周末等休息時間,開展醫院志愿者服務工作,近距離接觸患者,傾聽患者的疾病故事。對于高年級學生,在其臨床見習和實習階段,著重培養學生的敘事能力。

3.3 充分利用平行病歷和反思性寫作手段

平行病歷和反思性寫作是敘事醫學能力的核心體現,也是培養全科醫學生人文素養的重要手段[7]。特別在全科醫學生臨床實踐環節,應加強這兩種能力的培訓。比如,實習的學生分組對不同患者進行以患者為中心的敘事訪談。在訪談過程中,強調注重傾聽、在尊重和共情的基礎上開展醫患溝通。根據訪談內容書寫完成平行病歷,內容包括患者的癥狀特點、性格特征、社會背景、家庭關系、經濟能力及醫保狀況、診療期望與診療需求、心理負擔等方面,并由患者確定簽字。小組內充分討論,進行反思性寫作,歸納患者在診療中哪些問題需要改進,診療決策是否能滿足患者需求,如何在不違反醫療原則的情況下給予患者更個體化的醫療照護,如何針對患者心理特點給予幫助,如何平衡療效、不良反應與患者積極負擔之間的關系,如何對患者進行更符合其知識水平和社會背景的健康教育,如何幫助患者回歸家庭和社會等,并對上述反思結果反饋給各級醫護人員,落實到醫療實踐中。

3.4 培養終身學習的習慣

全科醫生的繼續教育是提高其醫療技術水平的重要途徑,其實,對于人文素養的培養也應該是醫學繼續教育的內容。只有學生在校學習階段,充分接受敘事醫學的理念和方法,才能在未來的實際工作中加以應用。因此,持續提升人文素養的理念,不斷應用反思改進醫療流程,培養終身學習的習慣,也是敘事醫學融入全科醫學生教育的重要路徑。

綜上所述,將敘事醫學融入全科醫學教育,是醫學向人文回歸的客觀要求,是培養全科醫學生人文素養的重要手段,是提升全科醫學生醫患溝通能力的重要途徑。