MAP 評分對后腹腔鏡腎部分切除術治療RENAL 7 ～9 分腎腫瘤患者圍手術期相關指標的影響

顧騰飛，李杰，胡盛萍，潘永濤，陳挺

腎腫瘤是泌尿系最常見腫瘤之一，腹腔鏡腎部分切除術（LPN）是治療局限性腎腫瘤最主要的手術方式，雖然療效與根治性腎切除術（RN）相似，但LPN 的手術難度及圍手術期風險遠高于RN。根據文獻報道，LPN術中并發癥發生率在13.5%左右，并發癥的發生主要與腫瘤解剖特征、腎血管解剖以及腎臟周圍脂肪黏連程度相關[1]。

RENAL 評分系統是評價腎腫瘤局部解剖情況以及評估手術難度最主要的工具，根據腫瘤的大小、位置以及內生情況將腎腫瘤分為低復雜（4 ～6 分）、中等復雜（7 ～9 分）以及高復雜（10 ～12 分）3 個梯度[2]，不同梯度的腫瘤手術難度相差較大，其中中等復雜的腫瘤臨床占比較高，且手術難度適中，適合臨床開展研究。除了腎臟腫瘤的解剖情況會影響手術的難度，腎周脂肪的厚度及黏連程度同樣是其中不可忽視的因素。Davidiuk 等[3]基于影像學特征總結提出腎周脂肪黏連的梅奧黏連概率（MAP）評分系統，用于評價腎周脂肪黏連程度。本研究回顧性分析了麗水市中心醫院行LPN 治療的134 例局限性腎腫瘤患者資料，探討MAP評分在后腹腔鏡腎部分切除術術前評估中的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年12 月至2022年12 月麗水市中心醫院由同一手術醫生行LPN 的134 例RENAL 評分7 ～9 分的腎腫瘤患者臨床資料。入組標準：（1）RENAL 評分為7 ～9 分的單發腎腫瘤；（2）既往無腹膜后手術史；（3）無嚴重合并癥危及生命者；（4）臨床病例資料完整；（5）同意納入臨床研究。134 例中左側腎腫瘤78 例，右側腎腫瘤56例。男66 例，女68 例，年齡（56.8±11.3）歲。本研究經麗水市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 MAP評分與分組標準 MAP評分為腎周脂肪厚度（腎靜脈水平腎背側包膜到后側腹壁的縱向距離）賦分與腎周炎癥賦分相加，賦分分別由兩位放射科醫生在未知臨床數據下用我院PACS 系統獨立完成，然后取平均值。腎周脂肪厚度（d）：d ＜1 cm 為0 分，1≤d ＜2 cm 為1 分，d≥2 cm 為2 分；腎周炎癥情況：腎周無炎癥線為0 分，腎周炎癥線Ⅰ型為2分，腎周炎癥線Ⅱ型為3 分。根據MAP 評分標準及文獻中的分組類型將所有患者分為MAP 高分組（＞3 分，57 例）和MAP 低分組（≤3 分，27 例）。兩組體質量指數（BMI）差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組術前一般資料比較

1.3 方法 全身麻醉后取健側臥位，升高腰橋，自制氣囊建立腹膜后腔隙，并穿刺置入Trocar，置入操作器械。清理腹膜后脂肪，明確腹膜反折后縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，在腰大肌前方游離暴露腎動脈。沿腎實質表面鈍銳性游離腎實質與腎周脂肪之間的間隙，暴露腫瘤與周圍腎實質，阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣5 mm 銳性切開腎包膜，楔形切入腎實質。采用銳性切割與鈍性剝離相結合、鈍性剝離為主的手法完整切除腎腫瘤，如有集合系統或血管損傷，用倒刺線關閉集合系統、縫扎血管。腫瘤切除后，分兩層縫合關閉創面。松開阻斷鉗，檢查腎臟創面有無出血，取出標本，檢查腫瘤包膜是否完整，腹膜后留置引流管一根，關閉皮膚切口。

1.4 觀察指標 記錄患者圍手術期相關指標，包括術中出血量、術中熱缺血時間、手術時間、術后血紅蛋白、術后肌酐、eGFR（術后、術后1 個月）、圍手術期并發癥發生情況、術后住院時間以及臨床療效。并發癥采用Clavien-Dindo 分級進行評估，手術效果以達到MIC（手術切緣陰性M、熱缺血時間I＜20 min、無圍手術期嚴重并發癥C）的比例衡量。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料比較采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術后并發癥分級、術中出血量、需要輸血患者比例、術后腎功能及術后住院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組熱缺血時間、術后病理惡性占比、達到MIC 的比例及術后1 個月后eGFR差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

3 討論

腎腫瘤是泌尿外科最常見腫瘤之一，各大指南均推薦腎部分切除術作為腎腫瘤患者首選的治療方式。目前評估患者腎臟腫瘤的系統主要包括RENAL、PADUA、C-index等，其中RENAL評分應用最廣泛[2]。研究表明，RENAL 評分與術中較長的熱缺血時間及圍手術期并發癥相關[4]。但RENAL 評分主要評估腫瘤自身的解剖特點對手術的影響，并未考慮腫瘤周圍的因素對手術難度的影響，忽視了手術中影響腫瘤分離及暴露過程的因素[5]。腎周脂肪是除腎臟腫瘤解剖以外，術前評估腹腔鏡腎部分切除術手術難度及圍手術期并發癥發生概率大小的新方向[6]。本研究結果顯示，高MAP 組中患者BMI 明顯高于低MAP 組患者，且與手術時間、圍手術期并發癥的發生具有相關性，但這個結論可能因為本研究分組而存在偏倚，高MAP患者組中腎周脂肪較厚本身預示著高BMI 值。

腎周脂肪厚度已被大部分泌尿外科醫師證實與腎臟手術的復雜程度相關[7]。后來有學者報道腎周脂肪厚度與腎臟腫瘤手術圍手術期并發癥發生以及并發癥嚴重程度相關，近幾年也有學者指出腎周脂肪厚度與腎臟手術術中出血及手術時間相關[8]。隨著研究的不斷深入，不僅腎周脂肪厚度影響腎臟手術，腎周脂肪質量同樣是影響腎臟手術的重要因素。有研究報道腎周脂肪黏連影響腎臟游離、腎門血管分離以及腎臟腫瘤暴露，而且腎臟周圍黏連脂肪易造成腫瘤以外腎臟包膜損傷，增加不必要的術中出血[9]。

金大春[10]聯合MAP 及RENAL 評分評估腹腔鏡下腎部分切除術圍手術期并發癥的發生，指出MAP評分是腹腔鏡腎部分切除術預測術中出血、手術時間及并發癥發生的重要預測指標，與本文結果相似。王堅超等[11]對腎腫瘤患者行機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，將患者分為MAP 高分組及MAP 低分組，同樣得出類似的結果，MAP 高分組患者術中游離時間延長，圍手術期出血風險增加。本研究MAP 高分組患者術后留置引流管較低分組時間長，這與腎周脂肪較多且黏連導致術后滲出較多、術中周圍組織臟器副損傷增加、術后引流液相對較多有關[12]。

本研究結果顯示，MAP高分組患者術后腎功能較MAP 低分組患者差，這可能與術中手術時間較長、出血較多以及術中腎臟副損傷相關，但兩組患者術后1 個月的腎功能指標無明顯差異，說明這些因素導致的腎功能下降只是暫時的，隨著患者術后的康復，腎功能可得到改善，且與術前無明顯差異，這與大部分研究結果類似，腎部分切除術并未明顯造成患者遠期腎功能的下降，且影響因素復雜[13]。本研究兩組術后病理切緣陰性比例、熱缺血時間以及達到MIC 的比例均無明顯差異，提示這些指標主要與患者腫瘤解剖相關，本文選取的患者均為RENAL評分7 ～9 分的腎腫瘤患者，術前RENAL 評分均值無明顯差異，雖然腎周脂肪多且黏連影響了腎臟腫瘤及腎門血管的分離暴露，但腫瘤切除、創面縫合難度相當，因此與腫瘤切除相關的指標無明顯差異。既往有研究表明腎周脂肪厚度及黏連可能與腎臟惡性腫瘤發生相關[14]，本文兩組患者腎臟惡性腫瘤比例相當，且術后病理WHO/ISUP 分級無明顯差異，但未進行更長時間的無疾病生存隨訪，未能發現兩者之間的相關性，因此仍需大樣本長時間的隨訪去論證這個結論。

本研究MAP 高分組手術難度高于MAP 低分組，主要因為術中腎門游離暴露動脈難度增加，動靜脈損傷風險加大，腎周游離時，炎性脂肪血管相對豐富，出血較多，且黏連的脂肪易導致腎臟包膜損傷出血，因此結合自身經驗，對高MAP 評分腎腫瘤患者行腹腔鏡下腎部分切除術應注意以下幾點：（1）術前應完善CTA 檢查明確血管走形，利于術中精準暴露腎臟動脈，避免損傷出血；（2）術中分離暴露腎門時，超聲刀應小刀切割，鈍銳性結合分離，注意變異血管的存在；（3）分離腎周脂肪時，切勿大刀闊斧，易造成腎包膜黏連撕脫，增加出血，且縫合時腎臟組織易撕裂；（4）若因腎周脂肪多且黏連導致手術時間明顯延長，應與麻醉師充分溝通，加強配合，確保患者安全。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突