泌尿系結石患者微創手術后結石殘留的影響因素分析及與CT 值的關系

胡智盛，張春霆，劉慶，吳慧玲

泌尿系結石是指在尿路中形成的固體結晶體，根據結晶體的成分不同，分為草酸鈣結石、磷酸鈣結石、石榴酸鈣結石及尿酸結石等多種類型[1]。泌尿系結石常會引起尿路梗阻和感染等并發癥，疼痛難忍[2]。泌尿系結石的發病率遠高于其他泌尿系疾病，多見于中老年人，尤其是男性[3]。盡管微創手術已成為治療泌尿系結石的有效方法，但是術后結石殘留仍然是一個較為棘手的問題。如何減少結石殘留的風險，提高微創手術的成功率，在泌尿系結石治療領域已成為了研究熱點。CT 值是指在CT 檢查中被掃描物質所吸收的X 射線能量，通常用于評估組織密度和病變程度[4]。本研究從CT 值的角度出發探討其與泌尿系結石患者微創手術后結石殘留率的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年3 月至2023 年3 月在金華市人民醫院行微創手術治療的泌尿系結石患者197 例。依據術后結石殘留情況分為結石殘留組44 例和無結石殘留組153 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲且精神正常；（2）患有單側或雙側腎輸尿管結石或膀胱結石，結石直徑在0.5 ～2.5 cm；（3）行微創手術治療；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）有嚴重免疫系統疾病；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）心臟病、高血壓、痛風等慢性疾病且未得到有效控制；（4）有開腹手術史。本研究經金華市人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 在進行CT檢查前，患者需要提前6 h禁食。采用無對比劑的西門子Force 螺旋CT 機（深圳安科高技術股份有限公司）掃描患者的腎臟、輸尿管以及膀胱等區域。明確患者結石的位置、大小、形態等信息。隨后進行薄層掃描，以獲取感興趣區域（如結石）最大橫切面的圖像。通過測量該橫切面的CT值，獲得結石的大小等信息。所有受試者均采用激光破碎機（VersaPulse PowerSuiteTM100W-Holmium Laser，美國Lumenis 公司）進行手術，在尿道插入導管后，將激光器輸入輸尿管內，進行輸尿管以及腎杯鏡氣化結石并碎裂，碎石經自然排出。經過碎石處理后，收集結石及使用結石紅外光譜自動分析系統LIIR-20（深圳華俠健康醫療科技有限公司）進行結石成分鑒定。在碎石后的14 d 內，對患者的泌尿系統再次行CT 尿路造影（CTU）檢查，以分析患者的治療療效，并觀察是否有結石殘留。在CTU 圖像下可見泌尿系統存在結石殘片，且結石殘片最大直徑＞0.4 cm 判定為結石殘留。

1.3 觀察指標（1）臨床資料：年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、既往結石治療史、術前尿路感染情況；（2）CT檢查指標：結石個數、結石位置、腎積水情況、結石直徑、CT值等；（3）手術相關指標：手術時間、術后住院天數、術中出血量、術后下床時間；（4）術后并發癥：出血、尿瘺、輸尿管損傷、切口感染、腎功能損害等。

1.4 統計方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計數資料采用檢驗；計量資料以均數（標準差表示，采用t 檢驗。采用ROC 曲線評估CT 值對泌尿系結石術后結石殘留的預測價值，Logistic回歸分析術后結石殘留的影響因素；采用廣義相加模型和曲線擬合分析CT 值與結石殘留率的關系。使用R（R3.5.5）軟件構建列線圖模型，通過Bootstrap 法對列線圖進行內外部驗證，模型的區分度通過ROC 曲線評價，模型的準確性通過校準曲線評價。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 197 例泌尿系結石患者中，術后結石殘留44 例（24.58%）。兩組性別、結石位置、年齡、腎積水情況、結石個數、結石直徑、術中出血量、CT 值、術后住院天數、手術時間、術后下床時間、術后并發癥差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

2.2 術后結石殘留的獨立危險因素 年齡（≥50歲）、性別（男）、結石個數（多個）、結石位置（中盞/腎盂結石）、腎積水、結石直徑（≥1 cm）、CT 值（≥475 HU）、術后發生并發癥是泌尿系結石患者微創手術后結石殘留的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

2.3 CT 值與術后結石殘留率的平滑擬合曲線及閾值效應分析 CT 值與結石殘留率呈線性正相關關系，隨著CT 值升高，術后結石殘留率越高，見圖1。當CT 值≥475 HU 時，CT 值每增加10 HU，結石殘留率增加15%（OR=0.85，95%CI：0.70 ～0.95，P ＜0.05），見圖1。

圖1 CT 值與術后結石殘留率的平滑擬合曲線

2.4 CT 值對術后結石殘留的預測價值 CT 值預測術后結石殘留的ROC 曲線下面積為0.871（95%CI：0.856 ～0.948，P ＜0.05），敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為 89.7%、76.4%、80.56%、88.24%，見圖2。

圖2 CT 值預測術后結石殘留的ROC 曲線

2.5 CT 值與術后結石殘留率的關系 依據CT 值的三分位數將患者分為≤400 HU組、400 ～600 HU組及≥600 HU 組。分別采用4 個模型進行多元Cox回歸模型分析，結果顯示，4 個模型中CT 值≥600 HU 組術后結石殘留率均高于其他CT 值組，其中模型4 CT 值≥600 HU 組術后結石殘留率比CT值≤400 HU 組高1.530 倍（P ＜0.05），見表3。對四個模型進行Hosmer-Lemeshow 檢驗，結果顯示差異無統計學意義（P ＞0.05），均提示擬合優度良好。

表3 CT 值與泌尿系結石患者微創手術后結石殘留率的關系

3 討論

泌尿系結石癥狀表現為腹脹、惡心、嘔吐、血尿及絞痛，嚴重者可出現腎積水和腎功能損害[5]。手術治療方法多種多樣，包括經尿道腎鏡、腹腔鏡及ESWL 等，可以快速有效地將結石清除。微創手術避免了傳統手術切口大、術后疼痛等缺點，有更小的創口和更快的術后恢復時間。CT 值是計算機斷層掃描的一項指標，通過計算組織樣品對X 射線的吸收程度，得出相應的CT 值。本研究結果顯示CT 值可以作為預測結石殘留的指標，較高的CT 值可能意味著結石更堅硬且不容易溶解，從而增加了結石殘留的風險，本研究結果與文獻[6]報道結果一致。筆者推測CT 值與結石直徑、位置之間的關系可能是導致CT 值與結石殘留率相關的原因。即CT 值較低的結石可能較難被檢測清除，從而導致手術后的結石殘留率較高。

本研究結果顯示年齡較大的患者術后更容易發生結石殘留，原因是隨著年齡的增長，肌肉松弛，泌尿系統的擺動能力下降，排尿功能減退，尿液排出受阻，尿路抵抗增加等一系列變化，可能使結石的排出受阻，從而導致殘留[7]。男性是泌尿系結石的高發人群，一些研究發現，男性患者微創手術后結石殘留率較高，原因是男性患者泌尿系結石通常比女性更大；同時結石數量也可能較多，多個結石的清除難度較大，也容易導致殘留。男性尿道較長、曲折，加上前列腺的存在，可能會使手術難度增大，進而影響結石的清除效果，這與陳桂生等[8]研究結果一致。多個結石的患者微創手術后結石殘留率較高，原因是多個結石大小不一，其中大的結石更容易清除，在清除大的結石時可能會影響對小的結石的有效清除，導致殘留。多個結石清除時可能需要更多的手術器械，器械數量和種類的不同會影響手術效果，一些操作細節也會增加殘留率[9]。結石位置也是影響微創手術后結石殘留的因素之一，中盞/腎盂位置的結石與輸尿管、膀胱等其他部分位置的結石相比，位置較難達到，清除難度較大，因此容易導致結石殘留[10]。腎積水可能導致腎臟功能受損，影響結石的排出，從而導致結石殘留[11]。結石直徑越大的患者微創手術后結石殘留率較高，主要原因是結石體積較大，手術器械和成像設備的限制，手術醫生的經驗和患者術后護理不當等，容易導致結石殘留[12]。CT 值越大的患者結石大多為鈣化結石，其硬度和密度較高，較難被清除。鈣化結石需要采用高能量設備進行破碎，如激光或沖擊波，但對于CT 值較高的結石，這些設備的效果可能不佳，導致部分結石殘留，清除難度較大有關。術后發生尿路感染等并發癥會導致治療的不順利，從而影響結石清除效果。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突