復發性新生兒壞死性小腸結腸炎27 例臨床分析

林潔楠，劉慧慧，林晨越，壽鐵軍

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒尤其早產兒階段一類較嚴重的胃腸道疾病，其主要臨床特征是急性腸缺血和壞死。目前對于NEC 缺乏針對性的特殊治療，主要為禁食、胃腸減壓、抗生素及手術治療等。而在治療成功的NEC 患兒中，4%～10%的患兒可能會出現復發，即復發性新生兒壞死性小腸結腸炎（RNEC）[1]。目前對RNEC 的研究較少，此外臨床上不少復發病例還呈爆發性進展致死的情況。因此，尋找RNEC 的影響因素，尋找早期診斷、評估RNEC的指標并盡早進行干預具有重要意義。基于此，本文回顧性分析27 例RNEC 患者的臨床資料，探索有關NEC 復發的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月至2022 年1 月期間寧波市婦女兒童醫院收治的RNEC 患兒27 例（復發組，n=27），同期選取109 例單發的NEC 為對照組，其中復發組根據復發時是否手術又分為保守組（n=18）和手術組（n=9）。納入標準：（1）符合《實用新生兒學》及改良Bell分期診斷標準[2-3]，且臨床診斷為NEC 的患兒；（2）于出生后28 d 以內初次發病；（3）單發組患兒至2022 年底均未復發；（4）復發組患兒為NEC 初次發病經治療后恢復到完全喂養后1個月再次確診；（5）患兒及孕母病歷資料真實且相對完整。排除標準：（1）具有先天性消化道畸形、先天性膽道閉鎖、有腹部手術史的病例；（2）資料缺失較多或轉入其它醫院的病例。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 從電子病歷系統中收集患兒的病例資料：一般資料，包括性別、胎齡、出生體質量、確診日齡、住院天數、喂養方式、Bell分期及疾病轉歸；圍產因素，包括胎膜早破有無、分娩方式、有無宮內感染、有無產前使用激素、有無產前使用抗生素、新生兒窒息史及Apgar評分；患兒相關合并情況，包括有無合并敗血癥、新生兒高膽紅素血癥、凝血功能障礙、呼吸窘迫綜合征、新生兒貧血、有無行新生兒臍靜脈置管術（UVC）或中心靜脈置管（PICC）、治療時是否使用枸櫞酸咖啡因及確診前24 h 有無輸注紅細胞（RBC）；影像學檢查，包括腹部X片評分及腹部超聲評分[4]；實驗室檢查，包括患兒確診前24小時的RBC、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、中性粒細胞百分比（GR%）、C 反應蛋白（CPR）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原、乳酸、血糖及pH 值。

1.3 統計方法 采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用檢驗；計量資料以均數±標準差或中位數（四分位間距）表示，組間比較采用t或Mann-Whitney U 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別、確診日齡、喂養方式差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；胎齡、出生體質量及住院天數差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。所有病例在確診時均根據改良Bell 分期診斷標準進行評分。其中單發組IA 11 例，IB 11例，II A 70 例，II B 14 例，IIIA 1 例，IIIB 2 例；復發組患兒中IA 4 例，IB 4 例，IIA 18 例，IIIB 1 例。兩組改良Bell 分期差異無統計學意義（=4.954，P ＞0.05）。單發組84 例行保守治療，25 例因病情迅速進展且保守治療無效（如發生門靜脈積氣、氣腹、腹壁紅斑及腸壞死等）行手術治療，患兒均預后良好，無死亡病例。復發組中18 例行保守治療，9 例行手術治療，其中3例于術后死亡，死亡病例術中可見腸道廣泛壞死。

2.2 兩組圍產因素比較 兩組胎膜早破、產前激素和抗生素的使用、新生兒窒息史及Apgar 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組分娩方式、宮內感染差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組圍產因素比較 例（%）

2.3 兩組患兒合并癥情況比較 兩組合并新生兒敗血癥、呼吸窘迫綜合征、新生兒貧血及確診前48 h輸注RBC 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組合并新生兒高膽紅素血癥、凝血功能障礙、行UVC 或PICC 操作及使用枸櫞酸咖啡因差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒合并癥情況比較 例（%）

2.4 復發組治療方法的影響因素分析 根據復發時是否手術分為保守組（n=18）和手術組（n=9）。兩組X 線評分、RBC、PLT、GR%、CRP、血清白蛋白、纖維蛋白原、血糖及pH 值差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組超聲評分、WBC 及乳酸差異均有統計學意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 復發組不同治療方式的分組比較

3 討論

NEC是一種急進性的獲得性新生兒腸道炎癥性急癥，早期表現為喂養不耐受、胃潴留、腹脹、嘔吐及血便等，目前主要采用Bell 評分為主要診斷標準。目前有關NEC的研究主要集中在初次患病的患兒，對于復發性患兒則涉及較少。

NEC 的復發可能與早產、極低出生體質量、重大先天性異常或持續性心血管損傷相關[5]。本研究結果顯示新生兒胎齡及出生體質量與NEC 復發有關，這與上述文獻結論相符。胎齡越小，新生兒腸道越脆弱，此時腸道中有益菌群數量較少，腸道屏障發育不成熟，通透性高。相比于足月兒，早產兒在受到病原菌刺激后易引起過度反應，引起腸道損傷甚至壞死。

研究顯示，宮內感染、胎盤早剝、產前藥物暴露及孕期吸煙等均為NEC發病的高危因素[6-7]，本研究也發現宮內感染與NEC 復發有關。羊水是首先進入胎兒腸道的液體，吞咽羊水帶來的促生長發育作用約占胎兒生長發育的15%[8]，當羊水感染時，細菌及其產物可通過消化道途徑進入胎兒體內，導致炎癥細胞的合成以及炎癥介質的大量釋放，引起新生兒腸黏膜壞死[9]。此外在研究中發現分娩方式與NEC復發有關，這與相關報道相一致[10]，分析原因可能是分娩時病原菌進入胎兒體內造成感染。

本研究發現合并新生兒高膽紅素血癥或凝血功能障礙與NEC 的復發相關。這兩種合并癥均與促進腸道血栓形成相關，并能夠增加患兒腸道負荷，從而進一步加重腸道損傷[11-12]。此外本研究發現，UVC或PICC及治療時使用枸櫞酸咖啡因也與NEC復發相關，UVC 或PICC 置管不當可引起胃腸道血液循環出現障礙，造成胃腸道功能異常[13]；而枸櫞酸咖啡因的使用會刺激患兒呼吸中樞，增加每分鐘通氣量，同時增加機體對二氧化碳升高的敏感性，降低二氧化碳的閾值，會引發心動過速、嬰兒喂養不耐受等情況，并會加重腸道負擔[14-15]，甚至引起NEC 復發。

研究顯示，NEC 會引起炎癥指標升高[16]，PCT、CRP、PLT 及血清蛋白等血清學標志物可以幫助判斷NEC的手術最佳時機[17]，這與本研究的部分結論相類似。NEC 患兒的WBC 計數可以升高、正常或降低，而WBC 計數降低的患兒往往預后更差。本研究發現WBC和乳酸在RNEC患兒保守與手術間比較有差異，RNEC 手術組患兒白細胞水平更低，分析原因可能與RNEC手術組患兒感染更重，導致機體免疫應答異常，白細胞產生了貼壁現象甚至向血管外遷移有關。

相關研究表明，超聲檢查可以對腸道進行形態、血流分布、腸蠕動特點和腸道外間接征象等進行綜合分析，更有利于早期識別NEC 患兒危重癥，還可以作為判斷NEC 患兒手術時機的參考依據[18]。與X 線相比，超聲相對更細致和全面[19-20]。因此在臨床上推進NEC 患兒超聲檢查的應用有重要意義。

本研究仍存在一定不足：本研究僅對在本院住院治療的病例進行分析研究，未對轉入其他醫院的病例進行跟蹤；納入病例出院后雖均于本院門診復查，但并未對其遠期的生活質量、喂養情況等相關資料進行進一步綜合分析評估。這也為接下來進一步的研究提供了思考。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突