膳食模式與腦血管疾病相關的流行病學研究新進展

陳玟瑾，陳飄盈，楊曉華，陳軼凡，蔡業峰，2，倪小佳，2*

1.510120 廣東省廣州市，廣東省中醫院 廣東省中醫藥科學院 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院

2.510120 廣東省廣州市，省部共建中醫濕證國家重點實驗室 廣州中醫藥大學第二附屬醫院

腦卒中是最常見的一種腦血管疾病，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中［1］。腦卒中是全球死亡和殘疾的主要病因之一［2］。近年來，中國已成為全球腦卒中死亡人數和新發病例較多的國家之一［3］，亟待有效的一級預防措施以減輕日益嚴重的疾病負擔。

腦卒中的一級預防主要是通過改變人們的生活方式、控制危險因素以達到預防腦卒中的效果［4］。近年來，如何采用健康的飲食方式進行腦卒中的一級預防受到更多關注。膳食模式相較于研究單一的飲食成分而言，更利于描述飲食整體的質量，且更貼近日常生活、容易推廣［5-6］。因此，越來越多的研究關注膳食模式在腦卒中一級預防中的作用。目前，地中海膳食模式（Mediterranean Diet，MD）、得舒膳食模式（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）、健腦膳食模式（Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay，MIND）、日本膳食模式通過多年的研究，已被認為是健康的膳食模式［7-8］。但由于飲食文化的差異，這些源于國外的健康膳食模式未必適合推廣至我國，而目前關于中國健康膳食模式的研究數量仍十分有限。

本文擬通過總結MD、DASH、MIND、日本和中國膳食模式對腦血管疾病影響的最新研究成果，以期為我國腦血管疾病防控及建立中國健康膳食模式提供參考依據。

1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網（CNKI）等數據庫，檢索時間設定為建庫至2023 年8月，中文檢索詞包括“飲食”“膳食模式”“地中海膳食”“得舒膳食”“健腦膳食”“日本膳食”“中國膳食”“腦血管疾病”“腦卒中”“心血管疾病”，英文檢索詞包括“food”“diet”“healthy dietary patterns”“Mediterranean diet”“DASH diet”“MIND diet”“Japanese diet”“Chinese diet”“cerebrovascular disease”“stroke”“cardiovascular diseases”。納入標準：文獻內容涉及MD、DASH、MIND、日本、中國膳食模式有關的腦血管疾病研究，以近5 年發表的代表性文獻為主。

2 MD 膳食模式

MD 膳食模式主要是指位于地中海沿岸包括意大利、法國等國家的膳食模式，以全谷物、蔬菜、水果、豆類、堅果、種子、橄欖為主要食物，以橄欖油作為額外脂肪的主要來源，大量攝入海鮮、魚類，適量攝入家禽、雞蛋、牛奶及乳制品和酒精，且需限制紅肉的攝入［9］。其次，MD 膳食模式還規定每天需要進行一定強度的體育鍛煉［9］。該膳食模式起源于七國研究［10］，該研究發現地中海地區的人群相較于其他地區而言，其冠心病死亡率更低，這也許與其飲食相關。自此，關于MD 膳食模式的研究開始涌現。

在西班牙的一項具有里程碑意義的干預性研究PREDIMED 中［11］，為了評估添加初榨橄欖油的MD膳食模式與添加堅果的MD 膳食模式對心腦血管疾病的預防作用，研究者將7 447 名具有心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）高風險的參與者隨機分配到3 組（即添加初榨橄欖油的MD 組、添加堅果的MD 組、低脂飲食組），發現添加初榨橄欖油或堅果的MD 組的主要心腦血管事件風險分別比低脂飲食組減少31%、28%。此外，有研究發現在非地中海地區，堅持MD 膳食模式對心腦血管疾病也具有保護作用。在一項對近2.6 萬名健康的美國婦女進行12 年隨訪的隊列研究中，研究者根據參與者對MD 膳食模式的堅持程度，將其分為3 個級別（即低依從性、中依從性和高依從性），研究發現與MD 膳食模式低依從性的對照組相比，MD膳食模式中依從性組與高依從性組心腦血管疾病風險分別降低23%、28%［12］；除此之外，研究還發現MD 膳食模式可降低心腦血管疾病風險的因素主要是炎癥生物標志物、葡萄糖代謝和胰島素抵抗及BMI［12］，這也為MD 膳食模式可降低心腦血管疾病風險提供了理論依據。目前還有研究發現，MD 膳食模式在心腦血管疾病的二級預防方面也有益處。在一項西班牙長期、大規模臨床試驗CORDIOPREV 中［13］，研究者將確診的1 002 名冠心病患者隨機分配成兩組，分別接受MD 膳食模式飲食和低脂飲食干預并隨訪7 年，研究發現，相較于低脂飲食組，MD 飲食組心腦血管疾病復發率降低了28.1%。

基于以上研究，目前不管是長期隊列研究還是隨機對照試驗，在地中海地區還是其他地區開展的研究，均一致認為MD 膳食模式可以降低心腦血管疾病的風險，且對于健康人、具有心腦血管疾病風險的人群以及已患心血管疾病的人群均有不同程度的保護作用。一項充分納入觀察性研究和隨機對照試驗系統評價的傘形綜述也提示，MD 膳食模式使心腦血管疾病等多個健康結局有不同程度的獲益［14］。值得注意的是，MD 膳食模式不僅包括營養因素，還包括當地健康的生活方式特征，如體育運動、充足的休息等［9］。此外，許多國家在心腦血管疾病的臨床指南中也同樣推薦健康飲食聯合運動這樣一種“吃動結合”的預防策略［15-16］。但就目前而言，關于MD 膳食模式的研究大多是在地中海地區及其他西方國家進行的，在我國進行的MD 膳食模式研究仍較少，這也許與兩地的飲食習慣差異較大有關。但是，MD 膳食模式重視飲食和運動等其他生活方式的綜合效應，對我國的腦血管疾病預防研究具有非常重要的借鑒價值。

3 DASH 膳食模式

DASH 膳食模式是一種防治高血壓的飲食療法，強調低鈉，減少紅肉、甜食和含糖飲料的攝入，同時增加水果、蔬菜、復合碳水化合物（如全谷物）和低脂乳制品的攝入量［17-18］。該膳食模式起源于20 世紀90 年代，其最初是在一項對照試驗中發現該膳食模式可有效降低血壓［19］。自此之后，DASH 膳食模式成為諸多學者關注的熱點。

在英國的一項大型隊列研究EPIC-Norfolk 中，研究者根據食物頻率問卷估計23 655 名英國成年人對DASH膳食模式的依從性，并對他們進行平均12.4 年的隨訪，結果提示，DASH 膳食模式依從性最高的研究對象較最低者在腦卒中風險方面降低了20%［18］。一項充分納入觀察性研究和臨床試驗系統評價的傘形綜述進一步確認，DASH 膳食模式與腦卒中發病率降低相關［20］。另外，一項在亞洲進行的關于DASH 膳食的隊列研究中，研究者對57 078 名45～74 歲的華人進行隨訪發現，與DASH飲食指數的最低五分位數的參與者相比，最高五分位數的參與者的心腦血管疾病病死率降低了28%［21］，這表明DASH 膳食模式也可能適用于亞洲人群。在美國一項為期4 周的交叉隨機對照試驗中，研究者將412 名參與者隨機分配到DASH 膳食和典型的美國飲食對照組中，在保持體質量不變的情況下讓其攝入不同水平的鈉（低、中、高）來研究低鈉膳食和DASH 膳食（單獨或聯合）對心臟損傷和炎癥的生物標志物的影響，研究發現，DASH 膳食與低鈉膳食相結合可降低心臟損傷的風險，而單獨DASH 膳食可使高敏心肌肌鈣蛋白I 和超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平分別降低18%、13%［22］。hs-CRP 是一種可用于預測卒中風險的炎癥標志物，其降低也許可說明DASH 膳食與腦卒中之間的關系可能通過降低炎癥反應來介導［23］。

DASH 膳食模式強調低鈉飲食，而已有研究證明低鈉飲食可改善血壓，并且可降低心腦血管疾病的病死率［24］。目前，僅有少量的觀察性研究在亞洲人群中開展，未來有必要開展干預性臨床試驗以進一步證實DASH 膳食模式對亞洲人群腦血管疾病的保護作用。

4 MIND 膳食模式

MIND 膳食模式是MD 和DASH 膳食的結合，包含兩種膳食模式的特點，即強調限制動物性和高飽和脂肪食物的攝入，但MIND 膳食模式更加注重新鮮水果和蔬菜的攝入，并且強調大腦健康的食物（如綠葉蔬菜、堅果、漿果等）［25］。該膳食模式起源于2015 年一項將MD 和DASH 膳食結合的研究，研究對960 名50 歲以上的健康人及輕度認知功能障礙的患者進行追蹤（平均4.7 年），發現堅持這種新的膳食模式，可降低參與者認知功能的程度［26］。自此，MIND 膳食模式開始走進人們的視野。

伊朗一項對2 863 名無心腦血管疾病史的參與者持續隨訪10.6 年的大型隊列研究［27］，發現MIND 膳食評分每增加1 分，其心腦血管疾病發生率降低16%。此外，該研究還對MIND 膳食組成部分與心腦血管疾病風險之間的關聯進行分析，發現全谷物、綠葉蔬菜、大豆的得分每增加1 分，心腦血管疾病的風險分別降低了60%、45%、65%。雖然另一項同樣來自伊朗的橫斷面研究發現MIND 膳食和一項CVD 風險因素（即代謝綜合征）之間沒有顯著相關性，但MIND 膳食與高密度脂蛋白膽固醇水平降低呈負相關［28］。首次探究MIND 膳食與腦卒中關系的研究是來自伊朗的一項病例對照研究，研究者對193 例住院的腦卒中病例和195 例住院的非腦卒中病例進行對照，并基于一份168 項食物頻率問卷以對其進行MIND 膳食評分的評估［29］。該研究發現，嚴格遵守MIND 膳食者患腦卒中的比例更低。卒中后認知功能障礙是近年來腦血管疾病后遺癥非運動功能障礙的治療難點［30］。MIND 膳食模式被發現能改善腦卒中后認知障礙，一項社區隊列研究對106 名具有腦卒中病史的參與者平均隨訪5.9 年發現，高度堅持MIND 膳食與延緩卒中后認知功能下降相關［31］。由此可見，MIND 膳食模式除了能為心腦血管疾病的一級預防提供借鑒以外，對于卒中后患者的功能改善也具有一定的參考意義。

MIND 膳食模式與MD 和DASH 膳食模式的顯著區別在于MIND 膳食模式更強調堅果、漿果的攝入。而已有研究證明堅果中富含的α-亞麻酸具有抗炎、抗動脈粥樣硬化和抗血栓作用［32］，漿果中富含的花青素有利于血糖和血脂的控制［33］。據此推測，MIND 膳食模式對心腦血管疾病的保護作用可能是由于該膳食模式含有豐富的α-亞麻酸和花青素，但MIND 膳食模式在預防腦卒中方面的研究仍不充分。此外，盡管有大量的研究提示MIND 膳食模式可以改善認知功能障礙［34］，然而最新一項發表在《新英格蘭》雜志上的隨機對照試驗提示，對于有癡呆家族史但尚未顯示出認知功能損害的人群，MIND 膳食在認知功能和磁共振成像方面相比輕度能量限制組并未顯示出顯著的優勢［35］。這也提示，應進一步開展干預性隨機對照試驗驗證MIND 膳食模式對卒中后認知功能障礙的改善作用。

5 日本膳食模式

日本傳統膳食模式以海產品、蔬菜、植物蛋白、綠茶、大米攝入較多為特點，同時限制攝入動物性食物［36-37］。該膳食模式的發現起源于20 世紀60 年代，在對7 個國家的死亡率數據進行統計比較時，發現日本的平均預期壽命最長，通過分析比較認為，這與日本的飲食習慣密切相關［36］，從此，日本膳食模式開始受到學者的關注。

來自日本公共衛生中心前瞻性隊列（JPHC）的一項研究是近年來規模最大的日本膳食模式研究，包括了92 969 名45～74 歲的日本成年人［8］。在中位時間為18.9 年的隨訪中發現，較高的日本飲食指數評分（JDI）與較低的全因死亡率和心腦血管疾病病死率顯著相關；其中，多吃海藻、漬物（日本料理中的咸菜）、黃綠色蔬菜、魚類和綠茶的人群，全因死亡風險均有所下降［8］。而另一項同樣來自日本的隊列研究，將JDI 飲食指數四等分，研究發現第三等分位數的JDI 組與較低的心腦血管疾病死亡風險顯著相關［38］。一項系統綜述共納入58項與日本膳食相關的研究，盡管不同研究對日本膳食模式的定義、構建及評價方法差異較大，但Meta 分析的結果均提示，日式飲食方式和日本特色食品均可降低心血管疾病與腦卒中的發病率，以及心腦血管疾病的病死率［39］。在為數不多的一項日本膳食模式的隨機對照雙盲試驗中，研究者將64 名40 歲以上的男性隨機分為兩組（即均衡飲食組和強化飲食組），研究發現兩組患者的BMI、血壓和糖化血蛋白均有所改善，除此之外，研究還發現每天食用一次具有最佳含鹽量的傳統日本食物（包括富含蔬菜的大豆和魚類營養物質）的飲食模式，其參與者的高密度脂蛋白膽固醇和動脈粥樣硬化指數明顯改善，但該項研究并未探究干預后的心腦血管疾病終點事件［40］。

日本膳食模式是目前亞洲健康膳食模式研究較為充分的代表之一。日本膳食模式研究更側重于日本飲食中的某種特色食物，例如：綠茶［41］、日式發酵豆制品［42］、海藻［43］等，而日本膳食模式的整體構建還缺乏共識、標準、統一的評價方法。此外，也有文獻提到，日本文化中具有“吃到八分飽”的習慣［44］，日本也鼓勵健康飲食聯合運動的生活方式［45］，這些也是日本膳食模式的特點。與西方國家的健康膳食相比，日本膳食中所含的食物組成與中國傳統飲食更為相似，例如，強調植物蛋白（豆類）的攝入，對我國具有較大的參考價值。

6 中國膳食模式

近幾十年，隨著中國的經濟轉型，我國飲食結構發生了顯著改變，主要表現為谷物和蔬菜的攝入量減少，以豬肉為主的動物性食品的攝入量增加，雞蛋、魚和奶制品的攝入量不足，而食用油和鹽的攝入量卻極大超過了建議食用量［46］。而我國地域遼闊，由于各地飲食文化與習慣不同，我國目前缺少一種統一定義的膳食模式，而是多地特色膳食模式并存。

中國東南沿海地區的腦卒中發病率較低［47］，有學者考慮這與該地區的飲食習慣相關，提出了基于東南沿海地區的健康膳食模式，即東方健康膳食模式［48］。東方健康膳食模式以全谷物為基礎，并要求每日攝入大量蔬菜和水果，適量攝入富含優質蛋白的動物性食物、大豆制品、奶制品、堅果［48］。最近，廣東營養學會基于東南沿海嶺南地區的飲食特點，提出了嶺南膳食模式［49］。該膳食模式與東方健康膳食模式類似，均具有東南沿海地區飲食習慣的特點，如大量攝入蔬菜和水果、適量攝入肉禽蛋奶等。而兩者最大的區別在于，嶺南膳食模式提出了“常煲湯，重食養”這一獨具嶺南地域特色的飲食文化特點［49］。而東南沿海長三角地區的江南膳食模式也被認為是一種健康的膳食模式，其特點是攝入豐富的蔬菜、水果、魚蝦和豆類，適量攝入全麥谷物、植物油和紅肉，攝入少量的鹽、黃酒和小米酒，飲食清淡［50］。以上3 種膳食模式均是近年來基于東南沿海地區的飲食文化及習慣提出的膳食模式，被認為是健康的膳食模式。此外，基于近些年來我國居民膳食結構的改變，中國營養學會發布了“中國居民平衡膳食”以更好指導廣大居民均衡飲食。該膳食提倡居民大量攝入谷薯類和蔬菜水果，適量攝入動物性食物、大豆和堅果，少量攝入油和鹽，并強調足量飲水和增加身體運動［51］。然而目前尚未有以上這四類膳食模式與腦血管疾病的相關性研究。

而來自中國的其他膳食模式研究，更多的是基于已有隊列數據的回顧性分析。一項基于中國慢性病前瞻性研究數據庫（CKB）的大型隊列研究對來自中國10 個不同地方的近50 萬名30～79 歲的中國居民進行中位時間為10.5 年的隨訪，研究者根據食物頻率問卷運用因子分析得出其飲食模式，并發現以小麥、其他主食、雞蛋和奶制品為特征的傳統北方膳食模式和以新鮮水果、肉類、家禽、魚類、奶制品和大豆為特色的現代膳食模式均與中國成年人心腦血管疾病風險較低相關［52］。一項基于貴州省自然人群隊列的隊列研究采用分層抽樣的方法對貴州省18 歲及以上的常住居民進行中位數為6.44 年的隨訪，研究者根據因子分析確定了研究地區的4 種主要膳食模式（即均衡模式、高油鹽模式、糧谷-蔬菜模式、油炸-甜品模式），研究發現高油鹽的膳食模式可增加老年人心腦血管疾病的發病風險，而相反，糧谷-蔬菜模式可以預防老年人心腦血管疾病的發生［53］。

高血壓是中國居民腦卒中的主要危險因素［54］。在最近的一項全國多中心、單盲、隨機、平行對照的大型臨床試驗研究中，研究者選取了中國的4 種菜系（山東、淮陽、廣東、四川）作為基礎，結合《中國居民膳食指南》以及以往成功的膳食模式知識，制定了“中國心臟健康膳食模式”（CHH），研究結果提示，在輕度高血壓的中國成年人中，CHH 可有效降低收縮壓和舒張壓［55］。該研究是中國膳食模式干預性試驗證據的代表作，但并未探究CHH 干預后的心腦血管終點事件。綜上所述，我國在健康膳食模式預防腦血管疾病方面還缺少貫穿全證據鏈條的系統性研究。

7 總結與展望

本文重點介紹了MD 膳食模式、DASH 膳食模式、MIND 膳食模式、日本膳食模式和中國膳食模式與腦血管疾病相關性的研究進展，表1［9，25，37，51，56］對以上4種來自國外的膳食模式以及中國居民平衡膳食的構成、對腦血管疾病的作用、證據來源進行了總結。

總體而言，MD、DASH、MIND、日本和中國居民平衡膳食均強調谷物、新鮮水果和蔬菜的攝入，不同的是MD 膳食模式含有相對較高的不飽和脂肪酸，DASH膳食模式更強調低鈉、高鎂、高鉀的攝入，MIND 膳食模式注重漿果的攝入，而日本和中國居民平衡膳食均注重豆制品的攝入。此外，MD、日本和中國居民平衡膳食均開始強調健康飲食需與運動相結合，而MD 膳食模式甚至還包括充足的休息，注重與人交往等方面。目前，MD、DASH 和日本膳食模式已有豐富的研究，但MIND、中國膳食模式與腦血管疾病相關性的研究證據仍較為初級。對于腦血管疾病作用方面，不同程度的證據均提示MD、DASH、MIND、日本膳食模式對腦血管疾病具有保護作用，且MIND 膳食模式可以改善卒中后認知功能。

關于中國膳食模式方面，我國多年前已開展基于中國居民的營養學流行病學調查，如始于1989 年的中國健康與營養調查（CHNS），為中國健康膳食模式的構建積累了扎實的研究基礎［57］。近年來，有學者基于國人文化背景及飲食習慣，結合營養學理論和專家經驗，已構建了若干符合該區域特點的“中國健康膳食模式”，但尚缺乏全面的流行病學研究提供其作用于腦血管疾病的證據。此外，基于心腦血管疾病相似的危險因素及相近的血管病理生理學機制，目前已具備干預性試驗證據的心臟健康膳食模式如CHH，可進一步探索其與腦血管疾病的關聯。同時，基于現有隊列數據回顧性分析挖掘得出的若干中國健康膳食模式，需進一步開展前瞻性隊列研究和干預性試驗確證其對腦血管疾病的影響。

近期一項基于中國人群的研究提出油炸、燒烤與糖尿病、高血壓的發生相關［58］；據此，筆者認為構建基于中國本土的健康膳食模式，除了可以從飲食組分入手，還可考慮中國的烹飪方式和口味。此外，中國傳統膳食模式素有“藥食同源”的習慣［59］，在構建中國膳食模式的同時還需重視中國傳統的特色食物，例如藥膳、涼茶。除此之外，如今有部分膳食模式如MD 模式［9］還提出需要結合規律鍛煉、適當休息等其他要求，這種新的研究設計更重視多個生活方式元素的綜合作用，也提示我們在關注中國健康膳食模式之外，還可綜合考慮其他生活方式對腦血管疾病的作用。

綜上所述，大量研究證據表明，MD 膳食模式、DASH 膳食模式、日本膳食模式對腦血管疾病具有保護作用；探索性的觀察性研究提示，MIND 膳食模式可改善卒中后認知功能；然而中國膳食模式與腦血管疾病相關性的前瞻性研究仍顯不足。因此，基于中國傳統健康飲食習慣，結合現代營養學理論及流行病學研究證據，構建中國人的健康膳食模式，并開展前瞻性、隨訪腦卒中等終點事件的隊列研究和干預性試驗，對我國心腦血管疾病的防控具有重要的現實意義。

作者貢獻：陳玟瑾負責研究資料的收集與分析整理、論文撰寫；陳飄盈負責研究資料的收集與分析整理、論文撰寫；楊曉華、陳軼凡負責文獻/資料收集；蔡業峰參與臨床意義討論；倪小佳負責文章的構思與研究設計、內容質控及論文審校，對文章整體負責；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。