經(jīng)掌側入路鎖定加壓鋼板固定治療老年橈骨遠端骨折的效果及其對患者術后腕關節(jié)功能、骨代謝指標的影響

于鴻，洪云飛，范琦，裴少新，杜志軍

（鄭州市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠端骨折是最常見的骨折種類之一，隨著老齡化進展，已成為亟待解決的社會公共衛(wèi)生問題，通常因各種間接或直接暴力引起，治療主要以恢復、維持并穩(wěn)定患者關節(jié)面的平整以及正常解剖位置，最大程度恢復腕關節(jié)功能為主［1-2］。目前主要分為手術與保守治療兩類，保守治療能最大程度降低手術風險，但是可能造成復位不滿意，有一定風險影響患者預后，手術復位效果更好，但是因年齡、基礎疾病等諸多因素導致手術耐受性不佳，目前難以評估何種治療方式有絕對優(yōu)勢。一般認為老年患者更適合保守治療，但是老年患者因骨質疏松及鈣元素缺乏，保守治療骨折愈合質量往往不理想，造成骨不愈合或愈合畸形等問題，鎖定加壓鋼板固定常用于骨質疏松骨折，應力作用下穩(wěn)定性較高，故針對老年橈骨遠端骨折患者較為適用，或能獲得更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院2020 年3 月至2022 年9月收治的老年橈骨遠端骨折患者84 例，隨機分為支架組和鋼板組。支架組42 例，男19 例，女23例；年齡60～80 歲，平均（69.56±7.94）歲；患側：左15 例，右27 例；AO 分型：C1（6 例），C2（3 例），B2（8 例），A2（14 例），A3（11例）。鋼板組42 例，男18 例，女24 例；年齡60～79 歲，平均（69.04±8.06）歲；患側：左17 例，右25 例；AO 分型：C1（8 例），C2（4 例），B2（9 例），A2（13 例），A3（8 例）。兩組性別、年齡、患側及骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查結合臨床癥狀體征確診為橈骨遠端骨折，受傷至固定時間≤1 周；②年齡≥60 歲；③單側閉合型骨折；④簽署相關知情同意書。

1.3 排除標準

①存在患側肌腱、神經(jīng)及血管損傷；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、嚴重心、腦、腎功能疾病；③多發(fā)性骨折、軟組織缺損、感染者；④陳舊性骨折或接受過其他方式治療。

1.4 方法

所有患者均取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并予上臂止血帶止血。支架組在橈骨中段以及第二掌骨近段打入兩枚外固定針，連接外固定支架進行手法復位。在C 形臂機透視下，術者與助手對抗牽引，分別握住患者的拇指、食指與肘關節(jié)，沿前臂進行軸向牽引，糾正骨折端畸形，閉合復位鎖緊近段連接夾，調整解剖角度，使關節(jié)面盡量恢復光滑平整，效果良好后擰緊螺母，固定支架，再次確認支架牢固以及骨折端復位滿意后縫合釘?shù)啦Ｈ绻休^大塊骨折患者手法復位不滿意，可用克氏針協(xié)助，前臂若有短縮者，則延長撐開外固定支架并以其中立位或背伸功能位固定，以維持復位。鋼板組腕部橈掌側緣切口入路，做8 cm S 行切口，從分離的橈側腕屈肌腱、橈動脈之間進入，暴露骨折端，充分清除斷端血凝塊及嵌插的軟組織，之后在透視下復位骨折端，將合適的鎖定加壓鋼板置入掌側橈骨遠端，確定骨折與鋼板位置，確認后置入鎖定螺絲固定，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合切口，術后以石膏托進行外固定。術后兩組常規(guī)靜滴抗生素預防感染。兩組患者典型病例術前、術后X 光片見圖1～圖4。

圖1 患者1，術前X 光正側位片

圖2 患者1，橈骨遠端鎖定鋼板固定術后1 個月X 光正側位片

圖3 患者2，術前X 光正側位片

圖4 患者2，外固定架固定術后1 個月X 光正側位片

1.5 觀察指標

①手術指標：比較兩組手術時間、總住院時間和骨愈合時間。②腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率：采用兩組患者手術前、手術后6 個月Cooney 腕關節(jié)評分量表評分，總分100 分。分為＜65 分、65～79分、80～89 分、90～100 分，差、可、良、優(yōu)四個階段，分數(shù)越低代表功能越差。優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③影像學指標：比較兩組手術前、手術后6 個月患者X 線檢查指標：橈骨縮短長度、尺偏角以及掌傾角。④骨代謝指標：手術前、手術后6 個月酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、血清骨堿性磷酸酶（BALP）水平，骨密度儀測定患側橈骨骨密度。⑤并發(fā)癥：骨折畸形愈合、神經(jīng)受損、麻痹及腕管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)處理，影像學指標等計量資料符合正態(tài)分布，應用均數(shù)±標準差（）描述，組間比較方法：獨立t檢驗，組內比較方法：配對t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、腕關節(jié)功能優(yōu)良率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

鋼板組手術時間較支架組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院時間、骨愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（n=42,）

表1 兩組手術指標比較（n=42,）

2.2 兩組腕關節(jié)功能優(yōu)良率情況

鋼板組手術后6 個月腕關節(jié)功能優(yōu)良率高于支架組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.604,P=0.010）。見表2。

表2 兩組腕關節(jié)功能恢復情況 ［n=42,n(%)］

2.3 兩組影像學檢查指標比較

鋼板組手術后6 個月橈骨縮短長度低于支架組，尺偏角以及掌傾角大于支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學指標比較（n=42,）

表3 兩組影像學指標比較（n=42,）

注：?與手術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組骨代謝指標水平比較

鋼板組手術后6 個月TRACP-5b 低于支架組，BALP 高于支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組TRACP-5b、BALP 水平以及骨密度水平比較（n=42,）

表4 兩組TRACP-5b、BALP 水平以及骨密度水平比較（n=42,）

注：?與手術前比較，P＜0.05。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

支架組出現(xiàn)腕管綜合征1 例，畸形愈合2 例，神經(jīng)支配區(qū)麻痹1 例；鋼板組出現(xiàn)腕管綜合征1 例，尺神經(jīng)損傷1 例。支架組總并發(fā)癥發(fā)生率9.52%（4/42），鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%（2/42），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.180,P=0.672）。

3 討論

外固定支架與復位內固定是治療本病較常用的兩種方式，外固定支架操作簡便，能遠離骨折端進行固定，創(chuàng)傷小，但對于沒有韌帶附著的骨折塊復位效果有所欠缺，掌側鎖定鋼板內固定在手術復位中應用較廣，雖然操作較復雜，但能提高穩(wěn)定性，最大程度復位解剖位置、確保關節(jié)面完整，保證遠期關節(jié)活動。此外，鎖定鋼板具有降低骨丟失風險與改善骨折區(qū)血流灌注的效果，故本研究從骨代謝與功能恢復層面上進一步探討其療效［3］。

結果顯示鋼板組手術時間較支架組長，住院時間、骨愈合時間差異無統(tǒng)計學意義，腕關節(jié)功能優(yōu)良率高于支架組，影像學參數(shù)優(yōu)于支架組，說明鋼板組操作較支架組時間長，但不延長住院時間及骨折愈合時間，腕關節(jié)功能及影像學指標均優(yōu)于支架組。外固定支架對骨折端進行撐開并提供加壓力量，受力直接，利用杠桿力、約束力形成空間固定效果，從而有效維持并提高復位效果，利于腕關節(jié)功能恢復，且與肢體貼合良好，不影響血液回流［4］。鎖定加壓鋼板固定采用掌側入路，更充分暴露骨折塊，便于手術操作，其將傳統(tǒng)鋼板接骨術與橋接鋼板接骨術有效結合，更利于骨折塊固定與支撐，本方式因操作較為復雜手術時間被相應延長，但是比之單純的牽引能更有效直接地進行復位與固定，通過螺紋固定鋼板間，形成一個完整的力學支架系統(tǒng)，縱向應力呈現(xiàn)鎖定狀態(tài)，防止骨折部位位移，加強角穩(wěn)定性，保證復位骨折后不會再次位移［5］。

骨密度具有增強成骨細胞功能的作用，與骨骼強度呈正比，TRACP-5b 是反應骨吸收水平的標志物，由破骨細胞分泌，參與到骨基質鈣磷礦化底物的降解過程，與骨密度呈負相關，其升高時，骨吸收增加；BALP 由成骨細胞產(chǎn)生，參與骨形成過程，能促進基質礦化［6］。結果示鋼板組TRACP-5b 低于支架組，BALP 高于支架組，骨密度差異無統(tǒng)計學意義，提示鋼板組提升骨代謝效果優(yōu)于支架組，但改善骨密度效果相當。外固定支架能通過增強肢體的穩(wěn)定性，改善骨結構，保證血液循環(huán)，促進骨愈合，減少骨吸收，增加骨質中的鈣含量，從而增加骨密度，調節(jié)骨形成，進一步調節(jié)骨代謝水平。鎖定加壓鋼板固定經(jīng)掌側入路有更豐富的肌肉組織，解剖也能清晰地觀察到其組織層次，將鋼板對神經(jīng)、肌肉等組織損傷風險降到最小，因此兩組間術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，也證明了其不增加并發(fā)癥發(fā)生風險，鋼板能使置入骨緊密填充，加之安放并不需要對骨折處的骨膜進行削除，保證了骨折部位良好的血液循環(huán)狀態(tài)，從而調節(jié)骨吸收與骨形成狀態(tài)，促進骨愈合［7］；炎癥反應在骨形成及骨吸收平衡狀態(tài)調控中起重要作用，影響血液循環(huán)中骨代謝標志物含量，而切開復位內固定在直視下完成手術，精準對位對線，最大程度減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥反應，從而間接改善骨代謝水平［8］。骨密度水平內固定并無明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥出現(xiàn)腕管綜合征與尺神經(jīng)損傷，因橈骨遠端骨折部分患者腕關節(jié)處神經(jīng)、血管解剖位置位移較大，切開復位時需要剝離的軟組織較多，反復牽拉也造成了醫(yī)源性損傷的風險，且切開后掌側骨折塊失去軟組織牽張力，復位作用喪失，這也是影響骨愈合的因素，日后或可進一步尋求更加有效的治療方式。

綜上，在老年橈骨遠端骨折治療中，外固定支架有利于縮短手術時間，經(jīng)掌側入路鎖定加壓鋼板固定在骨愈合質量上具有優(yōu)勢，能有效提高腕關節(jié)功能，促進影像學參數(shù)恢復，一定程度上改善骨代謝，但骨愈合時間、骨密度及并發(fā)癥發(fā)生風險兩種方式效果相當，臨床中可根據(jù)患者實際情況，選擇最合適的治療方式。