推進健康中國：鄉村醫療資源配置共生能力框架構建

吳 方

內容提要 中國式現代化的實現離不開鄉村現代化，優化配置鄉村醫療資源是全面推進鄉村振興、暢通城鄉要素循環的題中應有之義。城鄉二元結構體制的逐漸破除有利于促進鄉村醫療資源配置與城市形成共生系統，并經歷寄生、偏利、互惠三個階段的共生模式演進。鄉村醫療資源配置過程是與城市共進式賦能的，單一的共生理論不足以剖析城鄉間鄉村醫療資源配置從失衡到適配的問題，組織能力金三角模型為該共生系統提供了互惠共生能力框架。從“資源—流程—價值觀”維度提煉出供需不適配、機制不順暢和高效目標尚未達成等鄉村醫療資源配置正在面對的能力困境。研究認為，應基于鄉村醫療資源配置共生能力框架，以交互統籌參與單元為內在要求，以動態重構資源配置格局為基礎條件，以暢通城鄉醫共體銜接機制為內在動力，以強化環境要素的集成支撐為關鍵路徑，實現共生演進向互惠關系躍遷，推動中國式現代化進程中鄉村醫療資源的合理配置，筑牢鄉村健康的第一道防線。

一、研究背景

隨著我國城鎮化率從中華人民共和國成立之初的10.64%增長至65.2%[1]國家統計局：《城鎮化水平不斷提升城市發展闊步前進——新中國成立70周年經濟社會發展成就系列報告之十七》，2019 年8 月15 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230203_1900425.html；國家統計局：《中華人民共和國2022 年國民經濟和社會發展統計公報》，2023 年2 月28 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230228_1919011.html。，鄉村醫療衛生事業也取得了矚目成就，彰顯了黨和政府對中國式現代化本質要求的堅持和以保障鄉村居民公平享有基本醫療服務為目標的醫療體制改革政策實踐的有效性。中國式現代化的實現必然離不開鄉村現代化，習近平總書記在廣東考察時強調，“推進中國式現代化，必須全面推進鄉村振興，解決好城鄉區域發展不平衡問題”[1]朱雋、賀林平、常欽等：《推進中國式現代化，必須全面推進鄉村振興》，《人民日報》2023年4月16日。，這進一步為現代化進程中鄉村醫療衛生事業發展提供了科學指引。基于人口流動“留”與“流”等現實情境，優化醫療資源配置是實施鄉村振興戰略的應有之義。同時，立足于健全城鄉融合發展體制機制的窗口期[2]習近平：《堅持把解決好“三農”問題作為全黨工作重中之重，舉全黨全社會之力推動鄉村振興》，《求是》2020年第7期。，意味著應以系統共生觀念看待鄉村醫療體系與城市演進發展關系，使城市的人才、資本、技術等優質醫療資源逐級下沉鄉村，推進城鄉醫療服務協調均衡發展，強化城鄉醫療衛生資源統籌和布局優化，助力鄉村振興。

目前，基于城鄉關系展開的鄉村醫療資源配置研究主要有以下三個方面：一是論證城鄉關系與醫療資源配置的相關性。城鎮化被認為是醫療資源分配的重要影響因素[3]張軍濤、黎曉峰：《中國的城鎮化與資源配置效率——基于生產率分布視角的分析》，《經濟問題探索》2019 年第5期。，多位學者證明了醫療資源流動強度與城鎮化水平呈正相關[4]張溢堃、王永生：《中國省域城鄉要素流動測度方法與時空特征》，《地理學報》2023 年第8 期；S.Moroni, W.Rauws,S.Cozzolino,＂Forms of Self-organization:Urban Complexity and Planning Implications＂, Environment and Planning B:Urban Analytics and City Science,2020,47(2),pp.220-234。。而“要素自由流動”則是實現城鄉融合發展的首要前提[5]王振坡、韓祁祺、王麗艷：《習近平新時代中國特色社會主義城鄉融合發展思想研究》，《現代財經（天津財經大學學報）》2019年第9期。。二是探討城鄉醫療資源配置不均衡問題。城鄉區域發展不平衡、醫療資源配置不合理等現象影響了社會資源的有效利用[6]徐漢明：《“習近平公共衛生與健康治理理論”的核心要義及時代價值》，《法學》2020年第9期。。有學者從城鄉連續體的視角展開分析，認為上述問題與城鄉逐漸融合下的勞動力流動、城鎮化水平、信息網等因素息息相關[7]高帆、張天帷：《全面推進鄉村振興：基于中國特色城鄉連續體框架的探究》，《經濟學家》2023年第7期。。三是城鄉互動下鄉村醫療資源配置的路徑研究。一方面，學者們從宏觀上提出體制改革建議，例如醫療體系去行政化、構建統籌協調機制等[8]焦思琪、王春光：《農村多元醫療體系的型構基礎與邏輯研究》，《社會學研究》2022年第1期；朱靜敏、段暉：《縣域醫共體何以實現衛生績效？——政策企業家、再組織化聯盟與激勵兼容》，《公共管理學報》2021年第3期。；另一方面，有學者關注醫療資源流動載體，認為縣域是城鄉融合的主要空間載體[9]廖成中、毛磊、翟坤周：《共同富裕導向下東西部協作賦能鄉村振興：機理、模式與策略》，《改革》2022年第10期。，縣域醫共體能夠推動鄉村醫療機構與縣醫院一體化，從而整合醫療資源并提高配置效率[10]郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫療衛生服務體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫共體的調查》，《治理研究》2020年第1期。。目前，學界對城鄉醫療資源均衡配置問題已得出諸多有益結論，但對中國式現代化提出的更高層次的鄉村醫療資源配置目標與要求的探究較少。實踐中，隨著鄉村振興與新型城鎮化兩大戰略協調推進，城鄉逐漸發展為互融共進、雙向賦能的關系，鄉村醫療資源配置要及時適應人口流動格局與鄉村形態變化。因此，有必要在城鄉關系演進下重構鄉村醫療資源配置與城市共生能力框架，這也是本文探究面向共進式賦能的鄉村醫療資源配置與城市共生系統調適與能力優化的切入點。

鑒于此，本文擬在共生理論與組織能力金三角理論的雙重指導下建構理論分析框架，從鄉村醫療資源配置與城市共生演進能力的視角來解析鄉村醫療資源配置的能力困境與生成邏輯，據此探尋更適合城鄉統籌發展中鄉村醫療資源高效配置的未來進路。本研究不僅有利于解決以高效的資源匹配化解城鄉醫療資源配置不均的難題，也是建設健康中國、實現中國式現代化亟待解決的重要議題。

二、理論內核與研究框架

優化醫療資源配置是推動我國城鄉醫療衛生體系高質量發展的重要抓手，但近年來鄉村的“自救”行為并不能從根本上解決醫療資源配置不均衡、不充分、不高效等問題。中國當前仍處于城鎮化發展的機遇期，以人為核心的新型城鎮化戰略使鄉村居民城鄉兩棲現象普遍[1]蘇紅鍵：《中國特色的縣域城鎮化：以城鄉兩棲促城鄉融合》，《甘肅社會科學》2023年第4期。，城鄉經過高度嵌套耦合形成了開放復雜的系統[2]I.I.Rizaev,＂Evolutionary Mechanisms of Self-organization of the Social System＂, Scientific Bulletin of Namangan State University,2019,1(9),pp.81-86.，鄉村醫療資源配置只有和城市共進式賦能，才能提升我國醫療資源配置的整體效用，推動健康鄉村建設。

1.鄉村醫療資源配置與城市共生的內涵

“共生”一詞源于希臘語，由德國生物學家德貝里于1879年首次提出。我國學者袁純清將共生內涵拓展至社會科學領域，他提出在社會資源有限的情況下，社會主體的競合關系將會引發資源爭奪直至一個相對穩定的互惠狀態[3]袁純清：《共生理論——兼論小型經濟》，經濟科學出版社1998年版，第105頁。。共生理論為我們考察在高質量城鎮化建設階段鄉村醫療資源配置系統與城市間共進式賦能關系提供了合適的理論基礎，其涵蓋共生單元、共生介質、共生環境和共生模式等要素。一是共生單元，指醫療資源生產和交換的基本單位。鄉村共生單元包含鄉域與村域兩個行政層級，城市共生單元則覆蓋城區與縣域，其中縣域起到了城鄉兩個共生單元的連接功能。在每個共生單元內部存在鄉村醫療資源配置的治理主體、執行主體與參與主體，其影響著城鄉醫療資源的治理決策。二是共生介質，指共生單元間醫療資源互動與效用傳遞的媒介。在我國，鄉村醫療資源流入的共生介質是以政府為主導的社會扶持系統，例如，縣域醫共體、對口幫扶等實體或虛擬的組織形式通過多元聯動起到平臺作用。三是共生環境，指共生單元以外所有要素的總和。鄉村醫療資源配置既不能游離于鄉村居民需求之外，也不能脫離我國三級醫療服務體系而獨立存在。影響居民需求與醫療服務產品供給的一切環境因素都是共生環境的構成要素，包含宏觀的經濟發展、中觀的體制機制、微觀的居民健康理念。四是共生模式，即鄉村醫療資源配置與城市共生時的作用強度和方向。在尋求最優決策特性時，鄉村醫療資源配置會根據自身需求、共生成本、資源效用等特征，改變其與城市的共進關系。共生模式決定著醫療資源配置效用，包括醫療資源的利用效率與服務質量。

共生演進是城鄉融合發展中鄉村醫療資源配置共生系統的核心特征[4]梅亮、陳勁、劉洋：《創新生態系統：源起、知識演進和理論框架》，《科學學研究》2014年第12期。，是指鄉村通過與城市異質性要素的動態交互和協同共進[5]向玉瓊：《流動社會中數字治理的優勢、風險與完善》，《探索》2022年第2期。，實現醫療資源配置雙向賦能的過程[6]陳春花、朱麗、鐘皓等：《中國企業數字化生存管理實踐視角的創新研究》，《管理科學學報》2019年第10期。。隨著城鄉統籌力度不斷增強，鄉村醫療資源配置共生演進先后經歷了寄生型、偏利型、互惠型等階段，不同階段是衡量共生系統是否穩定以及能否持續互相賦能的重要指標。最初在城鄉二元結構體制下，鄉村醫療資源配置與城市呈寄生關系，鄉村資源孤立分散，難以滿足鄉村大量聚落式分布的人口需求，鄉村將醫療服務壓力單向轉給城市。中國智慧推動城鄉互融共進，全面形成“兩橫三縱”城鎮化戰略格局[7]《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035 年遠景目標綱要》，2021 年3 月13 日，https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/13/content_5592681.htm。，鄉村與城市共生模式發展為偏利模式。政府利用資源調動優勢提升了鄉村的硬件資源配置能力，但具有主觀能動性的人才資源配置問題卻難以疏解。鄉村內外部資源配置的矛盾性與復雜性仍然顯著，制度強制建立起的共生介質在實踐中出現了未全面打通跨區域、跨部門統籌合作等新問題。面向中國式現代化，鄉村醫療資源配置應與城市達成互惠關系而成為一個資源流、效用流和有機組織流所鏈接的集合，鄉村醫療資源配置均衡是能夠滿足醫療服務的可及性、公平性與帕累托有效性之間的平衡，也就是說，均衡合理的醫療資源配置結構應與人口健康需求分布結構相適應[1]龐瑞芝、李倩楠：《健康中國背景下的“看病貴”與政府支出——基于資源配置結構性失衡視角的分析》，《西安交通大學學報（社會科學版）》2023年第3期。。但是，共生理論未能解釋如何促進共生模式向互惠關系演進，因此，可將誕生于商業領域的組織能力“金三角”（RPV）模型嵌入鄉村醫療資源配置共生演進中，以更全面探析與提煉何種能力困境制約城鄉共進式賦能[2]C.Christensen,M Raynor,The Innovator's Solution,Boston:Harvard Business School Press,1997,pp.129-132.。

2.鄉村醫療資源配置的共生能力框架

組織能力“金三角”（RPV）模型代表“資源—流程—價值觀”，用于評估商業組織的能力和缺陷。鄉村醫療資源配置與商業經營的高度吻合體現在三個方面：其一，目標一致性。兩者目標均是利用有限的資源輸出更高質量的服務產品，且大多數服務供給得益于人才資源，信息資源會提升價值創造與價值共享效率[3]洪銀興：《中國式現代化：目標、進程和道路》，《學海》2023年第3期。。其二，驅動力一致性。兩者利益相關方共進賦能的動力均來自于兩個方面，一是自身資源難以滿足目標實現的需求，二是面臨共同的風險或擁有共同的利益。其三，內部協同一致性。兩者內部都存在大量競合關系，需要通過最高治理主體統籌決策部門間的橫向聯動、條線內的縱向貫通等機制保障，才能由博弈主導的關系轉變為共進式賦能。

“資源—流程—價值觀”呈非線性關系，相互聯動與交互。若想實現城鄉間共進式賦能，鄉村醫療資源配置的互惠共生能力框架應推動共生模式從寄生或偏利的失衡狀態向互惠的均衡狀態演進，并在此基礎上建立合乎目標的價值觀、靈活順暢的共生流程、滿足人口流動的資源配套（如圖1所示）。在鄉村醫療資源配置與城市共生演進過程中，共生單元是“資源”整合的載體，鄉村需要優化配置的醫療資源包含醫療財政投入、醫療機構、醫護人員、診斷診療設備、醫療服務信息等[4]胡梅玲、陳少暉：《醫療衛生資源配置效率測度及時空演化分析》，《統計與決策》2023年第1期；李韜、馮賀霞：《數字健共體賦能基層衛生治理變革》，《行政管理改革》2022年第8期。。共生介質是“流程”實現的平臺，醫療資源價值轉化過程中所采取的分配、協調、決策等治理方式均是流程，如政府資源傾斜、對口幫扶計劃等[5]耿玉基：《鄉村矛盾的實質治理：以“三治融合”為闡釋對象》，《河北法學》2021年第11期；孫海婧：《以衛生健康對口支援助力健康貧困治理》，《宏觀經濟管理》2021年第6期。，這些流程的實施均有共生介質——縣域醫共體的參與促進，從而形成與城市醫療資源的配置互動。共生環境是“價值觀”的調節場所，如前文提到的經濟結構、制度環境、文化理念都會改變治理主體的共生動機、共生意愿、共生參與度等。因此，鄉村接收的城市醫療資源總量不能代表鄉村真實的共生能力，這是因為將資源轉化為服務產品的過程是由共生流程和價值觀決定的。

圖1 鄉村醫療資源配置與城市共生能力建設框架

共生單元內，治理主體的價值理念至少會在與上級政策貼合、資源配置效用提升兩個方面，以可預見的方式進行目標一致性轉變。在價值觀共識下，共生單元間的組織活力需要通過主動打破平衡和快速建立平衡之間的動態更迭，以共生機制創新來應對鄉村醫療資源配置與城市共生流程僵化問題。其中，主動打破平衡強調通過強激勵手段激發治理主體的行動動力；快速建立平衡要求建立信任機制，牽動治理主體積極做出群體性響應[6]單宇、周琪、閆芳超：《打開活力密碼：中國民營企業如何塑造組織活力？——基于華源集團的探索性案例研究》，《南開管理評論》2023年第4期。。因此，越成功的流程創新越能加強鄉村醫療資源配置聯盟的信任與綁定，提升城市共生單元對鄉村共生單元的資源貢獻意愿，最終建設成為資源共同體與利益共同體，以雙向賦能滿足人口流動需求。

三、鄉村醫療資源配置共生能力的困境

中國式現代化是共同富裕的現代化，黨和政府向來高度重視鄉村醫療衛生事業高質量發展并在鄉村醫療保障和健康管理水平提升等方面取得了實踐成效。但隨著以人為核心的新型城鎮化進程的縱深推進，城鄉人口流動與格局的動態變化導致鄉村醫療資源配置不可避免地面臨各種能力困境。

1.資源困境：城鄉醫療資源配置供需不適配

資源總量與分配仍是鄉村醫療資源配置的核心難題。當下，鄉村醫療資源在某種程度上與現實需求不相適應。一是存在城鄉之間醫療資源配置公平與可及問題。公平性上，有研究發現中國265個地級市的城鄉醫療衛生基本公共服務水平仍未達到均等化，尤其是西部地區的城鄉差距明顯[1]朱德云、劉慧：《中國城鄉醫療衛生基本公共服務均等化的區域差異及收斂性研究》，《宏觀經濟研究》2022年第10期。。可及性上，中西部地區鄉村仍有2%～4%的居民到最近醫療點就診所需時間超過30 分鐘，西部鄉村有8.9%的居民家到最近醫療點的距離超過5 公里[2]黃亞新、王長青：《從失配到適配：農村醫療衛生服務可及性的邏輯轉換》，《學海》2022年第5期。。二是存在鄉村內部醫療資源配置結構失衡現象。一方面，鄉村醫療機構頻遭發展困境。從2012年開始，大量患者涌入縣級及以上更高水平的醫療機構就診導致鄉村診療量大幅下滑。2021年數據顯示平均每個村衛生室每天僅有6位患者就診，村衛生室較上年減少1.0萬位患者，鄉鎮衛生院較上年減少819位患者[3]國家衛健委規劃發展與信息化司：《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》，2022年7月12日，http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/202207/51b55216c2154332a660157abf28b09d.shtml。。可見，寥寥無幾的診療量導致鄉村醫療機構新增醫療設備、藥品等資源的閑置或浪費。除諸多地方是按照“一村一室”的國家標準關停鄉村醫療機構外，我國鄉鎮衛生院、村衛生室的數量連年減少的原因還是遭遇發展困境。另一方面，發展困境還導致醫療從業人員流失率高，如2021年鄉村醫生和衛生人員與上年相比直接減少了10.1萬人。從目前情況來看，鄉村醫生普遍存在待遇較低、發展空間受限、養老保障不健全等問題，加之高等級醫院不斷“虹吸”基層的優秀醫生[1]付明衛：《疫情后推進分級診療面臨的挑戰和對策》，《齊魯學刊》2022年第6期。，使鄉村醫療深陷醫生“引不來”和“留不住”的困局，這導致的醫療服務質量下降又進一步加劇了患者流失。

2.流程困境：城鄉醫療資源配置機制不順暢

城鄉間要素流動加劇導致資源分配、協調、決策等鄉村治理方式逐漸瓦解，村莊內生性資源配置機制效能弱化[2]褚明浩、劉建平：《鄉鎮一線治理：鄉村治理現代化的實踐路徑》，《中國行政管理》2021年第4期。。

一是鄉村衛生健康治理體系仍待優化。其一，治理主體單一。鄉鎮政府、村委會缺位現象突出，企業與社會組織參與度低，鄉村居民作為“消費者”參與治理嚴重不足。其二，缺乏可持續的健康鄉村規劃建設模式。健康鄉村規劃的開展在很多地區仍表現為“運動式”的建設指令[3]郝詩楠、李明炎：《運動式治理為何“用而不廢”——論作為一種治理工具的運動式治理》，《探索與爭鳴》2022年第10期。，常因政策的短期時效或投入資金不連續而中斷。同時，針對鄉村居民的健康促進行動實施和效果的評估機制、農民健康素養跟蹤分析機制的建設和覆蓋率明顯不足[4]丁宏、成前、倪潤哲：《城鎮化的不平等、市民化與居民健康水平》，《南開經濟研究》2018年第6期。。

二是橫向協同聯動機制不強。目前，城鄉醫療服務體系處于條塊分割狀態[5]趙黎：《新醫改與中國農村醫療衛生事業的發展——十年經驗、現實困境及善治推動》，《中國農村經濟》2019年第9期。，不同類型醫療機構主要依靠行政手段推動溝通與合作，缺乏實質化、規范化、常態化協同機制，知識共享、資源互促等協同合作問題仍然需要加強，亟須從部門化、碎片化向跨部門協作轉變。此外，縣域醫共體內多元主體間協同合作關系尚未被理順，盡管針對醫共體建設成立的管委會、理事會等機構作為協調樞紐，但因其臨時性、不完備等缺陷，導致跨部門聯動性較差。

三是縱向一體貫通機制不完善。其一是缺乏功能良好的醫共體雙向轉診系統。由于縣醫院與鄉鎮衛生院、村衛生所的信息建設標準不統一、信息化水平不同，縣域內的醫療信息難以整合。其二是層級機構間難以轉變實質上的競爭關系。多數醫共體并不具備獨立法人資格，各層級機構之間未形成利益共同體，反而存在牽頭醫院爭奪患者、推諉醫保患者、提高患者自付比例等組織行為[6]李力、鄭英：《總額預付制下縣域醫共體激勵約束機制分析：個人利益與集體利益的沖突》，《公共管理與政策評論》2023年第1期。，下派的專家往往是專科醫生，以短期流動為主要工作形式，未能達到優質醫療資源下沉的預期效果。

3.價值觀困境：鄉村醫療資源高效配置的目標尚未達成

醫療資源高效配置歸根到底是“優質資源下沉、人人享有健康”目標下國家醫療服務領域價值訴求的核心體現。但在實踐中，鄉村居民受價值尺度及期待水平的影響，更傾向選擇較高層次醫療機構就診，導致鄉村醫療資源利用率較低，進一步加大城鄉醫療資源配置效率間的差距。首先，居民作為治理參與者的鄉村醫療服務價值感知不強。一項調查顯示，相較于城市居民，鄉村居民對醫療服務滿意度較低[7]姚燁琳、張海東：《多維二元結構下特大城市共同富裕的挑戰與應對》，《探索與爭鳴》2023年第5期。。其他研究也得出鄉村居民對鄉村醫護服務態度、技術水平、醫療服務等滿意度普遍偏低的結論，而這種不滿意或懷疑的態度也并非總是與鄉村醫護質量相關[8]E.Fe, T.Powell-Jackson, W.Yip, ＂Doctor Competence and the Demand for Healthcare: Evidence from Rural China＂,Health Economics,2017,26(10),pp.1177-1190.。其次，城鄉醫療服務價值存在現實差距。一方面，城鄉醫護服務質量懸殊。鄉鎮衛生院和村衛生室雖然近年醫療條件有所改善，但在初級保健、護理質量和診療水平上依然與城市醫療服務質量差距較大。如2021年城鄉新生兒死亡率分別為1.9‰、3.6‰，相差較大[1]中華人民共和國國家統計局：《中國統計年鑒》，中國統計出版社2022年版，第716頁。；任何年齡段的鄉村老人的死亡質量都明顯低于城市老人[2]龔秀全、龔晨曦：《年齡—時期—隊列視角下老年人死亡質量差異研究》，《人口與經濟》2023年第2期。，一老一小的健康問題嚴峻。另一方面，人口流動下醫療資源利用價值不高。城鄉流動人口群體在醫療資源利用上與一般人群還有一定差異。一項對某省鄉村流動人口的調查顯示，他們在過去一年內接受過醫療衛生服務的比例僅為69.2%，顯著低于戶籍人口的85.3%[3]L.Zhang, Y.Wang, J.Liu, ＂Health Service Utilization among Rural-to-urban Migrants in a Chinese Province: A Descriptive Analysis＂,BMC Public Health,2018(1),pp.1-9.。另有統計數據顯示，鄉鎮衛生院病床使用率長期低于60%，遠低于全國醫院和城市醫院的病床使用率74.6%、80.3%[4]《2020年中國鄉鎮衛生院數量、入院人數、人均住院藥費及病床使用率分析》，2021年11月6日，https://www.chyxx.com/industry/202111/984820.html。，這也進一步反映鄉村醫療機構雖然能夠基本滿足患者健康需求，但與醫療資源高效配置目標尚存差距。

四、鄉村醫療資源配置共生演進困局的生成邏輯

中國式現代化進程中，鄉村醫療資源配置應與城市達成良好的互惠關系，實現共進式賦能。而在這一共生演進過程中涉及的能力困境逐漸顯現，我們需要進一步考察鄉村醫療資源配置共生系統中共生要素在其間的演進作用關系，進而探尋鄉村醫療資源配置能力困境背后的邏輯。

1.共生單元間人口流動擾動鄉村醫療資源配置結構的均衡性

人口流動的規模與趨勢顯著擴張成為改革開放四十年來基本的社會特征之一。第七次全國人口普查結果顯示，流動人口總量已達3.76億，相較于2010年增長69.73%[5]中華人民共和國國家統計局：《第七次全國人口普查公報》，社會科學文獻出版社2021年版。。在這種邏輯下，人口流動必然引發群體醫療需求差異，對鄉村醫療資源配置亦須遵循社群成員的集體行動邏輯而重新進行衡量。作為公共服務資源，醫療資源供給主要是“在不同的屬地層級實行資源梯度配置。地市級及以下，基本醫療服務和公共衛生資源按照常住人口規模和服務半徑合理布局”[6]《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》，2015年3月30日，https://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm。。隨著我國加快推進城鄉融合發展，目前鄉村呈現“人口流失”和“人才回流”兩種人口流動格局[7]劉修巖、王彩艷：《城鄉人口流動如何促進鄉村振興？——基于中國縣級面板數據的實證研究》，《浙江學刊》2023年第1期。。一方面，人口流失加速鄉村醫療資源配置結構失衡。伴隨我國城市化的快速發展，各類資源要素向城市集中，導致城鄉差異變大、區域發展不平衡、市場資源要素流動不均衡等[8]陳雨生、孫召發、韓楊等：《農村土地制度改革促進城鄉融合發展路徑與機制》，《經濟地理》2023年第5期。，鄉村人口大量流向城市。研究表明，我國縣域93.5%鄉村存在人口空心化現象[9]石亞靈、黃勇、肖亮：《社會網絡視角的鄉村聚落空心化機制及規劃應對——四川達州五通廟村為例》，《城市發展研究》2023年第4期。。青壯年人口的外流致使常住人口遠遠少于實際人口[10]謝蘭蘭：《由不公平到更加公平：農村居民醫療公平性研究進展》，《江漢學術》2021年第5期。，按戶籍人口數量投入鄉村醫療資源不僅增加了政府公共財政支出，還導致大量醫療資源的浪費。另一方面，人才回流增大了對鄉村優質醫療資源的需求。在鄉村振興戰略的驅動下，人才留鄉、返鄉數量顯著增加，這為鄉村發展注入創新活力、帶來社會經濟效益的同時，也對鄉村醫療資源配置提出更多的挑戰。目前，回流人才呈現家庭化趨勢，回流人口健康素養水平普遍提高，這對醫療設備、診療服務等提出更高要求。若政府不能及時調整醫療資源供給，回流人口的增加會降低當地醫療服務的供給水平和社會總福利效用[1]甘行瓊、劉大帥、胡朋飛：《流動人口公共服務供給中的地方政府財政激勵實證研究》，《財貿經濟》2015 年第10 期。。另有研究發現，流動人口對醫療資源的利用不僅受學歷、工作類型、工資收入等個體特征影響，還受流動時間、流動范圍、以往流動經歷等外部要素影響，以及兩者的交互影響，這種內在機制的復雜性給鄉村醫療資源配置帶來了困難[2]周小剛、陸銘：《移民的健康：中國的成就還是遺憾？》，《經濟學報》2016年第3期。。

2.共生介質的功能發揮牽系鄉村醫療資源配置流程的敏捷性

共生理論指導下，縣域醫共體作為連接都市圈、城市群和鄉村間醫療資源配置的主要橋梁，是促進優質醫療資源下沉的重要載體，也是鄉村醫療資源配置系統與城市共生的關鍵介質。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央不斷完善頂層設計，國務院分別于2015年和2017年出臺多項政策，逐步完成了從探索建立醫聯體、搭建制度框架到全面推廣縣域醫共體的建設過程。截至2022年，我國共有800多個縣市開展緊密型縣域醫共體建設試點，以醫保支付方式改革為切入點形成縣鄉村一體化的“縱向融合”，一定程度上避免了利益條塊分割、無序競爭等問題。在城鄉交互方面，城鄉之間以城市三級公立醫院為主體單位，除了建立長期穩定對口支援關系，還可以通過托管區域內醫院等多種形式組建醫聯體[3]《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，2017 年4 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm。，如派駐專家團隊、聯合開展臨床科研、推廣新技術等，來促進城市與鄉村醫療機構間關鍵要素的流通與共享。實踐表明，縣域醫共體能夠持續通過聯通城市、縣鄉村資源共享互促以建立靈活順暢、互動及時的城鄉資源分配、協調與決策機制，是提升鄉村醫療資源配置流程敏捷性的有效途徑。然而，鄉村醫療資源配置演進過程伴隨著多層級機構競合、多復雜要素互動、多任務沖突交互等特征[4]張亮、邢怡青、馬希望：《基層醫療衛生體系現代化的理論邏輯、歷史演進與未來進路》，《社會科學研究》2023年第4期。，并且疊加城鄉融合下的鄉村形態變化和人口遷徙流動等特征要素。雖然政府明確給出“合理配置鄉村兩級醫療衛生資源，宜鄉則鄉、宜村則村”，“采取‘固定設施、流動服務’的資源下沉方式……面向鄉村兩級做好派駐服務”等發展意見[5]《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》，2023 年2 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2023/content_5745285.htm；《關于做好縣域巡回醫療和派駐服務工作的指導意見》，2023年3月15日，http://www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202303/bba864e9c6874c36a654a443816ab701.shtml。，但同時給醫共體帶來了鄉村醫療資源配置能力的效率問題。醫共體服務于建立城鄉共生共進的醫療目標，它的構建形式與運行機制是否具備盤活整體醫療資源的能力，直接決定其是促進還是制約鄉村醫療資源的充分利用。

3.共生環境中要素演變調節鄉村醫療資源配置價值觀的先進性

隨著城鎮化的深入發展，鄉村與城市醫療資源配置的共生環境發生演變，鄉村醫療資源配置必須與其所嵌入的新的經濟結構、制度環境和文化理念相適應。首先，經濟結構優化觸發鄉村醫療資源系統產生局部或結構性重塑。中國式現代化進程中，鄉村經濟發展是不可或缺的環節，鄉村居民收入增長速度明顯快于城鎮居民，城鄉居民收入差距進一步縮小[6]中華人民共和國國家統計局：《2022 年上半年居民收入和消費支出情況》，2022 年7 月15 日，https://www.gov.cn/xinwen/2022-07/15/content_5701138.htm；中華人民共和國國家統計局：《2023年上半年居民收入和消費支出情況》，2023年7月17日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202307/t20230715_1941274.html。。經濟條件的改善推動了鄉村居民對多樣化健康服務需求的增長，需要動態調適鄉村醫療基礎設施和診療水平、醫療資源分配與利用效率等。但是，由于缺少價值鏈協同視角的城鄉空間資源整合理念，“城市蔓延”造成部分城市將影響城市空間價值的生產、生活要素向鄉村輸送，鄉村要素承載力下降；“城市偏向”發展模式形成了“大城市發展”觀念，加重鄉村醫療機構中年輕有為的醫護人才的流失，致使鄉村醫療資源配置失衡。其次，制度環境演變揭示鄉村醫療資源配置的價值目標。合理的制度安排能保障鄉村居民在享用醫療服務的過程中實現機會公平、過程公平和效用公平。2000年以來，政府圍繞新型鄉村合作醫療、基本醫療衛生服務等不斷完善頂層設計。城鄉醫保一體化等推進公共服務均等化政策的出臺，逐漸解決了城鄉二元分割、區域發展不平衡下的城鄉醫保體系碎片問題，“一檔多制”滿足了參保對象的多元化醫療需求選擇。然而，也有學者指出，醫保制度忽視了城鄉醫療資源配置差異、城鄉居民收入差異等前提[1]孫淑云、郎杰燕：《中國城鄉醫保“碎片化”建制的路徑依賴及其突破之道》，《中國行政管理》2018年第10期。，造成實質不公平呈城鄉擴大態勢。最后，文化理念激蕩出鄉村醫療資源配置人本訴求。鄉村居民就醫選擇通常建立在文化傳統、宗族和社區倫理秩序以及熟人關系法則之上[2]池上新：《制度抑或文化：中國患者信任的影響因素及其演變趨勢》，《社會學研究》2022年第2期。。城鎮化進程的加速帶來文化理念交融，習近平總書記多次強調“現代化最重要的指標還是人民健康”，系列政策的出臺進一步促進公民層面“人人享有健康權”“以人民健康為中心”的理念生成，也促使鄉村居民逐漸追求理性化、科學化的就診方式，并增強了對公平享受醫療資源和醫療保障等健康權的追求。

五、面向共進式賦能的鄉村醫療資源配置未來進路

鄉村醫療資源配置過程是與城市共進式賦能的，權力性因素與非權力性因素嵌融共生于不同治理層次與治理環節，聯動引導多元治理主體的價值認同。因此，立足健全城鄉融合發展體制機制的窗口期，重塑鄉村醫療資源配置共生能力框架，實現共生演進向互惠關系躍遷，是破局鄉村醫療資源配置失衡之關鍵。

1.整體治理：交互統籌參與單元

黨中央從國家戰略層面將鄉村和城市放在同等重要的治理層次并視二者為有機整體，這必然要求改變以往鄉村醫療資源配置的“依附”邏輯。進一步與城鄉融合體制機制相適應以形成城鄉共進式的互惠共治場域，是破解鄉村醫療資源配置困境的內在要求。其一，要以黨的統籌管理為先導，將城鄉醫療資源納入統一的管理體系，建立全局性的城鄉醫療資源統籌組織，拒絕現存的條線部門牽頭機制，避免組織決策受制于部門職權設定及其自身利益考量，積極探索把健康要求融入所有政策。其二，要建立橫縱交錯式的互動機制，基于傳統鄉村、轉型中鄉村、城市化鄉村不同的人口結構與體制形態，優化治理結構、匹配治理權、銜接治理任務、整合治理責任[3]余敏江：《復合碎片化：環境精細化治理為何難以推進？——基于整體性治理視角的分析》，《中國行政管理》2022年第9期。，彌補區域條塊與部門條塊之間的接入鴻溝。

2.資源適配：動態重構資源配置格局

建立鄉村與城市醫療資源高度互補、有效共享機制以滿足居民多元需求，是化解鄉村要素短缺難題、促進城鄉醫療資源配置均衡發展的基礎條件。其一，科學審視鄉村實際與潛在需求以實現城鄉醫療資源的高度互補。受地理通達性限制的鄉村要著重加強城市醫療資源“巡回配置”能力；同時將鄉村醫療資源與通信、電力、交通等部門數據相結合，明確目前或預測未來流動人口的運動軌跡、聚集狀況以及醫療服務需求的空間分布。其二，充分掌握流動人口醫療服務差異化需求以推動城鄉醫療資源的有效共享。可將城市基層“網格化”的中國方案嵌入鄉村資源配置，促進鄉村醫療資源配置決策與民情民意的銜接與互動，以較好地適應、調節和控制決策邊界。在此基礎上，與城鄉流動人口管理工作體制相結合，為城鄉間流動人口建立網格化健康檔案，提供慢病管理、職業病防治等公共衛生服務，進而提高鄉村醫療資源配置的動態適應性，促進城鄉間流動人口的健康公平。

3.流程形塑：暢通城鄉醫共體銜接機制

流程形塑的本質是優化資源流動協調機制，通過實現組織整合、責任整合、利益整合來暢通城鄉醫共體銜接機制，這是提高鄉村醫療資源配置充分性的內在動力。組織整合方面，政府要綜合考慮醫療資源的總量與分配、當地的社會經濟發展水平、人口分布與結構、交通條件等因素，進行縣域醫共體或城鄉幫扶組建，既要提高幫扶的鄉村區域覆蓋率，又要盡可能地平均每個醫療集團的服務壓力；利用大數據技術促進醫療信息互通互認，在先進技術的貫通中理順雙向轉診機制。責任整合方面，厘清縣域醫共體或城鄉幫扶與衛生行政主管部門、牽頭醫院與成員單位之間的權責界限，落實政府辦醫主體責任，強化衛生行政主管部門的指導和監管職責，增進服務主體間協同合作。利益整合方面，從服務質量與患者滿意度、資源使用效率、分級診療組織管理等方面建立組織聯盟考核機制、個體醫院考核機制、利益獎懲機制，保障鄉村醫療機構的利益分配，以正式規則的形式促進縣域醫共體或城鄉幫扶流程在鄉村順暢運行。

4.價值創造：強化環境要素的集成支撐

價值創造決定了鄉村醫療資源配置的效率和效果，而共生環境中市場、制度、文化等要素間相互往來、轉換、積累與傳遞對實現資源價值最大化的作用不容忽視[1]陳進、楊宗平、付志惠：《流動人口健康素養研究的理論關照與模型構建》，《江蘇社會科學》2022年第6期。，強化共生環境要素的集成支撐是破解當前城鄉醫療資源高效配置目標落差困局的關鍵路徑。第一，增強醫療體制市場化對鄉村優質醫護人才的集聚作用。鄉村醫療服務體系的建設要以醫護人才資源作為第一資源要素，這意味著要尊重醫護人才流動規律，可以通過市場化機制加強對優質人才“引育用留”，實現在更廣闊的市場范圍內吸引、培養和集聚優質醫護人才資源。第二，降低醫療體制市場化對鄉村醫療資源配置的負向作用。逐步取消戶籍參保限制，搭建城鄉醫保制度整合并軌的轉移通道，推進城鄉醫保管理的標準化運行，建立促進城鄉間、醫共體間分級診療的報銷機制，為鄉村健康風險群體或健康脆弱群體提供特殊醫保政策。第三，培育鄉村居民民主意識與健康觀念。突出鄉村居民作為鄉村醫療資源配置的見證者、參與者、享有者的優先級地位，提升當地居民對鄉村的歸屬認同感以強化基層首診意愿，使其積極參與城鄉共進中的醫療資源配置的民主決策，并投身于鄉村醫療資源價值鏈的重構建設。