聯合聚乙二醇干擾素-α治療核苷(酸)類似物經治的血清HBsAg低水平的慢性乙型肝炎患者療效研究

朱圣濤 謝琴秀

1.安徽醫科大學第一附屬醫院 (安徽 合肥, 230000) 2.安徽省公共衛生臨床中心

據估計,每年有100多萬慢性乙型肝炎(CHB)及其相關疾病的患者死于終末期肝病[1,2]。在疾病早期階段,抗乙型肝炎病毒(HBV)治療并能達到功能性治愈者,可大大降低終末期肝病的發生[3-6]。目前,核苷(酸)類似物(NAs)和α-干擾素(IFN-α)是治療CHB患者的主要抗病毒藥物。NAs因適應證廣、價格低和不良反應少等優點而被廣泛應用,但其血清HBsAg清除率較低,需要長期用藥,給患者帶來身心負擔[7,8]。NAs聯合聚乙二醇干擾素-α(PEG-IFN-α)治療可提高血清HBsAg清除率[8-10],達到短期內停藥的目的。研究顯示NAs經治患者聯合PEG-IFN-α治療在部分人群能更好地取得血清HBsAg清除,但“優勢人群”的選擇標準還不清楚。本研究旨在觀察聯合應用PEG-IFN-α治療NAs經治的CHB血清HBsAg低水平患者的療效并分析影響療效的因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年12月安徽醫科大學第一附屬醫院感染病科門診和住院的NAs經治的CHB患者106例,男81例,女25例;年齡22～64歲,平均(39.9±9.2)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準:診斷符合《CHB防治指南》(2019年版)[4]的標準,NAs治療時間>12個月,且血清HBsAg<1 500 IU/ml的患者。排除標準:①肝硬化、合并其他肝炎病毒或HIV感染者;②合并自身免疫性疾病、精神病、糖尿病、甲狀腺功能異常者;③存在心血管、肺、腎、腦疾病的患者。本研究經我院臨床醫學研究倫理委員會批準(批件號:快-安醫一附院倫審-PJ2022-04-48),所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有入組患者繼續原NAs方案治療(其中1例拉米夫定治療血清HBV DNA陽性者替換為富馬酸替諾福韋二吡呋酯),加用PEG-IFN-α-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司)180 μg皮下注射,1次/周,治療48周。

1.4 檢測方法 采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA(美國Roche公司Roche Cobas TaqMan 48分析儀及其配套試劑,檢測下限為20 IU/ml);采用化學發光法檢測血清HBV標記物(美國雅培公司Alinity i 化學發光免疫分析儀及其配套試劑),HBsAg≥0.05 IU/ml為陽性,HBsAg<0.05 IU/ml為陰性,HBsAb≥10 mIU/ml為陽性,HBsAb<10 mIU/ml為陰性;使用美國貝克曼公司AU5800全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.5 療效評價標準 治療48周時血清HBsAg陰性即為HBsAg清除,HBsAg清除伴HBsAb陽性則判定為HBsAg血清轉換。

2 結果

2.1 基線資料 在106例CHB患者中,NAs經治藥物分別為恩替卡韋63例、富馬酸替諾福韋二吡呋酯39例、拉米夫定3例、阿德福韋酯1例;平均經治時間為(33.0±16.8)月;血清HBsAg水平為(2.1±1.0)lg IU/ml;血清HBeAg陰性者88例(83.0%);血清HBV DNA陽性患者21例(19.8%),平均水平為(2.6±0.6)lg IU/ml。

2.2 血清HBsAg清除情況 在治療12、24、36和48周時,HBsAg清除患者分別為8例(7.6%)、22例(20.8%)、28例(26.4%)和42例(39.6%),HBsAg血清轉換分別為3例(2.8%)、15例(14.2%)、22例(20.8%)和32例(30.2%)。

2.3 CHB患者血清HBsAg清除和血清轉換率 在治療48周結束時,患者基線血清HBsAg低水平的CHB患者血清HBsAg清除率和血清轉換率顯著高于高水平者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血清HBsAg清除率和轉換率的比較 [例(%)]

2.4 血清HBsAg清除組與未清除組患者基線指標比較在治療48周結束時,發生血清HBsAg清除患者42例;入組時,HBsAg清除組,年齡和血清HBsAg水平顯著小于或低于未清除組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清HBsAg清除與未清除組患者基線特征的比較

2.5 影響血清HBsAg清除的因素分析 將患者年齡、性別、BMI、有無乙型肝炎家族史、NAs經治時間、血清HBV DNA載量、HBeAg狀態、HBsAg水平、治療24周血清HBsAg下降幅度、治療12周血清ALT是否升高等因素納入Logistic多因素回歸分析,結果顯示患者基線HBsAg水平和治療24周血清HBsAg下降幅度為治療48周時獲得血清HBsAg清除的獨立預測因素(P<0.05)。見圖1。

2.6 血清HBsAg基線水平和下降幅度預測HBsAg清除的效能情況 經ROC分析顯示,以患者血清HBsAg基線水平<129.1 IU/ml為截斷點,預測HBsAg清除的AUC為0.754,其敏感度為66.7%,特異度為76.6%;以治療24周時血清HBsAg下降幅度>80.1%為截斷點,其預測的AUC為0.943,敏感度為97.6%,特異度為81.2%。見圖2。

圖2 影響血清HBsAg清除的ROC曲線分析

2.7 安全性與不良反應 在治療過程中發生的不良反應有ALT升高(78.3%)、中性粒細胞減少(76.4%)、流感癥候群(65.1%)、BMI下降(54.7%)、血小板減少(53.8%)、乏力(44.3%)。出現輕度的甲狀腺功能異常1例,存在睡眠障礙1例。ALT升高大多為輕度[(1～5)×ULN],其中2例患者ALT升高>5×ULN,最高為355 U/L。未觀察到NCI-CTCAE 3級及以上不良反應。所有出現不良反應者給予對癥處理后緩解,無患者因嚴重不良反應或安全原因而減量或停用PEG-IFN-α-2b治療。未觀察到病毒學突破或原發性肝癌的發生。

3 討論

機體免疫功能在CHB感染中發揮重要作用,IFN除抗病毒外具有重要的免疫調節功能,通過IFN治療可恢復宿主的免疫系統應答而實現CHB的臨床治愈,但高水平的HBV DNA抑制了機體的非特異性和特異性免疫反應,單靠IFN可能無法發揮有效的免疫調節作用。NAs經治患者的HBV抑制后有助于部分恢復HBV特異性T細胞功能[11],在此基礎上聯合IFN可提高其免疫調節作用。多項PEG-IFN-α與NAs聯合治療的研究表明,與單一治療相比,聯合治療在減少HBV共價閉合環狀DNA(cccDNA)負荷方面優勢顯著,可獲得更高的HBsAg清除率[12-15]。本研究入組患者大多數在基線時血清HBV DNA已檢測不到,少數HBV DNA陽性患者也均為低病毒載量,結果顯示了NAs經治患者聯合PEG-IFN-α治療的HBsAg清除率及血清轉換率可達39.6%、30.2%,提示NAs經治患者在HBV DNA控制后可考慮轉換為聯合PEG-IFN-α的治療策略,以追求HBsAg清除。

既往研究發現IFN-α治療中患者基線HBsAg水平與HBsAg清除密切相關[16],低水平HBsAg治療后更容易獲得持續緩解和HBsAg清除[17]。可能機制是由于HBsAg可導致先天性免疫和適應性免疫的缺陷,且其水平與cccDNA轉錄活性相關,HBsAg水平降低有利于宿主免疫重建[18]。本研究發現發生HBsAg清除的患者HBsAg基線水平顯著低于未清除患者,基線HBsAg水平<2 lg IU/ml的患者48周時HBsAg清除率及血清轉換率可達64.1%、51.3%。早期的HBsAg下降幅度也是預測治療48周后HBsAg清除及血清轉換的重要指標,治療早期HBsAg下降幅度大的患者48周時HBsAg清除率更高。我們的研究提示患者HBsAg基線水平和治療24周下降幅度的聯合指標預測治療結束時HBsAg清除更具優勢。據此顯示基線HBsAg水平≤129.1 IU/ml的患者,如果治療24周時HBsAg下降≥80.1%,其48周時HBsAg清除率高達93.3%,這對臨床篩選患者及增強患者治療信心有重要指導意義。

ALT急性升高在IFN-α治療過程中較為常見,一般發生在治療的前12周[8,19],考慮與IFN-α誘導機體免疫清除HBV導致肝細胞損傷相關,ALT水平在一定程度上反應機體清除HBV的能力[20]。一項隊列研究顯示PEG-IFN-α治療期間ALT急性升高(被定義為≥5×ULN)與隨后的HBsAg和HBV RNA下降及HBsAg清除相關[19]。本研究中78.3%的患者在治療過程中出現了ALT升高,但大多數ALT僅輕度升高[(1～5)×ULN],可能與入組患者HBsAg水平低相關。本研究發現相較治療過程中ALT正常或輕度升高者,12周時ALT升高≥2×ULN的患者,其早期HBsAg水平下降幅度更大,48周時HBsAg清除率也越高,與之前的一項觀察性研究結論一致[10],但由于病例數少未能找出預測療效的ALT具體截點值,以后將擴大樣本進一步研究。

本研究尚存在一定的局限性,入組病例數少,受患者經濟水平、工作性質、醫保狀態等因素,能夠接受PEG-IFN-α治療的患者年齡、性別等方面可能存在偏倚;未能觀察患者停用PEG-IFN-α后HBsAg清除的持續性、復陽、HCC發生等情況。后續我們將進一步擴大入組病例數,追蹤患者長期隨訪資料并分析。

綜上所述,基線HBsAg水平低的NAs經治CHB患者是IFN治療獲得HBsAg清除的優勢人群,通過附加聯合PEG-IFN-α治療的策略可實現更高的HBsAg清除率。基線HBsAg水平低和治療早期HBsAg水平快速下降是獲得HBsAg清除的良好預測指標,這有助于臨床工作中指導并優化NAs經治CHB人群的治療,從而使更多的患者獲得臨床治愈。