賈建偉教授從“脾氣散精”思路探討通陽法治療非酒精性脂肪性肝病*

郭麗穎 雷金艷 朱 波 王 靜 王 麗 趙澤宇 伍喜良 趙 潔 賈建偉 邊育紅 苗 靜△

1.天津市第二人民醫院中醫科 (天津, 300192) 2.天津中醫藥大學中西醫結合學院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率高達25%[1,2],是目前全球患病率最高的慢性肝臟疾病,在我國其患病率也有超過乙型肝炎的趨勢[3]。NAFLD往往與肥胖、糖尿病、高脂血癥、高胰島素血癥、高血壓病等疾病并存,并可逐步進展為肝硬化、肝癌,嚴重危害人類健康并對社會造成巨大的經濟負擔[4]。

1 脂肪酸代謝失衡是NAFLD的發病核心機制

食物中的脂肪經膽汁酸鹽及脂肪水解酶類乳化水解為脂肪酸和肝糖原超過肝重的5%時,葡萄糖會被合成脂肪酸,是機體脂肪酸重要外來途徑。正常情況下,肝臟中的脂肪酸可在線粒體經β氧化消耗,也可與極低密度脂蛋白結合輸送到肝外,過多的脂肪酸也會被儲存在脂肪細胞中,以維持機體脂解速率。但當肝臟脂肪酸輸入及消耗(輸出)失衡后,大量的甘油三酯和游離脂肪酸進入循環系統,最終以甘油三酯的形式在肝細胞脂質中沉積,進一步引起氧化應激,誘導線粒體功能障礙、細胞內質網應激、炎癥細胞因子釋放等,導致炎癥、細胞死亡和肝纖維化,進一步可發展為肝硬化、肝癌[5-7]。由此可見,脂肪酸代謝失衡是NAFLD的發病核心機制。

2 脾氣散精是維持脂肪酸代謝平衡的生理基礎

《素問·經脈別論篇》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋……”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也”,詳細描述了食飲入胃,經脾轉化為水谷精微,再賴肝氣之疏泄以散精,將水谷精微向上傳遞至肺臟,合自然之清氣,形成宗氣,輸布至周身,以充五臟榮形體,是“中央土,以灌四傍”。

脾氣散精包含:①脾主運化是指食飲經脾轉化為水谷精微與津液的過程。《靈樞·五癃津液別》“五谷之津液和合而為膏者”,《素問·太陰陽明論》“脾主為胃行其津液”,《素問經注節解》“胃主受,脾主運,胃受水谷而脾為之運化,使之著見于一身,是胃土之精實由脾著”,《中醫匯通醫經精文》“凡膏油皆脾所生物……脾氣足則內生膏油,透于外則生肥肉”,充分地闡釋了脂肪酸由脾所化,系中醫水谷精微的一部分。②脾在肝氣疏泄的輔助下將水液精微輸布周身的過程。張介賓云:“木氣動,生氣達,故土體疏泄而通”,章虛谷認為:“升降之機者,在乎脾胃之健”,故肝疏泄正常,氣機調暢,脾氣強健,則可水精四布,五經并行。現代醫學研究亦描述了三大物質代謝后的產物,隨血液經肝門靜脈轉運至肝臟,再通過血液和(或)淋巴系統循環,營養周身的過程,這與“脾氣散精”的概念相吻合。

3 陽氣被遏導致脾不散精是NAFLD的關鍵病機

圖1 脂肪形成的中西醫機制對照簡圖

4 通陽法是脾不散精的重要治則

《素問·上古天真論篇》曰:“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。但隨著物質生活的改善,現代人也產生了很多不良生活方式。喜食寒涼,寒邪直中臟腑阻遏脾陽,系“寒溫不適,脾胃乃傷”;暴飲暴食,消耗更多的陽氣來運化飲食,久之增加脾胃負擔,陽不得充而損不止,系“飲食自倍,腸胃乃傷”;熬夜懶床,長期缺少陽光照射,消耗陽氣,系“暮而收拒,無擾筋骨,無見霧露,反此三時,形乃困薄”;直吹空調冷風,騎摩托車、電動車疏于防護,寒邪賊風不能避之有時,以致寒邪郁遏陽氣,系“寒邪收斂,陽為之束”。這些不良生活方式導致痰濕、飲停、濕熱等病理產物,阻遏陽氣,甚可損及脾之真陽。賈建偉教授認為NAFLD治療不能一味從濕熱論治,還應結合社會現象,與時俱進,思本求源,故根據“脾陽宜動則運”理論,在NAFLD治療上立“通陽法”,認為脾之陽氣輸布通暢,則氣血津液代謝自可調和。“通陽不在溫,而在利小便”“不越苓桂術甘之制”。方中茯苓、桂枝、白術相合,以溫陽化飲;桂枝、炙甘草相合以辛甘化陽,襄助溫補中陽之力;白術、炙甘草相合以益氣健脾,崇土以利制水,全方溫而不熱,利而不峻,是通陽的代表方。但NAFLD陽氣被遏的病因病機復雜,臨床表現不一,治療需隨證加減,但其根本不外乎驅邪以通陽和固陽以通陽兩條途徑。

4.1 驅邪以通陽

4.1.1 化濕(痰)以通陽 痰濕盛者,臨床可有周身乏力,困重倦怠、食欲不振、口中黏膩或口淡,舌苔厚膩,脈滑的表現。《臨證指南醫案》 云:“痰即人之津液,無非水谷之氣所化……但化得其正,則形體強,營衛充……若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血氣即成痰涎 ”,故痰濕盛者系脾不運化,當燥脾化濕,苓桂術甘湯合蒼術。《藥品化義》:“蒼術,味辛主散,性溫而燥,燥可去濕,專入脾胃……統治三部之濕”,《本草崇原》:“凡欲補脾,則用白術,凡欲運脾,則用蒼術,欲補運相兼,則相兼而用,如補多運少,則白術多而蒼術少,運多補少”,故合用蒼術,以運脾化痰濕達到驅邪通陽。

4.1.2 因勢利導以通陽 痰濕之邪在肌表,漬形以為汗,臨床可有手心潮濕、四肢酸脹等表現,當使邪從肌表而走,是謂“開鬼門,潔凈府”,可用羌活、獨活、秦艽等。《本草匯言》:“獨活,善行血分,祛風行濕散寒之藥也……苦辛而溫,活動氣血,祛散寒邪”,《本草匯言》:“羌活蓋其體輕而不重,氣清而不濁,味辛而能散,性行而不止,故上行于頭,下行于足,遍達肢體,以清氣分之邪也”,可見獨活走血分,羌活行氣分,獨活善攻下焦,羌活主治上焦,兩者配伍可解肌祛濕。《本草正義》記載:“秦艽既能外行于關節,亦能內達于下焦,故宣通諸府,引導濕熱,直走二陰而出,昔人每謂秦艽為風家潤藥,其意指此”。《本草征要》:“秦艽,長于養血”,因此血中之濕者,優選秦艽。

4.1.3 清熱化濕以通陽 痰濕被困日久可化熱邪,合為濕熱,治療當清熱化濕以通陽。若濕邪困阻脾陽而不展,濕重熱輕者,癥見脘痞腹脹、惡心欲吐、口不渴或渴喜熱飲、大便溏泄,舌苔白膩,脈濡緩,可予藿香、佩蘭化濁醒脾。《本草正義》:“藿香,清芬微溫,善理中州濕濁痰涎,為醒脾快胃,振動清陽妙品。”佩蘭理氣之功顯著,善走氣道而利水道,故有蕩滌腸胃之力。若濕熱蘊結,濁陰不降,清陽不升,熱重于濕者,癥見嘔吐吞酸,口渴欲飲、心煩、大便不爽,糞色黃褐而臭,舌苔黃膩,脈淆數或滑數,可予升降散合黃芩、黃連。《傷寒瘟疫條辨》對升降散方解道:“蓋取僵蠶、蟬蛻,升陽中之清陽;姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內外通和,而雜氣之流毒頓消矣”,故可條暢氣機,化濁以去熱,升清以通陽。

4.1.4 靈活應用活血之品以通陽 《靈樞》云:“津液和調,變化而赤是為血”“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,闡

釋了津血同源,相互轉化的過程。當脾氣散精功能受損時,除了可導致痰濕水停外,也可出現瘀血,正如《血證論》所說:“血與水,上下內外皆相濟行……病水者,亦未嘗不病血矣”。肝腺泡是相鄰的兩個肝小葉中央靜脈之間的肝組織結構,肝的最小微循環結構與功能單位[8]。其以肝門管終末分支為中軸,血流從中軸流向兩端的中央靜脈,按距離中軸的遠近分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ帶。Ⅰ帶肝細胞優先獲得富于氧和營養成分的血供,細胞代謝活躍,再生能力強;Ⅱ帶肝細胞營養條件次于Ⅰ帶;Ⅲ帶近中央靜脈的腺泡兩端部分,肝細胞營養條件較差,細胞再生能力也較弱。當大量的脂肪堆積到肝細胞中,肝細胞大泡性脂肪變性和或氣球樣變性,引起肝腺泡結構變形,血液循環障礙,因此肝細胞損傷首先起于Ⅲ帶,進一步導致肝臟橋接纖維化和小結節[9],見圖2。這也是用現代病理學對脾不升清,生痰生濕,伴有瘀血的有力支持。因此,NAFLD臨床診療上應該針對瘀血靈活辨治。血熱而瘀者,可用丹參、生地、白芍。其中丹參一物,功同四物,《明理論》云:“補血生血,功過歸、地,調血斂血,力堪芍藥,逐瘀生新,性倍芎勞”。寒凝而瘀者,可用川芎、當歸;女性少腹冷,寒凝胞宮者,可用蒲黃、五靈脂、坤草之類。臨床活血化瘀的同時還需要注意補氣,蓋因“氣行則血行,氣滯則血瘀”,可重用黃芪,一是其補氣之功最優,奏行氣化瘀之功;二是其甘淡而溫,得土之正味、正性,專補脾胃之陽,可助脾升清。

圖2 肝腺泡模式圖[8](藍色箭頭所示為NAFLD病理損傷方向)

4.2 固陽以通陽

4.2.1 巧用辛溫之品以通陽 肝之疏泄,助脾散精,故“土得木而達”。《素問·陰陽應象大論》云:“辛甘發散為陽,酸苦涌泄為陰”,闡明了藥物的陰陽屬性,辛甘屬于陽,酸苦屬于陰。“肝藏升發之氣,生氣旺則五臟環周,生氣阻則五臟留著”“肝欲散,急食辛以散之”,辛者善行、溫者能通,故能宣通陽氣,升清降濁,調暢氣血,故可用辛溫之品調肝助脾,常用桂枝、生姜、細辛、柴胡之品。黃元御言桂枝:“辛甘、性溫……最調木氣,升清陽脫陷,降濁陰沖逆”,故臨床常用桂枝助陽化氣,升陽醒脾,正所謂“桂枝之開發脾陽其本能也”。生姜辛溫,溫則補益脾胃,可使脾胃之氣溫和健運,濕氣自去;辛可行陽而散氣,有開豁沖散之功,善豁痰利竅。《傷寒纘論》云:“細辛味辛氣溫,達腎肝之陽氣”,合生姜可發越肝陽,溫補脾陽,達到助脾升清,助肝散精之目的。柴胡,性輕清,主升散,味微苦,具有升發之氣,可振動清陽,引少陽清氣上行,則氣血自能宣暢。

4.2.2 溫陽以振脾陽以升清化濁 NAFLD患病日久,部分患者可有納少,四肢不溫,大便溏薄,女性白帶量多質稀,此乃久病導致脾陽不足,無陽以通,當溫陽以振脾陽,可辨證應用干姜、肉桂、附子之類。“干姜干久,體質收束,氣則走泄,味則含蓄,比生姜辛熱過之,所以止而不行,專散里寒”,干姜入脾經,溫脾陽,能燥濕溫中,行郁降濁。肉桂“溫暖條暢,大補血中溫氣。香甘入土,辛甘入木,辛香之氣,善行滯結,是以最解肝脾之郁”“惟其味甘,故最補脾土”,“散寒邪而利氣,下行而補腎,能導火歸元以通其氣……能走能守之劑也”,用于溫補脾陽,可脾腎同補,且不宜滋膩。附子乃辛溫大熱之品,其性善走,故《本草正義》云:“其為通行十二經純陽之要藥”,可溫脾逐寒,以中寒得暖而溫陽升清,血肉得溫而調暢。

5 小結

脂肪酸代謝障礙是NAFLD發生的重要機制。脾臟將食飲運化為機體所需的精微物質(即谷物轉換為葡萄糖、脂類轉化為脂肪酸、蛋白質轉化為氨基酸的過程),然后在肝氣的疏泄作用的輔助下,將精微物質輸布周身,以維持生命運動。脂肪酸屬于五谷之精微(谷之稠者),津液為其主要的載體。“陽強則壽,陽衰則夭”,陽氣具有“氣化”和“推動”作用,是維持人體物質代謝的原動力,故脾之陽氣充足才能運化散精。NAFLD患者常頂風冒寒,貪涼受濕,多有痰濕、血瘀的病理基礎,久則生熱,甚可損及真陽,治療上應以脾陽為中心,維持脾臟陽氣的功能為要務,以恢復脾氣散精功能,化痰濕血瘀,改善脂肪酸代謝,達到治療目的。苓桂術甘湯可作為NAFLD治療的代表方,但臨床還需要辨證論治,靈活使用化濕化痰、活血化瘀、清熱化濕、因勢利導等法以驅邪通陽,巧用辛溫通陽法、溫陽法以固陽。當然臨證分析病情與遣方用藥過程中還要注意通陽藥物的燥性,防燥傷陰,用好麥冬、五味子等佐藥,做到用藥剛柔并濟,以便更好地發揮“通陽法”論治NAFLD的療效。