2019—2020 年中國(guó)9 472 例流行性感冒確診患兒中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查*

張喜蓮，馬融，王泓午，戎萍，王夢(mèng)陽(yáng)，王程婷，安子萌，陳朝遠(yuǎn)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與健康科學(xué)學(xué)院，天津 301617；4.天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，發(fā)病具有季節(jié)性，也可全年流行，人群普遍易感，兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群。兒童流感傳播性是成人的2.29 倍，易感性是3.36 倍，全球每年兒童流感罹患率高達(dá)20%～30%，某些高發(fā)流行季節(jié)其年感染率高達(dá)50%左右[1-3]。目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦的抗流感病毒藥物主要為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，通過(guò)干擾病毒的釋放發(fā)揮作用[4]。但存在一定的局限性，且可能產(chǎn)生耐藥性[5-7]。中醫(yī)藥治療流感歷史悠久，具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。臨床研究表明，中藥或中西藥聯(lián)用治療流感，能夠有效地緩解流感癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少西藥用量和毒副作用，效果顯著[8-9]。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)中藥具有多種抗流感病毒的活性成分，可通過(guò)直接殺滅病毒、抑制病毒復(fù)制、免疫調(diào)節(jié)等發(fā)揮作用[7，10-11]。但迄今為止尚缺乏針對(duì)兒童流感的中醫(yī)診療指南，為進(jìn)一步規(guī)范兒童流感的中醫(yī)辨治，提升中醫(yī)藥對(duì)兒童健康的服務(wù)能力，2018 年5 月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)立項(xiàng)制定《兒童流行性感冒中醫(yī)診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。在《指南》的制定過(guò)程中，缺乏兒童流感中醫(yī)證候分型資料，因此，筆者開(kāi)展了全國(guó)6 大行政區(qū)域18 家三甲醫(yī)院的兒童流感中醫(yī)證候?qū)W的橫斷面調(diào)查，旨在為規(guī)范兒童流感中醫(yī)證候分類及進(jìn)一步精準(zhǔn)辨治提供有力的循證依據(jù)。

1 資料

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年冬季至2020 年春季首次就診于各抽樣醫(yī)院兒科門(mén)診的流感患兒。抽樣選取分布于中國(guó)6 大行政區(qū)的18 家三級(jí)甲等醫(yī)院：1）華北地區(qū)（2 家）：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。2）華中地區(qū)（4 家）：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、開(kāi)封市兒童醫(yī)院、開(kāi)封市中醫(yī)院。3）華東地區(qū)（2 家）：山東省中醫(yī)院、廈門(mén)市中醫(yī)院。4）東北地區(qū)（4 家）：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、大慶市中醫(yī)醫(yī)院。5）西北地區(qū)（4 家）：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院、新疆伊犁州中醫(yī)院。6）華南地區(qū)（2 家）：深圳市兒童醫(yī)院、佛山市婦幼保健院。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《流行性感冒診療方案（2020 年版）》[12]。臨床表現(xiàn)：主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39～40 ℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患兒癥狀輕微或無(wú)癥狀。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，患乙型流感時(shí)惡心、嘔吐腹瀉等消化道癥狀也較成人多見(jiàn)。新生兒，可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3～5 d 后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測(cè)。

1）臨床診斷病例：有流行病學(xué)史（發(fā)病前7 d 內(nèi)在無(wú)有效個(gè)人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

2）確定診斷病例：有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下1 種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：①流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；②流感抗原檢測(cè)陽(yáng)性；③流感病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性；④急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性免疫球蛋白G（IgG）抗體水平呈4 倍或4 倍以上升高。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《流行性感冒診療方案（2020 年版）》[12]，在前期文獻(xiàn)研究、德?tīng)柗品▽＜覇?wèn)卷調(diào)查及專家論證會(huì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合18 家抽樣單位討論會(huì)建議，將兒童流感辨證分為以下7 個(gè)證型。

1.3.1 風(fēng)寒束表證 惡寒，發(fā)熱或不發(fā)熱，四肢酸痛，頭痛，鼻塞聲重，清涕，無(wú)汗，咳嗽，咽不紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

1.3.2 風(fēng)熱犯衛(wèi)證 發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，渾身酸痛，鼻塞，濁涕，噴嚏，咽紅，咽痛，微咳，黃痰，舌邊尖紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

1.3.3 表寒里熱證 高熱，惡寒無(wú)汗，寒戰(zhàn)，噴嚏，鼻塞，鼻涕清濁交替，頭痛，目痛，肢體酸痛，咽紅，舌紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。

1.3.4 邪犯肺胃證 發(fā)熱，頭身困重，倦怠乏力，惡心嘔吐，納呆，腹痛，腹脹，腹瀉，或便溏不爽，舌紅，苔厚膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

1.3.5 熱毒襲肺證 高熱，咳嗽頻繁，呼吸氣促，咯痰不爽，色黃，口渴喜飲，咽痛，煩躁，肌肉酸痛，頭痛，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯顯于氣關(guān)或命關(guān)。

1.3.6 毒熱內(nèi)陷證 壯熱，神昏譫語(yǔ)，煩躁，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，汗出，舌紅絳或暗淡，脈細(xì)數(shù)。

1.3.7 正虛邪戀證 熱退或低熱，夜熱早涼，神疲乏力，氣短，動(dòng)則汗出，咽痛或不適，咳嗽，痰少，質(zhì)黏不易咯出，口干，手足心熱，盜汗，納差，大便干，舌紅少津，苔少或有剝苔，脈細(xì)數(shù)，指紋色淡。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡≤18 歲。2）符合上述流感確定診斷病例（有上述流感臨床表現(xiàn)，流感病毒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，排除其他引起流感樣癥狀的疾病）。3）知情同意。法定代理人或與受試兒童（≥8 歲）共同簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）正在接受系統(tǒng)類固醇治療或其他免疫調(diào)節(jié)劑治療。2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病及合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）調(diào)查問(wèn)卷中數(shù)據(jù)填寫(xiě)不全，影響疾病診斷、中醫(yī)辨證及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析者。2）調(diào)查問(wèn)卷中數(shù)據(jù)填寫(xiě)錯(cuò)誤者。3）調(diào)查問(wèn)卷中數(shù)據(jù)填寫(xiě)不清，或存在污漬、破損等情況，影響統(tǒng)計(jì)分析者。

2 方法

采用區(qū)域分層橫斷面抽樣調(diào)查方法，選取2019 年11 月—2020 年1 月首次就診于抽樣單位并進(jìn)行咽拭子流感病毒病原學(xué)檢測(cè)的流感患兒。

2.1 調(diào)查表設(shè)計(jì) 在前期文獻(xiàn)研究（包括國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)和書(shū)籍，有關(guān)兒童流行性感冒中醫(yī)證候的相關(guān)文獻(xiàn)和資料）、3 輪德?tīng)柗品▽＜覇?wèn)卷、專家論證會(huì)的基礎(chǔ)上，制定“兒童流行性感冒中醫(yī)證候調(diào)查問(wèn)卷”草稿，并經(jīng)18 家單位會(huì)議討論后進(jìn)一步修訂形成調(diào)查問(wèn)卷終稿，內(nèi)容包括：1）患兒的一般情況：姓名，年齡，性別，主訴，發(fā)熱時(shí)間，最高溫度，現(xiàn)病史，疫苗接種史，既往史，服用藥物史。2）中醫(yī)癥狀/體征量化分級(jí)表。3）輔助檢查：血常規(guī)，C 反應(yīng)蛋白，病毒核酸檢測(cè)，胸部X 線檢查。4）治療情況（中藥、西藥、其他療法）等。

2.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查方式為紙質(zhì)版調(diào)查表。為保證結(jié)果的真實(shí)性、一致性，采取以下質(zhì)控措施。

2.2.1 調(diào)查前培訓(xùn) 研究實(shí)施前對(duì)各醫(yī)院負(fù)責(zé)具體問(wèn)卷調(diào)查的所有人員進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉并掌握具體實(shí)施方案，達(dá)到對(duì)病例標(biāo)準(zhǔn)（診斷、納入、排除等）一致性理解，對(duì)觀測(cè)指標(biāo)收集、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的熟練掌握等。調(diào)查人員明確調(diào)查工作流程，按照填寫(xiě)說(shuō)明對(duì)問(wèn)卷中的問(wèn)題進(jìn)行詢問(wèn)并填寫(xiě)。

2.2.2 調(diào)查中質(zhì)控 1）調(diào)查員自我復(fù)核：于當(dāng)日進(jìn)行調(diào)查表自我復(fù)核，規(guī)范填寫(xiě)，做到不漏項(xiàng)、無(wú)邏輯錯(cuò)誤，并簽字。2）質(zhì)控員復(fù)核：質(zhì)控員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)量控制，并對(duì)調(diào)查表進(jìn)行二次審查簽字。

2.2.3 數(shù)據(jù)錄入 采用Epidata3．1 軟件采用雙人錄入、雙人核對(duì)法，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和邏輯審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。若出現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)，則調(diào)出原始記錄表由兩人審核并重新錄入。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

向全國(guó)6 大行政區(qū)域18 家三甲醫(yī)院收集問(wèn)卷20 162 份，剔除填寫(xiě)錯(cuò)誤或空項(xiàng)過(guò)多問(wèn)卷1 011 份，填寫(xiě)不清、存在污漬、破損等86 份，共計(jì)剔除1097 份，剔除咽拭子抗原檢測(cè)陰性的臨床診斷病例9 593 例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析的確診患兒計(jì)9 472 例。

3.1 一般資料 見(jiàn)表1。

表1 9 472 例流行性感冒患兒一般資料Tab.1 General information of 9 472 children with influenza例（%）

結(jié)果表明：甲型流感發(fā)生比例（90．51%）明顯高于乙型流感（9．49%）；其中流感分型在不同地域及發(fā)熱時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3.2 中醫(yī)證型總體分布情況 9 472 例患兒中，風(fēng)熱犯衛(wèi)證4 417 例，占比最高（46．63%），其次是表寒里熱證2 217 例（23．41%）、毒熱內(nèi)陷證1 049 例（11．07%），風(fēng)寒束表證769 例（8．12%），邪犯肺胃證556 例（5．87%），熱毒襲肺證462 例（4．88%），正虛邪戀證2 例（0．02%）。

3.3 中醫(yī)各證型患兒臨床癥狀分布情況

3.3.1 發(fā)熱在中醫(yī)各證型的分布情況 見(jiàn)表2。

表2 不同程度發(fā)熱在中醫(yī)各證型的分布情況Tab.2 Distribution of fever of different degrees in different syndrome types of traditional Chinese medicine 例（%）

參照標(biāo)準(zhǔn)，腋溫≥40．1 ℃為超高熱，39．1～40．0 ℃為高熱，38．1～39．0 ℃為中度熱，37．3～38 ℃為低熱。

結(jié)果表明：9 472 例患兒發(fā)熱以高熱 （44．31%）和中度熱（44.12%）為主。其中，毒熱內(nèi)陷證以高熱、超高熱為主；風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證、熱毒襲肺證、邪犯肺胃證以中度熱、高熱為主。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型的發(fā)熱程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.2 其他癥狀在中醫(yī)各證型的分布情況 見(jiàn)表3。

表3 其他癥狀在中醫(yī)各證型的分布情況Tab.3 Distribution of other symptoms in various syndrome types of traditional Chinese medicine例（%）

結(jié)果表明：全身癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀、重癥癥狀在不同中醫(yī)證型的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將各證型占比前5 位的癥狀進(jìn)行匯總，見(jiàn)圖1。

3.4 不同年齡流感患兒中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 見(jiàn)表4。

結(jié)果表明：各年齡段患兒均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證最多見(jiàn)，其次是表寒里熱證，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型的流感患兒年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 不同發(fā)熱時(shí)間的中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 見(jiàn)表5。

表5 不同發(fā)熱時(shí)間的中醫(yī)證型分布情況Tab.5 Distribution of traditional Chinese medicine syndromes at different fever times例（%）

結(jié)果表明：在不同發(fā)熱時(shí)間，均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證多見(jiàn)，其次為表寒里熱證，有70.94%的患兒在發(fā)熱1 d 內(nèi)就診。秩和檢驗(yàn)表明，不同中醫(yī)證型在不同發(fā)熱時(shí)間中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.6 不同病毒類型流感患兒中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 見(jiàn)表6。

表6 不同流感病毒類型流感患兒中醫(yī)證型分布情況Tab.6 Distribution of traditional Chinese medicine syndrome in children with influenza of different influenza virus types例（%）

結(jié)果表明：9 472 例患兒中，甲型與乙型流感患兒均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證為主，除此之外，甲型流感毒熱內(nèi)陷證較突出，乙型流感風(fēng)寒束表證較多。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同病毒類型的流感患兒中醫(yī)證型分布特點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.7 不同地域流感患兒中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 見(jiàn)表7。

表7 不同地域流感患兒中醫(yī)證型分布情況Tab.7 Distribution of traditional Chinese medicine syndrome in influenza children in different regions例（%）

結(jié)果表明：各地區(qū)均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證為主。此外，華南以毒熱內(nèi)陷較多；東北及華中風(fēng)寒束表居多；華東毒熱內(nèi)陷與邪犯肺胃較多。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型的地域構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

流感流行季節(jié)兒童罹患率通常最高[13]。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，流感季節(jié)0～5 歲兒童因流感就診率隨年齡而增加，門(mén)診量可為住院量的10～250 倍[14]，＜5 歲兒童中，41%的流感患兒平均需就診2 次以上[15]。中國(guó)兒童季節(jié)性流感的發(fā)病率約為30%，對(duì)家庭及社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流感屬中醫(yī)“時(shí)行感冒”，屬疫病中“風(fēng)瘟”“春瘟”等范疇[16]。中醫(yī)藥治療流感歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，療效肯定，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用[17]。但由于缺乏規(guī)范的證治分類及有力的循證證據(jù)支撐，限制了其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮及進(jìn)一步的廣泛推廣。尤其兒童具有特殊的生理病理特點(diǎn)，其證治特點(diǎn)與成人不同。雖然2010 年制定了《兒童甲型H1N1 流感中醫(yī)藥防治指南》[18]，積極推動(dòng)了兒童甲型流感的預(yù)防與治療，但一直尚未更新。近年來(lái)，歷版臨床專家共識(shí)、指南或診療方案中，亦缺乏有力循證的兒童流行性感冒中醫(yī)證治分類。本研究通過(guò)2019—2020 年冬春季18 家醫(yī)院9 472 例確診流感兒童中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查，以期為兒童流感的證候分類及指南制定提供有力依據(jù)。

4.1 一般資料 本研究結(jié)果顯示，9 472 例確診兒童中：1）性別：男5 236 例，女4 236 例，男女比例為1.24∶1。2）年齡：最小4 個(gè)月，最大17 歲，中位年齡5歲，以6+～14 歲患病率最高（34.33%），其次是3+～6歲（33.30%）、≤3 歲（31.44%），這與張惺惺等[19]估算預(yù)測(cè)流感的感染率和發(fā)病率以0～4 歲和5～14 歲為主的報(bào)告相似。結(jié)果提示，兒童對(duì)流感的易感性除與自身免疫有關(guān)外，與所處場(chǎng)所（學(xué)校、幼兒園）人員密集，增加了病原傳播性密切相關(guān)。3）流感類型：本次流感以甲型流感為主，占90.51%；乙型流感占9.49%。結(jié)果與疾控中心公布的2019 年流行的是甲型病毒的H3N2 一致。華中地區(qū)的兒童流感流行程度最高，西北地區(qū)的流行程度最低，這可能與西北流行地區(qū)所納入的樣本含量較小有關(guān)；華南、華中、華北地區(qū)為甲型流感高發(fā)地區(qū)，這與北方城市的冬季流行模式一致；而在乙型流感中，西北、東北地區(qū)乙型流感陽(yáng)性檢出率高，為乙型流感的高發(fā)地區(qū)。

4.2 中醫(yī)證型分布及特點(diǎn)

4.2.1 中醫(yī)證型分布 本次觀察9 472 例流感患兒，以風(fēng)熱犯衛(wèi)證及表寒里熱證為主，這與廣州一項(xiàng)研究852 例廣州及周邊地區(qū)流感患者臨床特點(diǎn)及中醫(yī)辨證分型的研究結(jié)果一致[20]。因本次納入病例均為首次就診患兒，病程相對(duì)較短，2 d 以內(nèi)病例占90.15%，因此證候表現(xiàn)亦以流感初期表證為主，其中風(fēng)熱犯衛(wèi)證最多見(jiàn)（46.63%），其次是表寒里熱證（23.41%）。故從感邪的性質(zhì)來(lái)看，是以風(fēng)熱為主，亦屬中醫(yī)溫疫之邪，寒邪及濕邪特點(diǎn)不突出；由于小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，感邪之后“傳變迅速”，而小兒為純陽(yáng)之體，易從陽(yáng)化熱，故即便感受寒邪，很快入里化熱，故表寒里熱證亦多見(jiàn)。初期病情尚輕淺，故毒熱內(nèi)陷、熱毒襲肺之重證少見(jiàn)（11.07%，4.88%），正氣虛損者更微乎其微。

4.2.2 各證型核心癥狀 中醫(yī)證候診斷的關(guān)鍵在于尋找其辨證要點(diǎn)，即核心辨證要素。發(fā)熱是患兒最突出的證候表現(xiàn)，9 472 例患兒中 ，超 高 熱 占4.30%，高熱 44.31%，中度熱 44.12%，低熱 7.27%。其中，毒熱內(nèi)陷證以高熱、超高熱為主，風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證、熱毒襲肺證、邪犯肺胃證均以中高度熱為主，提示熱勢(shì)的變化是邪毒由表及里，病情由輕轉(zhuǎn)重的重要體現(xiàn)。通過(guò)對(duì)各證候類型的癥狀分析，總結(jié)其核心辨證要素如下：風(fēng)寒束表證以咽不紅、中高度發(fā)熱、輕咳、鼻塞、流清涕為主；風(fēng)熱犯衛(wèi)證以咽充血、中高度發(fā)熱、輕咳、食欲減退、鼻塞為主；表寒里熱證以咽充血、流清涕、中高度發(fā)熱、輕咳、鼻塞為主；熱毒襲肺證以頻咳、咽充血、中高度發(fā)熱、鼻塞、倦怠乏力為主；邪犯肺胃證以惡心嘔吐、中高度發(fā)熱、咽充血、食欲減退、倦怠乏力為主；毒熱內(nèi)陷證以高熱超高熱、咽充血、食欲減退、輕咳、倦怠乏力為主。兒童不同于成人，尤其低齡兒童，其語(yǔ)言表達(dá)欠缺或不準(zhǔn)確，故惡寒、頭痛、肌痛、咽喉痛等主觀描述缺乏，臨床以相對(duì)較客觀的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞、乏力、食欲減退等為主；就診時(shí)哭鬧不安，影響脈搏的氣息，故四診當(dāng)中，尤其重視望診，故咽部表現(xiàn)亦是辨證的關(guān)鍵要素。另外，由于記錄的舌苔在各型當(dāng)中所占頻數(shù)較低，故不作為本次辨證核心要素。

4.2.3 年齡、熱程、類型、區(qū)域與證型分布的相關(guān)性

4.2.3.1 不同年齡中醫(yī)證型特點(diǎn) 在各年齡段中，均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證為多見(jiàn)，其次是毒熱內(nèi)陷證。另外，有數(shù)據(jù)表明，年齡小于5 歲的兒童易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本次觀察顯示，毒熱內(nèi)陷證及熱 毒襲肺證重癥發(fā) 生的年齡分析，＜5 歲662 例（16.50%），≥5 歲853 例（15.54%）。研究表明6 月齡至5 歲兒童接種流感疫苗，可以有效預(yù)防流感并降低流感罹患率和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]，當(dāng)流感疫苗高覆蓋（＞50%）時(shí)，學(xué)校流感暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低84%[23]。美國(guó)德克薩斯州4 所學(xué)校流感疫苗接種率為25%[24-25]，中國(guó)疫苗接種率整體占5%～21%[26]，而本研究中疫苗接種率僅為7.19%。流感尤其重癥的發(fā)生與流感疫苗的接受度不高、接種疫苗知識(shí)普及度不足有關(guān)。風(fēng)寒束表證在3 歲以下嬰幼兒占比稍多，一方面與嬰幼兒臟腑嬌嫩、肺常不足的生理特點(diǎn)更突出，冬季對(duì)寒邪的易感性更強(qiáng)有密切關(guān)系；另一方面，小齡兒出現(xiàn)發(fā)熱家長(zhǎng)更重視，就診早、病程短有關(guān)。

4.2.3.2 不同發(fā)熱時(shí)間中醫(yī)證型特點(diǎn) 9 472 例患兒中，不同發(fā)熱時(shí)間均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證、表寒里熱證為主；隨著發(fā)熱時(shí)間的增加，風(fēng)寒束表證比例逐漸降低，熱毒襲肺證比例逐漸增高，表明邪毒具有隨時(shí)間推移而入里化熱的趨勢(shì)。雖然納入病例病程較短，但亦顯示了小兒感受邪毒之后的病機(jī)及病證的轉(zhuǎn)化趨勢(shì)；同時(shí)也體現(xiàn)了小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”“易寒易熱”的不同于成人的病理特點(diǎn)。

4.2.3.3 不同類型流感中醫(yī)證型特點(diǎn) 9 472 例患兒中，甲型流感與乙型流感患兒均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證最多，其次是表寒里熱證。雖然診療方案中兒童患乙型流感時(shí)消化道癥狀較成人多見(jiàn)，但本次觀察結(jié)果邪犯肺胃證占比較少，且在甲型流感和乙型流感中亦未顯示出明顯不同，可能與乙流病例數(shù)較少有一定關(guān)系。

4.2.3.4 不同區(qū)域流感中醫(yī)證型特點(diǎn) 各地區(qū)均以風(fēng)熱犯衛(wèi)證占比最高。此外，華北、西北以表寒里熱居多，分別占27.29%、22.20%；華南以毒熱內(nèi)陷（27.43%）、表寒里熱（22.37%）居多；東北及華中以表寒里熱（28.63%、20.37%）、風(fēng)寒束表（分別占12.38%、13.69%）居多；華東以表寒里熱居多（19.12%），其次是毒熱內(nèi)陷（10.63%）與邪犯肺胃（10.15%）。幾個(gè)區(qū)域相比較，華東地區(qū)常多雨，故除熱邪之外，濕邪特點(diǎn)較突出，而濕邪應(yīng)于脾胃，影響脾胃氣機(jī)升降，致運(yùn)化功能失健，故出現(xiàn)納呆食少、惡心嘔吐等邪犯脾胃失調(diào)癥狀，邪犯肺胃證亦多見(jiàn)于華東地區(qū)。東北地區(qū)氣候寒冷，干燥，因此寒邪束表或外寒內(nèi)熱特點(diǎn)較其他區(qū)域突出。華南地區(qū)常出現(xiàn)高溫天氣，邪毒易入里，因此，毒熱內(nèi)陷證多見(jiàn)于華南。在一定程度上反映了區(qū)域?qū)χ嗅t(yī)證候的影響，亦為中醫(yī)辨證要結(jié)合三因制宜提供了參考依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

由于本項(xiàng)目的研究時(shí)間是2019 年12 月—2020 年1 月，相關(guān)數(shù)據(jù)只反應(yīng)當(dāng)年冬春季兒童流感中醫(yī)證候情況；納入病例均為首診病例，病程較短，且未做隨訪，不能很好地反映兒童流感中醫(yī)證候的演變，具有一定的局限性；另外，抽樣地區(qū)包括全國(guó)6 大行政區(qū)域，西北地區(qū)樣本量較小，并且未能涵蓋西南地區(qū)，缺失西南地區(qū)的樣本，可能造成結(jié)果有一定的偏倚。

致謝：衷心感謝各參研單位及研究人員對(duì)本項(xiàng)目的大力支持！

參研單位及負(fù)責(zé)人（排名不分先后）：深圳市兒童醫(yī)院萬(wàn)力生，大慶中醫(yī)院馬斯風(fēng)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院王有鵬，開(kāi)封市兒童醫(yī)院王喜聰，開(kāi)封市中醫(yī)院尹貴錦，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院馮曉純，鄭州市中醫(yī)院劉麗平，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院閆永彬，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李玉霞、吳麗萍，烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院李新立，廈門(mén)市中醫(yī)院楊一民，甘肅省中醫(yī)院楊志華，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院吳力群，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張偉、王海，山東省中醫(yī)院張葆青，新疆伊犁市中醫(yī)院趙偉，佛山市婦幼保健院高修安。