疏肝滋腎方對肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者性激素水平及IVF-ET 治療結局的影響*

康華，郝鎂娟，郭禮尚，王旭初，馬建新

（河北省滄州中西醫結合醫院生殖醫學科，滄州 061000）

卵巢儲備功能下降是婦科常見疾病，是指卵巢內卵泡明顯減少，卵子質量下降，產生生殖內分泌功能紊亂，降低了患者的生育能力，主要表現為月經后期、不孕、閉經、卵巢早衰、流產等[1-2]。卵巢儲備功能下降發病率約為10%～26%，且發病率呈逐年上升趨勢，其進展至卵巢早衰僅需1～6 年，需及時給予治療措施[3]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是卵巢儲備功能下降不孕女性的最終治療策略，但多數患者IVF-ET 治療結果并不理想。中醫學中尚無卵巢儲備功能下降相關命名，根據其臨床癥狀可歸屬為“不孕”“月經后期”等范疇，多由患者肝腎陰虛，致使肝氣郁結、血海虧虛、經絡瘀滯，胞宮失養所致[4]，疏肝滋腎方具有補益肝腎、滋陰養血、解郁通絡、調經的功效，故本次研究旨在探討疏肝滋腎方對肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者性激素水平及IVF-ET 治療結局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年11 月——2021 年11 月于河北省滄州中西醫結合醫院治療的98 例卵巢儲備功能下降患者，按隨機數字表法隨機分組，西醫組49 例，年齡20～39 歲，平均年齡（31.23±2.48）歲，平均病程（15.24±1.37）個月，疏肝滋腎方組49 例，年齡21～38 歲，平均年齡（31.34±2.35）歲，平均病程（15.39±1.43）個月。西醫組及疏肝滋腎方組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究已經過本院醫學倫理委員會審核批準（倫理批號CZX2020085），患者或家屬知情并同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合卵巢儲備功能下降診斷標準[5]；分型為肝腎虧虛型[6]；18～40 歲；患者或家屬簽署知情同意書；近半年未行相關藥物治療；無肝腎功能不全；依從性良好。

1.2.2 排除標準 對本次藥物過敏者；合并自身免疫性疾病、傳染病、惡性腫瘤者；精神障礙者；配偶精子質量異常者；染色體核型異常、手術切除單側卵巢、生殖器官畸形者；男方因素、輸卵管因素、子宮因素等引起不孕者；參與其他研究者；依從性差者。

1.3 治療方法 西醫組：給予患者IVF-ET 治療，通過固定拮抗劑方案促排卵，根據患者B 超、激素水平給予促性腺激素（Gn）促排卵，同時密切監測患者卵泡發育，在藥物使用第5 天再次給予患者拮抗劑，給予患者陰道超聲檢查，當發現卵泡直徑在1.8 cm 及以上，且數量持續≥3 個卵泡時，停用Gn，給予4 000～10 000 U 人絨毛膜促性腺激素（HCG）肌肉注射，36 h 后行取卵術。體外培養胚胎3～6 h，行胚胎移植術，術后給予黃體酮陰道緩釋凝膠支持。移植后14 d 檢測患者HCG 水平，明確妊娠，移植后30 d 后，檢測陰道超聲確診臨床妊娠，于孕13、28 周及預產期前后2 周內隨訪。

疏肝滋腎方組：在西醫組基礎上給予患者疏肝滋腎方治療，方藥組成：熟地黃20 g，女貞子15 g，白芍15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，川芎10 g，白術15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，由本院中藥制劑室統一煎制藥物，每日1 劑，煎得200 mL，分早晚2 次飯后服用，于IVF-ET 周期前一周期的卵泡期服用。

1.4 觀察指標 1）性激素及生長分化因子-9（GDF-9）、抗苗勒氏管激素（AMH）、Toll 樣受體2（TLR2）水平：治療前后抽取患者5 mL 空腹肘靜脈血，離心半徑10 cm，3 000 r/min，離心 10 min，采用酶聯免疫吸附法測定兩組患者促卵泡刺激素（FSH）、GDF-9、黃體生成素（LH）、AMH、TLR2 水平。2）卵巢狀態：治療前、后（月經期第10 天）給予患者陰道彩超檢查，檢測患者卵巢動脈收縮期峰值流速（PSV）、卵巢竇卵泡數（AFC）。3）中醫證候評分：參照《中醫婦科學》[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》擬定評分標準[8]：主癥：腰膝酸軟、月經后期或稀發，量少漸至經閉；次癥：目澀、頭暈耳鳴、兩顴潮紅、手足心熱、潮熱盜汗、陰道干澀，心煩少寐。無癥狀記為0 分，輕度癥狀記為2 分，中度癥狀記為4 分，重度癥狀記為6 分。4）記錄患者Gn 使用劑量、成熟卵率（MII 卵率）、獲取卵泡個數、受精率、臨床妊娠率、流產率。5）記錄兩組患者不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 將以上統計數據采用SPSS 23.0軟件進行分析，以均數±標準差（±s）表示，采用配對t 檢驗檢測組內治療前后數據，采用成組t 檢驗檢測組間數據；計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較 治療后，兩組患者LH、FSH 含量較治療前明顯降低、AMH 含量較治療前明顯升高（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者改善更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較（±s）Tab.1 Comparison of LH，AMH and FSH levels between the two groups（±s）

表1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較（±s）Tab.1 Comparison of LH，AMH and FSH levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫組治療后比較，#P＜0.05。

FSH（mU/mL）西醫組49治療前8.23±0.731.35±0.25 12.50±1.23治療后7.25±0.65* 1.73±0.41* 9.83±1.07*疏肝滋腎方組 49治療前8.17±0.771.33±0.27 12.65±1.16治療后6.13±0.49*# 2.02±0.52*# 8.01±0.89*#組別例數 時間節點LH（mU/mL）AMH（ng/mL）

2.2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較 治療后，兩組患者TLR2 含量較治療前明顯降低、GDF-9 含量較治療前明顯升高（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者改善更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較（±s）Tab.2 Comparison of GDF-9 and TLR2 levels between the two groups（±s）

表2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較（±s）Tab.2 Comparison of GDF-9 and TLR2 levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫組治療后比較，#P＜0.05。

?組別例數 時間節點 GDF-9（ng/L）TLR2（%）西醫組49治療前285.45±15.5257.03±3.05治療后384.56±19.13*30.01±2.34*疏肝滋腎方組 49治療前284.12±15.2156.86±3.41治療后415.63±22.35*#27.66±2.05*#

2.3 兩組患者PSV、AFC 比較 治療后，兩組患者PSV、AFC 較治療前明顯升高（P＜0.05），疏肝滋腎方組PSV、AFC 顯著高于西醫組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSV、AFC 比較（±s）Tab.3 Comparison of PSV and AFC between the two groups（±s）

表3 兩組患者PSV、AFC 比較（±s）Tab.3 Comparison of PSV and AFC between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫組治療后比較，#P＜0.05。

?組別例數 時間節點PSV（cm/s）AFC（個）西醫組49治療前10.05±1.114.56±0.56治療后13.14±1.58*6.15±0.78*疏肝滋腎方組 49治療前10.24±1.354.51±0.53治療后15.46±2.17*#7.53±1.07*#

2.4 兩組患者中醫證候評分比較 治療后，兩組患者中醫證候評分較治療前明顯降低（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者的評分更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫證候評分比較（±s）Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between the two groups（±s） 分

表4 兩組患者中醫證候評分比較（±s）Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between the two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數時間節點目澀西醫組49治療前4.06±0.94治療后1.33±0.36*疏肝滋腎方組49治療前4.11±1.02治療后0.87±0.25*#頭暈耳鳴4.07±1.01 1.44±0.42*4.03±0.99 0.92±0.24*#腰膝酸軟4.03±1.05 1.20±0.33*4.15±0.97 0.87±0.21*#月經后期或稀發4.03±0.85 1.09±0.33*3.98±0.89 0.72±0.20*#量少漸至經閉4.01±0.97 1.23±0.36*3.93±0.77 0.73±0.18*#組別例數時間節點可見兩顴潮紅西醫組49治療前3.95±0.94治療后1.02±0.33*疏肝滋腎方組49治療前4.04±0.91治療后0.67±0.21*#手足心熱3.90±0.94 1.05±0.33*3.97±0.80 0.75±0.20*#潮熱盜汗4.03±0.83 1.11±0.28*4.11±0.79 0.66±0.19*#陰道干澀3.80±0.87 1.01±0.30*3.84±0.95 0.59±0.17*#心煩少寐4.15±1.07 1.18±0.31*4.08±1.05 0.73±0.19*#

2.5 兩組患者Gn 使用劑量、MII 卵率、獲取卵泡個數、受精率、臨床妊娠率、流產率比較 疏肝滋腎方組Gn 使用劑量較西醫組少（P＜0.05），疏肝滋腎方組獲取卵泡個數較西醫組多（P＜0.05），疏肝滋腎方組受精率、MII 卵率、臨床妊娠率較西醫組高（P＜0.05）差異均具有統計學意義，兩組流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者Gn 使用劑量、MII 卵率、獲取卵泡個數、受精率、臨床妊娠率、流產率比較（±s）Tab.5 Comparison of Gn dose，MII egg rate，number of harvested follicles，fertilization rate，clinical pregnancy rate and abortion rate between the two groups（±s）

注：與西醫組比較，*P＜0.05。

?組別例數 Gn 使用劑量（U）MII 卵率（%）獲取卵泡個數（個）受精率（%）臨床妊娠率（%） 流產率（%）西醫組492 841.55±110.1770.19（1 182/1 684）10.03±1.0678.08（5 662/7 252）30.61（15/49）26.67（4/15）疏肝滋腎方組492 551.31±101.33* 85.32（1 512/1 737）*10.87±1.01*85.69（6 145/7 171）*55.10（27/49）*3.70（1/27）

2.6 不良反應 治療期間兩組患者均無明顯不良反應。

3 討論

卵巢儲備功能下降是婦科常見疾病，是導致患者不孕的常見因素，其病因復雜，是多因素共同作用的結果[9]。1）基因遺傳學：約有10%的卵巢儲備功能下降患者有家族史，患者主要有常染色體異常、X 染色體數目異常以及基因突變等[10-11]。2）酶缺陷：卵巢DNA 調聚酶活性喪失，可導致半乳糖-1-磷酸轉尿苷酰酶缺乏，減少卵原細胞數量，進而可引起卵巢儲備功能下降[12-13]。3）盆腔破壞因素：下卵巢囊腫剔除術中單極電凝止血可損傷卵巢血供，進而降低患者卵巢儲備功能[14]。另外，環境因素、工作壓力、不良生活方式、化學毒物等均可影響卵巢儲備功能[15]。

根據卵巢儲備功能下降的臨床癥狀，中醫將其歸屬為“不孕”“月經后期”等范疇，主要病機為肝腎陰虛，腎為先天之本，主生殖，藏精，精血同源，肝主疏泄，藏血，腎虛則致使精血無以生化，影響肝藏血功能；若患者思慮過度，致使肝氣郁結，無以推動血行，產生氣血瘀滯，胞宮難以滋養；若肝氣犯脾，損傷脾胃功能，可導致氣血生化乏源，經血匱乏，加重病情[16-17]。疏肝滋腎方中熟地黃為補血滋陰之要藥，女貞子補益肝腎，為君，二藥相須，滋陰養血；白芍養血調經、斂陰止汗、平抑肝陽，當歸補血、活血化瘀、調經，為臣；牡丹皮活血化瘀、涼血，川芎行氣開郁、活血化瘀，白術補氣健脾、安胎，茯苓健脾寧心、安神，為佐；生甘草清熱、調和諸藥，為使。諸藥合用，共奏補益肝腎、滋陰養血、活血通絡、調經之效。

LH、FSH 均為性激素，屬于內分泌相關指標，在卵巢功能下降患者中呈高表達；AMH 由竇前卵泡及竇狀卵泡分泌產生，低表達于卵巢功能下降患者。本次研究結果表明：疏肝滋腎方組患者LH、FSH 含量較西醫組明顯低，AMH 含量較西醫組明顯高，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者，可調節患者性激素水平。TLR 是免疫系統識別病原的主要受體，為I 型跨膜蛋白，TRL2 可在MyD88 作用下激活TRAF6，激活下游核因子-κB（NF-κB）信號通路，促進炎癥因子表達，影響子宮微環境狀態。GDF-9 可調節性激素分泌量，改善卵巢儲備功能，刺激卵巢發育，利于顆粒細胞增殖。疏肝滋腎方組患者TLR2 含量較西醫組明顯低，GDF-9含量較西醫組明顯高，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者，可抑制機體炎癥，改善卵巢微環境，提升卵巢儲備功能。疏肝滋腎方組PSV、AFC 較西醫組明顯高，中醫證候評分較西醫組明顯降低，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者，可提升卵巢儲備功能，緩解臨床癥狀。疏肝滋腎方組Gn 使用劑量較西醫組少，獲取卵泡個數較西醫組多，受精率、MII 卵率、臨床妊娠率較西醫組高，治療期間兩組患者均無明顯不良反應，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者，可減少Gn 使用劑量，提升受精率、MII 卵率、臨床妊娠率，改善IVF-ET 治療結局，安全性好。

綜上所述，疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲備功能下降患者，可調節患者性激素水平，抑制機體炎癥，改善卵巢微環境，提升卵巢儲備功能，緩解臨床癥狀，減少Gn 使用劑量，提升受精率、MII 卵率、臨床妊娠率，改善IVF-ET 治療結局。