《黃帝內經》“毒”邪思想對類風濕關節炎防治的啟示*

梅曼，何勻曦，馬玉草，呂柳，

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學廈門醫院，廈門 361015）

類風濕關節炎是一種以侵蝕性關節炎癥為主要臨床表現的自身免疫病[1]。流行病學調查顯示，類風濕關節炎的全球發病率為0.5%～1.0%，中國大陸地區發病率為0.42%，男女比約為1∶4，總患病人數超過500 萬[2-3]。本病屬中醫“痹病”范疇，《黃帝內經》是中國現存最早最為完整的一部中醫經典著作，該書除兩篇專論“痹病”之外，還有40 多章將“痹病”作為重點內容論述，其中以“痹”為病名者更是多達50 余種。此外，《黃帝內經》中論述“痹病”時，多與“苛毒”“大毒”“毒藥”等“毒”密切相關，涵蓋了病因病機、藥物概念及藥物偏性等方面，奠定了“毒”邪致病的理論基礎，為后世從“毒”論治類風濕關節炎提供了思路和方法。

1 類風濕關節炎防治的現狀

1.1 類風濕關節炎治療的局限性 近代以來，國內外學者對類風濕關節炎的研究逐漸重視。目前類風濕關節炎的治療藥物主要包括非甾體消炎藥、免疫抑制劑、激素、生物制劑、小分子靶向藥物及以雷公藤為代表的中醫藥等，精準治療、靶向治療、基因編輯技術等前沿治療技術日趨豐富，臨床療效雖有大幅度提高，但上述藥物和技術大多需接受長期的規范治療，很多患者或是不了解早期治療對改善類風濕關節炎長期預后的重要性，或是不重視達標治療對控制類風濕關節炎疾病活動性的必要性，或是過分擔心藥物毒副反應，一旦癥狀緩解就自行停藥，或是患者自身對藥物反應欠佳，臨床療效個體差異較大，導致類風濕關節炎的治療達標率和緩解率并不理想。

相關研究表明，目前超過30%的類風濕關節炎治療仍不能“達標”，超過20%類風濕關節炎骨破壞情況得不到控制[4]；隨著病程的延長，長期的免疫紊亂和關節炎癥，不僅造成患者的生活質量和社會參與度下降，也給患者的家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，是人類喪失勞動力和致殘的主要原因[5-6]。所以進一步提高類風濕關節炎患者的達標率和緩解率，讓更多類風濕關節炎患者受益，創新性的臨床及基礎研究是迫切需要的。

1.2 類風濕關節炎中醫認識的破局 中醫經典是蘊含中醫學最核心的理論和技術，具有巨大的研究價值和指導作用。中醫對類風濕關節炎病因的記載，最早出自《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”提示類風濕關節炎的發生是由風、寒、濕等邪氣痹阻脈絡，筋骨、關節、肌肉等處氣血運行不暢，不通或不榮，出現或痛，或腫，或麻，或脹，或重，或不仁等癥狀。但臨床中診治類風濕關節炎時，發現專注于“三因致痹”理論，僅以祛風散寒、除濕止痛，或化痰散瘀、活血通絡等法，臨床達標率和緩解率尚不能令醫師和患者雙方滿意；故通過仔細研讀《黃帝內經》及其相關文獻，縱觀歷代醫家對類風濕關節炎的記載，發現毒邪致痹理論源遠流長，只是未被后世醫家充分重視。

2 “毒”是中國傳統醫學中重要的醫學概念之一

2.1 《黃帝內經》“毒”邪思想奠定了“毒”邪致病的理論基礎 漢·許慎《說文解字·第一下》云：“毒，厚也，害人之草。”毒之本義為勿近之草、有毒之草[7]。在中醫學中，狹義之毒指對人體有害的因素，廣義之毒引申為中醫中重要的醫學概念之一，包括病因、病機、病名、證素、癥狀、治療、藥物、預后等諸多方面[7-8]。《黃帝內經》對“毒”的應用涵蓋了病因病機、疾病概念及藥物偏性等諸多方面，奠定了“毒”邪致病的病因病機基礎，明確了“毒”具有致病和治病雙重作用，對“毒”邪理論體系的建立起到了至關重要的作用[9]。

2.1.1 病因病機 中醫中，凡是可以導致人體發生疾病的原因均稱為病因。《素問·生氣通天論篇》云：“風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害，此因時之序也。”此處“毒”指導致人體發生疾病之病因病機，如“寒毒、濕毒、熱毒、燥毒”等“大風苛毒”均為對人機體有害的因素，后世亦稱之為邪毒。又如清·尤怡之《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”若邪氣強盛，侵襲太過，或外痹阻于經絡，氣血壅塞不行，或血澀而凝滯，附結于臟腑，久久稽于體內，則蘊藉而成“毒”，故有“邪之甚者為毒”“無邪不成毒”之說。

2.1.2 藥物偏性 藥物偏性即是指藥物的治病和致病的雙重作用。《素問·五常政大論》載：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，此之謂也。”“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。”強調用“毒”治病，需根據其毒性大小、峻烈程度及患者耐受程度等選擇用藥，發揮“毒”的治病或致病作用，又如唐·王冰注釋之“辟邪安正，惟毒乃能”。此外，“毒”的種類極多，但總的概括不外乎內毒和外毒之別，外毒即指感受外來之毒，包括六淫邪氣聚而化為“毒”，外界中的物理因素刺激、化學物質侵蝕、病原微生物侵襲等有害因素亦屬于外毒；內毒即指內生之毒，包括一切由機體內臟腑功能、氣血津液失常所產生的有害因素，如痰飲、瘀血、水邪等因素，久聚不解均可化為“毒”。

因此，《黃帝內經》中很多關于“毒”的論述，后世醫家將其內涵從多角度理解和詮釋，至今對類風濕關節炎的防治有積極的指導意義。

2.2 《黃帝內經》從“毒”論治類風濕關節炎的學術理論蓬勃發展“毒”在中醫中的含義被不斷充實和擴充，“毒”之內涵的豐富性是任何一個中醫觀點不能比擬的[7，10]。現代各醫家從《黃帝內經》及其相關文獻中，探究“毒”與類風濕關節炎的關系，相繼提出伏毒說、熱毒說、攻毒說、瘀毒說、毒痹說等學說論治類風濕關節炎，掀起了從“毒”論治類風濕關節炎學術研究高潮，豐富和充實了中醫風濕病學的理論基礎和臨床實踐。

2.2.1 伏毒說 劉英教授結合《靈樞·賊風》所載：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”認為伏毒受內外邪氣引動，走竄經隧、流注筋骨、深入骨骱，與類風濕關節炎進行性、侵襲性、和致殘性的病理特點吻合，治療當以清解伏毒、補氣化毒為主[11]。劉清平認為“伏毒”是內外多種致病的邪毒潛藏機體，具有伏而不覺、發時始顯之病理特性，這與類風濕關節炎的疾病進展、反復發作、遷延不愈具有很大的關系；治療當以“扶正袪毒”為基本治則，一方面積極緩解癥狀，控制類風濕關節炎病情，另一方面積極改善類風濕關節炎微環境，提高機體免疫功能，力求從整體和根源上防治類風濕關節炎[12]。

2.2.2 攻毒說 楊倉良教授結合《素問·湯液醪醴論》之“當今之世，必齊毒藥攻其中。”以攻毒療法立論，針對類風濕關節炎提出攻毒辨證論治，重視以毒攻毒，主張攻邪解毒，強調毒去方可正安，善用有毒中藥的毒性祛散或解除、遏制或攻擊毒邪，從而量毒施治，其療法包含祛毒、搜毒、解毒、泄毒、制毒等辨證施治[13]。沈丕安教授結合《靈樞·口問》之“脈道不通，陰陽相逆，衛氣稽留，經脈空虛，血氣不次，乃失其常。”認為衛氣內伐，風、寒、濕、熱、痰、瘀、毒等邪毒錯雜，首創“7+1”理論治療類風濕關節炎，強調毒邪能與六邪合病，治療方面善于針對特定的毒邪以攻伐之[14]。

2.2.3 熱毒說 施杞教授結合《素問·五常政大論》之“太陰在泉，熱毒不生，太陽在泉，燥毒不生。”認為毒之所生皆有規律可循，毒寓于邪、毒隨邪入，外邪入侵與臟腑功能失調產生的病理產物相蘊結（兼毒），類風濕關節炎尤其是急性期乃是以熱毒為主，治療上當以清熱解毒通絡為主，兼用祛濕、祛瘀、化痰、疏風、通經、滋陰等輔助治療[15]。張鳴鶴教授緊抓核心病機，主張從熱毒論治類風濕關節炎，倡導“因炎致痛、炎生熱毒、熱灼則痛”的學術觀點，認為熱毒攻注關節、臟腑為貫穿類風濕關節炎始終的病理因素，提出清熱解毒18 法，結合祛風、益氣、補腎、利濕、活血、軟堅、散寒、化痰、通腑、養血、利咽、固攝、明目、養肝、養陰、涼血、通淋、除疹治療類風濕關節炎，精于辨證，善于調治，迅速緩解癥狀[16]。

2.2.4 瘀毒說 王國玉追溯“瘀毒”理論的源流，發現《黃帝內經》中雖無“瘀血”之名，但有“脈不通”“血凝澀”等近似名稱；認為瘀血與毒邪相互促生、搏結夾雜，既是在體內蘊積所產生的病理產物，也是對臟腑經絡、氣血陰陽造成損害的致病因素，故強調瘀毒貫穿于類風濕關節炎發生、發展的總過程，且類風濕關節炎診治之“難”重在瘀血之難化、毒邪之難清[17]。肖紅結合《素問·痹論》所載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流。”認為痰濕客于經絡骨節留而不去，瘀毒凝聚經隧，膠著難解，發為痹病，故從“瘀毒”立論，強調以解毒除濕、祛瘀通絡為類風濕關節炎的治療大法[18]。

2.2.5 毒痹說 劉維教授回溯風濕病相關論著，認為“風寒濕為痹病病因”雖為大多數醫家所接受，然其核心病機應責之于毒。隨著社會變遷，“古今異軌”導致類風濕關節炎等風濕病病因更加復雜化，飲食結構改變、氣候變暖、大氣污染等多種因素刺激均可誘發類風濕關節炎，如清·沈金鰲之《雜病源流犀燭·毒風論》云：“尋常風寒暑濕之氣，人受之久，亦郁為毒，故有風毒、寒毒、暑毒、濕毒之名。”凡能致人生病之屬，蓄結難解者皆可謂之“毒”，風毒、濕毒、寒毒、濁毒、熱毒、瘀毒、痰毒等交錯為患，毒害筋脈，內外合邪，蘊毒為痹，由此提出“毒痹論”，治療多以清熱解毒為主，效如桴鼓[19-20]。

綜上，現代諸多醫家從“毒”論治類風濕關節炎學術理論蓬勃發展。中國中西醫結合學會風濕類疾病專業委員會原主任委員王兆銘教授以《黃帝內經》等經典為宗，在傳統“三因致痹”理論基礎上，融入現代醫學觀念，倡導從毒論治風濕病，其弟子津門名中醫應森林教授進一步認為單一毒邪（如熱毒、濁毒、寒毒、瘀毒、痰毒、水毒、虛毒等）不能解釋類風濕關節炎纏綿難愈、反復發作、預后不佳等疾病特點，故開創性地提出“雙毒學說”論治類風濕關節炎[8，21]，不僅豐富了中醫診治類風濕關節炎的理論內涵，而且提高了中醫診治類風濕關節炎的臨床療效，為類風濕關節炎的中醫藥診治提供新思路和新方法。

3 雙毒學說

“雙毒學說”是外感邪毒和/或內生伏毒導致風濕病發生發展的一種學術理論，見圖1。“雙毒”簡而言之即是外感邪毒和內生伏毒自外侵襲或由內而生，兩者相互滋生、互為因果、互助為虐，共同侵襲機體，導致類風濕關節炎氣血津液失衡、筋骨肌肉失常，臟腑功能紊亂，且正氣虧虛是類風濕關節炎的發病基礎，毒邪侵襲是類風濕關節炎的前提條件，毒力強弱是類風濕關節炎的轉歸因素[22]。

3.1 外感邪毒 外感邪毒指由外入內導致疾病的一類毒邪。《素問·至真要大論》云：“夫百病之始生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。”四時有風、寒、暑、濕、燥、火之六氣，存于天地之間，各氣分節主司，能滋養萬物、輔萬物之生長，順應自然規律，此之謂六氣。然六氣過極，或六氣發生太過或不及，或當司而不至，不當司而至，變化程度超過其閾值，機體不能及時地調節與之適應，故而能夠對機體造成一定程度的傷害，此謂之“六邪”或“六淫”。對于普通的外感傷寒等疾病，或可簡單予以祛風散寒、清熱除濕、解暑潤燥等治療方法，但是對于類風濕關節炎之“六邪”或“六淫”為病，從《黃帝內經》中的三因致痹考慮，簡以六淫待之，臨床療效并不是特別突出。

六氣為常，六淫（邪）為異，六毒為變。關于“邪”，張景岳之《類經·疾病類》載：“和則為正氣，不和則為邪氣。”與機體相處不融洽的因素，包括各種致病因素，皆可稱之為“邪”；關于“毒”，如唐代王冰之《次注黃帝內經素問》云：“邪者……風寒暑濕、饑飽勞逸皆是邪也，非唯鬼毒疫病也。”或六淫之邪從里入表，或是外界環境中各種有害因素，如蟲蛇咬傷、致病菌、物理刺激等，走竄經隧、流注筋骨、侵蝕關節，攻沖走竄，久羈于人體，變生為毒邪，如風毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒等導致類風濕關節炎的發生發展，治療方面可予大劑量生石膏、土茯苓、白花蛇舌草、赤芍、牡丹皮、半邊蓮、半枝蓮等清熱涼血解毒，寓以重在“解邪毒”。

3.2 內生伏毒 內生伏毒指由內產生或伏于體內而后發病的一類毒邪。伏毒由伏邪轉化而來，而伏邪是早期中醫對病因學的一種特有的認知。在《黃帝內經》中并未直接出現“伏邪”之名，但伏邪思想屢見不鮮，如《靈樞·賊風》載：“有故邪留而未發。”《素問·生氣通天論篇》亦載：“冬傷于寒，春必病溫。”其后，至清代劉吉人所撰《伏邪新書》正式提出“伏邪”專論，云：“已發者，治不得法，病情隱伏，謂之曰伏邪……有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪。”由此可知，失治誤治、未除盡病根之病邪，伏于體內，隱而不發，外邪引觸，感時而發，皆可謂之“伏邪”。

清代王燕昌之《王氏醫存》云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”一則諸郁、痰飲、瘀血、內生五邪等致病因素及其病理產物盤踞于內，皆可謂之伏邪，伏邪隱而不發，阻滯筋骨，累及五臟，漸成伏毒徐發；又如清代雷少逸《時病論·溫毒》言：“由于冬令過暖，人感疫戾之氣，至春夏之交，更感溫熱，伏毒自內而出。”二則六淫等外感邪毒侵襲于內，六淫內犯，淫邪不出，附于肌肉、血脈、筋骨等處，加之與濕熱瘀血膠著，不能祛邪外出，久之漸成痰毒、瘀毒、虛毒、水毒等伏毒，治療方面可予土鱉蟲、莪術、茜草、半夏、蒼術、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等活血化瘀解毒、燥濕化痰解毒，寓以重在“排伏毒”。

3.3 內外雙毒之異同

3.3.1 雙毒常常兼夾為病 毒可內生，亦可外受[8]。于外，如唐代王冰注《素問·五常政大論》中曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”風寒濕熱等外邪侵襲，經“六氣為常，六淫為異，六毒為變”引發一系列質變，或單獨發病，或相互夾雜而致病。但邪毒（六毒）亦有偏甚，治療亦各有側重；若風毒甚者，加荊芥、防風、蟬蛻等祛風解毒；若熱毒甚者，加生石膏、知母、水牛角等清熱解毒；若寒毒甚者，加淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫腎散寒解毒……于內，正如《素問·評熱病論》所云：“邪氣所湊，其氣必虛。”正氣虧虛而不能完全抵御毒邪于外，邪毒漸入，繼而深伏于內，又遇外界刺激而“重感”，抑或因虛毒、痰毒、瘀毒等由內而生，后外邪引動而發病。但伏毒亦各有偏甚，治療亦各有側重；若痰毒甚者，加白芥子、半夏、膽南星等化痰解毒；若瘀毒甚者，加莪術、水蛭、三棱等化瘀解毒；若虛毒甚者，加大劑量黃芪、白術、黨參等補氣解毒……故治療方面，需根據雙毒的種類及輕重緩急，靈活化裁，隨證加減，精準辨證施治。

此外，外感六淫與內生五邪，均由風、寒、濕、燥、火等邪氣組成，主要區別為邪氣侵襲途徑不同，外感則為六淫，內生則為五邪；反之，風毒、寒毒、熱毒、濕毒、瘀毒、痰毒、水毒等毒邪，既可為外感邪毒，又可為內生伏毒；因此，內外雙毒（外感邪毒和內生伏毒）的關系，并不是孤立存在的，在一定條件下可以互相轉化，熱毒、寒毒、風毒、瘀毒、痰毒、濁毒、虛毒等內外之毒常常兼夾為病，共同導致類風濕關節炎發生發展。見表1。

表1 雙毒的聯系與區別Tab.1 The relation and difference between double-toxin theory

3.3.2 雙毒的病理和病生之雙重屬性 外感邪毒與內生伏毒皆有病理和病生之雙重屬性。《素問·刺法論》云：“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣。”一方面，外感邪毒和內生伏毒無疑是導致類風濕關節炎發生發展的致病因素；另一方面，單一的毒是獨立的致病因素，但毒并不是孤立存在的，外感邪毒阻氣血運行，滯津液輸布，礙臟腑功能，久之必然形成新的痰濁、瘀血、水飲等邪毒，內生伏毒受外邪引動，正氣不能抗毒，外感六淫則更容易演變為外感邪毒，成為類風濕關節炎復發或加重的病理產物。因此，如清代徐延祚之《醫醫瑣言》云：“萬病為一毒。”外感邪毒遷延日久，可轉化為內生伏毒，內生伏毒可久稽體內，亦可化為外感邪毒，雙毒耗氣血、傷津液、損臟腑，實則皆為一毒，形成惡性循環，共同導致疾病的發生發展。

4 小結

中醫藥學，立兩千余年，經數百醫家，源遠流長，代代相傳，光華依然，繼承、發揚中醫學治療類風濕關節炎的豐富經驗，必將更好地造福于類風濕關節炎患者。《黃帝內經》中“毒”邪思想奠定了“毒”邪致病的理論基礎，后世圍繞“毒”邪致病所展開的理論探討不勝枚舉，包括伏毒說、熱毒說、攻毒說、瘀毒說、毒痹說等；認真學習和體會《黃帝內經》及其相關文獻對于“毒”邪思想的論述，從“雙毒學說”理論治療類風濕關節炎，希冀為類風濕關節炎的防治帶來新的曙光，為更好地傳承中醫經典理論貢獻一份力量。