基于肝為先天理論探討右歸丸在女性衰老中的應用

張文嬌 紀春春 黃思琴 楊海燕 王 萍

（江西中醫藥大學中醫學院，江西 南昌， 330004）

現代醫學對于衰老的發生機制有多種不同的認識，其中自由基學說、線粒體DNA 損傷學說、遺傳程序學說和端粒學說得到較多學者的認同，在現代衰老學說中最具有代表性[1]。中醫認為，衰老的主要病機是由于臟腑虛衰、陰陽失衡。女性在生理變化中的特殊性，決定了其衰老過程中必然會與男性衰老呈現出不同的變化，不可理所當然地以腎虛立論而施以補腎法。筆者通過閱讀文獻發現，右歸丸在女性衰老相關疾病中運用廣泛，且療效顯著。右歸丸雖是以補腎陽為主，但卻兼顧陰陽，肝脾腎同補。本文將梳理右歸丸在女性預防衰老過程中的應用，為后續右歸丸在女性預防衰老的適用性提供參考。

1 歷代各醫家對女性衰老的認識

衰老是一個漫長的動態過程，各個臟器衰老的起始時間各有不同，早在《內經》時期就已經開始指出了衰老的年齡。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《靈樞·衛氣失?！分^：“人年五十已上為老。”《黃帝內經·天年》中記載：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走……五十歲，肝氣始衰……九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！痹恼撌隽巳梭w從四十歲開始出現衰老表征，從五十歲開始首先表現為肝衰，繼而心、脾、肺、腎，依次以五行相生的次序出現衰老表現，也指出肝衰在衰老過程中的啟動作用。這說明人體衰老是一個循序漸進的過程，衰老并不是到了老年才開始，而是開始于老年來到之前。由此可見，中年是人走向衰老的轉折點，因此中年也是延緩衰老的重要階段[2]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣甚，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈甚，月事以時下……七七，天癸竭，地道不通，形壞而無子?！闭f明腎氣全盛，則血海足，沖任二脈流通，故月事以時下。《靈樞·五音五味》曰：“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數脫于血也。”李時珍也指出：“女子，陰類也，以血為主?！迸咏?、孕、產、乳等均耗傷于血，故極易出現肝血虧虛的表現。

古籍中衰老的論述多散在，對于衰老的論述主要見于《養老奉親書》、《格致余論》、《醫學入門》三部著作中[3]。其中以朱丹溪《格致余論·養老論》中的論述最為集中，朱氏認為衰老主要是由精血虛耗、陰氣虧虛以及脾胃化源不足所致。《格致余論·養老論》中明確指出：“人生至六十、七十之后，精血俱耗。”待人年老時會出現“頭昏，目眵，肌癢，溺數，鼻涕，牙落，涎多，寐少，足弱，耳聵，健忘，眩運，腸燥，面垢，發脫，眼花”等衰老表現，指出人衰老的根源在于隨著年齡的增長，精血不斷虧虛[4]。

張景岳的《類經圖翼·真陰論》中認為，陰精是陽氣的根本，陰成形，陽化氣，若于陰精之形，將不足以承載陽氣，陰虛即精虛，精虛則氣無所附，氣化之機息矣[5]。腎藏精之，謂之命門，精藏于此，是為陰中之水；氣化與此，是為陰中之火。命中居于兩腎之間而兼具水火，為性命之本。張景岳強調陰精在生命運動中的重要性，但又更重視陽氣。張氏依據《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”斷定“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！睆埦霸兰戎匾曉幱謴娬{元陽，從陰陽辯證的關系中，提出“陽非有余，陰常不足”是引起疾病促成衰老的主要原因[6]。

孫思邈《備急千金要方》中認為女性“慈戀愛憎，嫉妨憂恚，染著堅牢，情不自抑”。因此，女性易受情志的影響而發病。孫思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！敝赋鋈说年枤馐侨諠u虛衰，將人的衰老責之于陽虛。龔庭賢在《壽世保元》中也指出：“年高之人，血氣既弱，覺陽事輒盛，必慎而抑之，不可縱心恣意。”即認為年老之人，血氣本弱，需謹慎處之不可恣意縱欲耗損陽氣[7]。

現有文獻關于女性衰老的研究并不多，且多以腎虛為基礎理論，治療以補腎。但忽略了女性衰老過程中的初老期和衰老期?！端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產論》提到：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”這段話說明女性生長過程中的衰老不是一成不變的，需要分階段適時調整。劉冬巖等[8]認為女性初老期的病變臟腑首先在肝，進入衰老期之后病變臟腑轉為腎，女性初老期的病機為肝血陰虧。王晉平等[9]從“內陽外陰”的陰陽本體結構角度思考，認為人體衰老以及衰老相關疾病的主要病機為“陽虛陰實，陽虛為主”。

綜上，從《內經》至今，歷代醫家都秉持陰陽平衡的觀點，皆認為陰陽失調是人衰老過程的關鍵所在。若能在衰老過程中注意顧護陰陽，保持陰陽平衡，便能延緩衰老的進程。

2 右歸丸的組方釋義

右歸丸是張景岳首先提出，為“陰中求陽”的代表方劑?！瓣幹星箨枴钡睦碚撟钤缈梢运菰吹健秲冉洝窌r期[10]，《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”這句話講述了陰陽之間互用互根的關系。在《景岳全書》中記載道：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”補陽的同時不忘扶陰，無陰則陽無以化，沒有陰氣的幫助，則陽如無根之浮萍，無法滋生[11]。這也標志著“陰中求陽”理論的形成。陰陽互藏，孤陰不生，獨陽不長，“陰中求陽”的理論便是中醫整體觀念的精髓所在[12]。經過后世醫家的不斷豐富，在《中醫基礎理論》[13]中根據陰陽互根的原理將“陰中求陽”解釋為：在治療陽虛證時，在助陽劑之中佐以適當的滋陰藥，意在水中生火，少火生氣，以達到陰陽并補的效果。

右歸丸是腎陽不足，命門火衰的常用方劑，以補陽藥為主，輔以大劑量的滋陰藥使陰陽并重，體現了陰陽互根互用、相互滋生的內在關系。右歸丸中附子、肉桂、鹿角膠共為君藥，培補腎中之元陽，溫里祛寒。熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰益腎，養肝補脾，填精補髓，取其“陰中求陽”之義，為臣藥。佐以菟絲子、杜仲補益肝腎，強健腰膝；當歸則養血和血，配以補腎之品，補養精血。諸藥合用，使陰陽兼顧，肝脾腎并補，但仍以溫腎陽為主，其妙在陰中求陽，使元陽得以歸元[14]。

3 右歸丸在女性衰老疾病中的應用

右歸丸可以通過對神經-內分泌-免疫系統的調節，進而實現對機體神經、內分泌系統的積極影響，從而逆轉人體功能紊亂的狀態[15-16]。多項研究表明，右歸丸具有延緩衰老的作用[17-19]。右歸丸除補腎陽的作用之外，還可起到補肝的功效[20]。隨著研究的不斷深入，右歸丸在女性衰老疾病中的應用也越來越廣泛。陳麗平等[21]基于復雜網絡結合關聯規則探討《傅青主女科》的用藥規律，以書中77 首方劑的各組成中藥作為結點構建復雜網絡圖，并將共有的中藥配伍關系連成網絡結構，再進行關聯規則挖掘，結果表明右歸丸為其中的核心方劑之一。右歸丸現代臨床運用對卵巢早衰、圍絕經期綜合征、絕經后骨質疏松等方面也都有較好的治療效果。

3.1 卵巢早衰

女性初老期會出現卵巢早衰，中醫將其歸于“血枯”“經閉”的范疇，多有月經不調、閉經、不孕等臨床癥狀[22]。其發病的根本原因是由于腎、肝、脾臟腑功能的失調，表現為促性腺激素高水平分泌和雌激素低水平分泌。魏小晶等[23]通過右歸丸對初老雌性大鼠卵巢組織血管生成與中性粒細胞炎性反應關鍵趨化因子8（CXCL8)/趨化因子愛體1/2（CXCR1/2)信號通路及血管生長素-1（Ang-1）、血管生成素-2（Ang-2）的關系研究中發現，右歸丸能夠促進大鼠卵巢組織中血管的生成，改善卵巢功能。陰道衰老是衰老的一種趨勢，由卵巢功能下降導致的陰道萎縮多見于絕經后婦女。右歸丸可以通過增加去勢雌性大鼠陰道血管內皮生長因子（VEGF）的蛋白及mRNA 表達來增加其陰道固有層血管數量[24]。另有大量的文獻研究表明[25-27]，右歸丸可以改善卵巢組織超微結構、卵泡凋亡的情況，調節激素水平，從而改善卵巢功能。

3.2 圍絕經期綜合征

圍絕經期是女性走向衰老的一個關鍵過渡期，圍絕經期綜合征即“更年期綜合征”，隨著年齡的增長，卵巢衰退老化，體內雌激素水平的波動或降低打破了神經-內分泌系統的平衡，繼而使圍絕經期婦女出現心煩、易醒、情緒易躁動等臨床癥狀[28]。金釗等[29]將10 例圍絕經期綜合征腎陽虛證患者作為研究對象，讓患者連續服用右歸丸1 個月，利用基因芯片技術，分析治療前后圍絕經期綜合征腎陽虛證基因表達譜。結果發現右歸丸可以通過刺激免疫細胞的分化成熟來增強圍絕經期綜合征腎陽虛患者的免疫能力。Tianqi W 等[30]采用4-VCD誘導圍絕經期綜合征（PMS）小鼠模型，發現右歸丸和左歸丸可以顯著改善動情周期和激素水平，防止子宮病理損傷。

3.3 絕經后骨質疏松

絕經后骨質疏松是一種與衰老相關的骨骼疾病，主要表現為骨量低下、骨組織微結構破壞導致骨脆性增加，進一步增加骨折的風險。我國50 歲以上女性患病率已達32.1%，腎虛、脾虛和血瘀是其發病的主要病因病機[31]。梁壯等[32]在臨床中運用右歸丸治療腎陽虛型絕經后骨量減少，效果顯著——右歸丸可以有效增加骨密度，調節骨代謝，能夠降低中醫證候的評分。郭晛等[33]基于蛋白激酶（PINK1）誘導線粒體自噬介導PINK1/ Parkin 信號通路，觀察左、右歸丸對去卵巢大鼠骨代謝的影響，發現左、右歸丸會影響PINK1、Parkin 的蛋白表達，改善線粒體自噬水平，調節骨代謝，增強去卵巢大鼠骨成形的能力。同時，右歸丸也可以通過AM PK/mTOR 信號通路[34-35]來調節骨代謝，增強去卵巢大鼠骨成形的能力，緩解大鼠骨質疏松的程度并改善骨組織形態。

4 “婦人之體，陰常不足，陽非有余”

現代對于女性的養生防護，多從養肝、護肝入手。多數醫家認為女性在生理過程中，以血為用，經孕產乳均傷于血，故常表現為陰常不足，陽常有余[36]。表現為肝血不足，肝氣不疏。故歷代醫家在婦科保養治療中多施以養陰之法，且沿用至今。張景岳在行醫后期提出“陽非有余，陰常不足”的觀點[37]。其從陰陽互根角度認識了“陽非有余，陰常不足”，并且創立了著名的左歸丸、右歸丸等陰陽互補代表方。郭志強教授在婦科方面的治療中也指出，婦人經孕產乳數傷于血，陰常不足，陽非有余[38]。

隨著現代生活方式的改變，起居飲食不慎極易導致陽氣的耗損。例如：夏天在空調房里久待，許多女性喜貪涼食，以及多數女性追求身材苗條而頻繁使用瀉下藥減肥等，從而導致體內陰氣侵襲，消耗陽氣，造成陽氣虧虛之象[39]。此外，有些醫生對于盆腔炎患者粗淺地對號入座，認為有炎癥既是有熱，便忽略其畏寒肢冷等寒象而亂投苦寒之劑；且婦人本身多瘀，瘀阻導致陽氣不能通達周身，使得陽氣耗損嚴重[40]。女性表現為“陰常不足”，但絕非“陽常有余”。由于陰陽之間互根互用的關系，陰虛必然會導致陽虛，進而導致陰陽兩虛。因此，單純養陰顯然不再適用于當前的大多數女性患者。一味的補陰只會加重陰氣的侵襲，導致陽氣耗損加重。且女性屬陰，體質多屬陰盛陽虛，所以女性多有性格憂郁、手腳冰冷的表現，后期更是由于陽氣的不斷虛損而致陰寒更盛[41]。因此，女性預防衰老的過程中，除了要重視補陰，還要注重顧護陽氣。在女性預防衰老的過程中，補陰與補陽二者并不沖突，要注意陰陽兼顧，才能更好地實現中醫整體觀念的要求。

5 總結

隨著人們對于健康的重視程度增加，女性養生越來越成為熱門。由于女性的生理特殊性，女子以氣血為用，經、孕、產、乳均耗傷氣血，故當以氣血補之。因此，各醫家均認為女子陽常有余，陰常不足。在預防衰老過程中，多以疏肝、補肝為主，但是隨著現代生活規律的變化，女性的陽氣不斷被耗損，故需以補陽。右歸丸以補腎陽為主，但能夠達到陰陽兼顧、肝脾腎同補的效果。大量臨床研究也表明，右歸丸同樣被廣泛應用于女性衰老疾病，并且療效顯著。但右歸丸運用于預防女性衰老的機制尚不能完全被闡釋，發揮有效作用的成分還不能明確，后續還需要較長的時間去研究其發揮作用的具體有效成分和靶點。