胸痹心痛病中醫(yī)延續(xù)性護理研究進展

熊 偉 王 婷 劉自寬

（1.泰安市中醫(yī)醫(yī)院護理部，山東 泰安， 271001；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院質量控制科，山東 泰安， 271001）

現(xiàn)存醫(yī)學文獻中，“胸痹”之名首次見于《靈樞·本臟》“肺小則少飲，肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”，“心痛”之名首次見于《足臂十一脈灸經》“臂太陰脈其病心痛心煩而噫”[1-2]。中醫(yī)學并無“冠心病”一病名，胸痹心痛的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）臨床表現(xiàn)相似，故冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇[3]。《中國心血管健康與疾病報告2021》[4]顯示，我國約有1 139 萬冠心病患者，2019 年心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位，冠心病病死率總體呈上升態(tài)勢。延續(xù)性護理可以保證患者在不同照護場所或照護機構轉移時，得到協(xié)調性與連續(xù)性的醫(yī)療保健服務[5]。冠心病患者在常規(guī)護理基礎上應用延續(xù)性護理干預，可以使接受PCI 治療的患者的服藥依從性提高，負性情緒降低，患者生存質量提高[6]。而中醫(yī)延續(xù)護理從辨證施膳、運用子午流注理論辯證施藥、運用中醫(yī)導引術辯證施養(yǎng)、辯證施術等方面對患者進行干預，具有簡、便、廉、效等特點。本文旨在探討中醫(yī)延續(xù)性護理在胸痹心痛病患者運用方面的研究進展，為提高胸痹心痛病臨床護理質量提供科學的參考依據(jù)。

1 胸痹心痛病機及證型

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》闡明了胸痹心痛病上焦陽虛、陰邪上犯的虛實病機，胸痹心痛“本虛標實”被認為是否胸痹的病機關鍵[7]。胸痹心痛病機“虛”為氣虛、陰傷、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心神失養(yǎng)，病機“實”為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈，其主要病機為心脈痹阻[8]。胸痹早期的病機根本是氣血陰陽虧虛，中期病機演變的重要過程是痰飲、穢濁、氣滯、血瘀、寒凝，最終環(huán)節(jié)是邪氣積聚心脈三者緊密相連[9]。心痛發(fā)作期的胸痹心痛病的證型為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證，心痛緩解期的胸痹心痛病的證型為氣虛血瘀證、氣陰兩虛、心血瘀阻證、痰阻血瘀證、氣滯血瘀證、熱毒血瘀證[10-11]。

2 中醫(yī)特色護理

2.1 辨證施膳

病證有寒、熱、虛、實之分，食物亦有四性五味之別。辨證施膳應依據(jù)疾病病證、食物四性五味采取“虛則補之”“實則瀉之”“寒則熱之”“熱則寒之”等原則因人、因地、因時施食[12]。研究表明健康的膳食口味[13]和辯體質飲食[14]在冠心病防治、改善痰濕體質、提升生活質量水平等方面具有重要作用。臨床胸痹心痛病患者氣虛血瘀證宜食雞肉、山藥、木耳、薏苡仁、海蜇煲豬蹄、黃芪粥等益氣活血之品；氣陰兩虛證宜食甲魚、海參、木耳、香菇、山藥粥、百合蓮子羹等益氣養(yǎng)陰、活血通絡之品，可用西洋參代茶飲；痰阻血瘀證宜食海參、海蜇、薏苡仁、荸薺、薏苡仁桃仁粥、荷葉粥等通陽泄?jié)帷⒒钛鲋罚捎锰炻殚倨げ璐栾嫞粴鉁鲎C宜食山藥、山楂、桃仁、木耳行氣活血之品，可用玫瑰花茶代茶飲；寒凝血瘀證宜食龍眼肉、羊肉、韭菜、荔枝、薤白湯、姜蔥粥等溫陽散寒、活血通絡之品；心血瘀阻證宜食桃仁、油菜、山楂、玫瑰花、三七紅棗鯽魚湯、桃仁粥等活血化瘀之品，禁食辛辣油膩甜食以免澀血[15]。然而，三級甲等中醫(yī)院中醫(yī)飲食護理開展率僅為23%，臨床護士辨證施膳知識、實踐行為有待加強，管理者要重視并加強中醫(yī)院臨床護士中醫(yī)知識培訓，以促進中醫(yī)藥臨床護士中醫(yī)辨證能力[16-17]。

2.2 運用子午流注理論辯證施藥

“子午”指十二地支中的第一支（夜半）和第七支（午中），是陰陽對立的兩個極點，用來表示時間。“流注”指氣血在不同時辰的流動變化。“子午流注”理論認為人體氣血運行隨一日十二時辰更替有規(guī)律地流注于十二條經脈之中，臟腑功能也隨之有周期性變化[18]，在臟腑氣血最盛、功能最強的時辰調節(jié)臟腑功能最有效，具有事半功倍的功效[19]。國外學者Son T 等[20]對十二經絡的特定穴位進行了頻譜分析，科學地證實了經絡流注的存在。張興等[21]結合《傷寒論》與子午流注理論，對胸痹患者分別于平旦（3:00—5:00）和日中（11:00—13:00）給予通陽益心、疏肝解郁、助陽抑陰、活血化瘀的藥物治療日出（5:00—7:00）發(fā)生的心絞痛，達到較好的治療效果。牟大鵬[22]對120 名夜間發(fā)作的冠心病心絞痛患者分別采用午時（11:00—13:00）一次口服和卯時（5:00—7:00）、酉時（17:00—19:00）兩次口服血府逐瘀湯，結果發(fā)現(xiàn)采用午時（11:00—13:00）服藥的方法治療夜間心絞痛取得滿意療效。午時即心經當令時間，也是一天之中氣血最旺盛的時間段，以上研究均證實在心經當令時間辯證施藥能達到較好的治療效果。另外，孫習錚等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胸痹患者以子時（23：00—1：00）和亥時（21：00—23：00）發(fā)病最多，若在此時服用活血化瘀、補益心陽療效的中藥可預防疾病進一步發(fā)展。

2.3 運用中醫(yī)導引術辯證施養(yǎng)

常見的導引氣功有馬王堆導引術、六字訣、八段錦、太極拳等，可以通過調整呼吸、意念和姿勢等調節(jié)臟腑，達到“有病治病、無病養(yǎng)生”的目的。國外研究也證實了氣功可以顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者的心肺有氧運動能力、體質適能[24]。

2.3.1 馬王堆導引術

馬王堆導引術法以《導引圖》為主要素材，結合了經絡學說中的氣血運行路線以及經筋牽伸的運動方式，根據(jù)十二正經氣血流注順序，把經絡學說的相關內容恰當?shù)匾牍Ψǖ腻憻挳斨校菇∩砉Ψㄅc十二經絡一一對應，以達到健身和保健的作用[25]。第七式“鴟視”，主要經由肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞等，最終到達至陰穴，該動作可以預防和緩解心絞痛。第九式“雁飛”，主要經由手厥陰心包經，練習該動作，可以牽動內關穴，疏通經脈、寬胸理氣，緩解胸痛癥狀[26]。席餅嗣等[27]將中老年女性分為兩組，干預組每周集體練習馬王堆導引術3 次，1 h/次，對照組不進行體育鍛煉，練習馬王堆導引術20 w 后，結果發(fā)現(xiàn)干預組患者心搏出量、心輸出量、心臟指數(shù)等均顯著升高，總外周阻力顯著降低（P＜0.05），說明馬王堆導引術鍛煉可以積極改善中老年女性心血管功能。馬王堆導引術通過調節(jié)身心和氣息促進心臟康復[28]。

2.3.2 六字訣

六字訣是中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法，六字對應人體的五臟，通過不同的發(fā)音口型和用力牽引臟腑氣血在機體的運行。研究表明，六字訣在改善冠心病患者焦慮情緒、調整心神等方面也具有十分積極的影響[29]。林娟等[30]將老年穩(wěn)定期冠心病患者分為兩組，對照組進行常規(guī)治療，運動組除常規(guī)治療外增加六字訣運動處方，練習1 次/d，30 min/次，練習3 個月后，兩組患者的心率、收縮壓均較治療前下降，左室射血分數(shù)及西雅圖心絞痛量表評分都出現(xiàn)了升高（P＜0.05），運動組患者HR、SBP、SAQ 中前三個維度（軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率）相對對照組改變更加明顯，說明六字訣運動處方能夠改善患者心血管功能指標，降低心絞痛發(fā)病頻率，改善心絞痛穩(wěn)定程度。魏曉云等[31]指導冠心病心絞痛患者在常規(guī)護理的基礎上應用以循證理念為進行六字訣干預，1 次/d，30 min/次，干預3 個月后，觀察組患者依從率94.64%高于對照組75.00%、西雅圖心絞痛量表（SAQ）得分顯著升高、患者滿意度98.21%高于對照組83.93%（P＜0.05），結果表明冠心病心絞痛患者運用六字訣可明顯提高依從性，改善生活質量。六字訣動作簡單，緩和輕柔，沒有場地限制和無需配備相應器械耗材，可行性好，便于推廣。

2.3.3 八段錦

八段錦屬于導引氣功，包括8 個節(jié)段，對練習場地要求不高，無需設備輔助和經濟花費，對冠心病患者康復有較好的作用。王賢良等[32]發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合常規(guī)治療可以改善穩(wěn)定性冠心病患者的運動心肺功能，提高生存質量。冠心病患者因心肺功能下降，初始運動難以選擇中等強度以上的運動方式，在傳統(tǒng)八段錦基礎上剔除中老年冠心病PCI 后患者較難完成的動作，減少難度，加入有益于心肺功能的動作，既可以改善患者的心肺功能和睡眠質量，又可以保障運動方式的安全性[33]。八段錦不僅可以改善患者心肺功能，降低急性心肌梗死患者病死率和再住院率，還可以改善患者日常生活能力，提高生活質量[34-35]，臨床有益證據(jù)明顯，值得臨床應用。

2.3.4 太極拳

太極拳包括基本十三勢，是一種剛柔相濟的傳統(tǒng)養(yǎng)生方法。一項納入634 例冠心病患者的8 個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價顯示，太極拳運動能提高冠心病患者生活質量[36],改善穩(wěn)定性冠心病患者的運動能力和危險因素，在居家心臟康復中實施是安全的。張巧莉等[37]對穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療的基礎上行24 式楊氏太極拳訓練和額外進行健步走訓練，40 min/次，5 d/周，干預6 個月，結果發(fā)現(xiàn)太極拳干預能夠改善患者無氧閾、峰值運動負荷功率、低密度脂蛋白膽固醇及30 s 坐立試驗。對穩(wěn)定型冠心病患者實施太極拳訓練還可以提高患者治療滿意度，改善患者氣虛、血瘀證候，提高柔韌和平衡能力，減輕焦慮狀態(tài)[38]。太極拳在強身健體的同時，強調“心靜體松”，使身體放松、心理平靜下來，能有效地改善人的精神和心理素質，國外一項meta 分析研究也證實了太極拳可改善患者心理健康狀態(tài)，有效降低冠心病群體中焦慮、抑郁發(fā)病率[39]。

2.4 辨證施術

隨著國家對中醫(yī)藥重視的不斷加強，中醫(yī)護理技術以其形式多樣、方法靈活、副作用小、安全性高的特點在臨床中應用廣泛。冠心病患者常見的中醫(yī)護理技術包括艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆等。研究發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)護理技術對冠心病患者進行干預，能夠明顯緩解心絞痛癥狀，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠質量，提高生活質量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[40-42]。雷艷容[40]發(fā)現(xiàn)對冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者循經取穴發(fā)泡灸干預聯(lián)合冥想放松治療，可以顯著改善患者心絞痛癥狀，干預后患者的中醫(yī)證候積分、心絞痛積分顯著下降，西雅圖心絞痛量表干預后顯著升高。王怡軍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆能夠緩解患者PCI 術后疼痛，改善心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高血管內皮生長因子水平及治療有效率，改善PCI術后患者生活質量；王雪娟等[42]發(fā)現(xiàn)穴位按摩聯(lián)合五音療法可以緩解PCI 術后氣虛血瘀證患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，改善患者睡眠質量。

3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)性護理在胸痹心痛病中的應用

醫(yī)聯(lián)體是由一個區(qū)域內社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院與三級醫(yī)院組成醫(yī)療聯(lián)合體，為延續(xù)性護理更好的開展提供了較好的平臺[43]。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺，以物聯(lián)網(wǎng)為基礎，做到了綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院患者健康信息的互聯(lián)互通，同時將上級醫(yī)院優(yōu)勢護理資源下沉，通過該平臺患者出院后依然能夠無差別地享受同質化護理，維持健康生活方式[44]。高娟[45]采用醫(yī)聯(lián)體模式對冠心病PCI 術后患者進行延續(xù)性護理，結果發(fā)現(xiàn)患者出院3 個月后危險因素如飲酒、吸煙、收縮壓、舒張壓以及用藥依從性等方面明顯得到改善。另外研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式下基于微信平臺回訪管理模式可以有效改善冠心病PCI 術后患者血液生化指標、危險因素，降低不良心血管事件發(fā)生率和再住院發(fā)生率[46]。敖梅等[47]研究發(fā)現(xiàn)基于醫(yī)聯(lián)體平臺的“1+N”驛站管理模式有利于提高患者對自身疾病的管理意識，降低心血管事件的發(fā)生率。

4 小結與展望

對胸痹心痛患者采用具有中醫(yī)特色的延續(xù)護理方法，如運用子午流注理論辯證施藥，運用馬王堆導引術、六字訣、八段錦、太極拳等導引術辯證施養(yǎng)，運用艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆辯證施術，可以有效減輕患者的疼痛，促進疾病康復。胸痹心痛患者的康復是一個連續(xù)的過程，延續(xù)性護理能使患者接受持續(xù)的醫(yī)療保健護理，促進疾病轉歸，而依托醫(yī)聯(lián)體平臺建立綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的連續(xù)協(xié)作機制，持續(xù)地為患者提供高效、便捷、專業(yè)的護理干預，提高了胸痹心痛患者康復期生活質量和自理能力。目前對胸痹心痛病辨證施藥、辨證施膳的研究文獻中，大多存在樣本量較小、缺乏高質量的隨機對照問題，辨證施術研究文獻中由于存在人力、經濟條件的限制，對患者隨訪時間較短的問題。同時，針對胸痹心痛患者目前還未形成系統(tǒng)的中醫(yī)延續(xù)性護理方案，需要在將來的研究中不斷完善中醫(yī)延續(xù)性護理體系，探索出適應患者的中醫(yī)延續(xù)護理模式，幫助患者更快康復并回歸社會。