尿激酶治療膿胸的研究進展

王浩力，閆召華

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院），山東濟南 250000；2.濟南市第四人民醫院胸外科，山東濟南 250000

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染，導致膿胸的原因有：感染擴散、外傷、胸腔術后等，其中最常見的是由肺炎旁積液發展而來。胸腔內注射尿激酶通過溶解纖維蛋白，使胸水更稀薄更易于引流，這已被臨床醫生所熟知，但在電視輔助胸腔鏡手術（video assisted thoracic surgery,VATS）所盛行的時代，尿激酶治療膿胸的作用似乎被遠遠低估了，使得膿胸存在一定的過度治療。而膿胸患者胸腔內易形成纖維間隔，單純的胸腔內置管無法實現充分引流，存在多次置管可能會延誤膿胸的治療。現已有大量文獻證實，即使膿胸存在纖維間隔，尿激酶仍可取得較佳的療效，降低了手術干預率以及住院費用，尿激酶更應作為兒童患者的首選治療方案[1-2]。本文就尿激酶的作用機制、療效、劑量等進行綜述，旨在幫助臨床醫生更好的將尿激酶應用于膿胸。

1 膿胸的簡介與治療

在美國，每年大約有100 000名肺炎患者住院，20%～40%出現肺炎旁積液，其中5%～10%發展為膿胸，病死率高達10%～15%[3]。單純性肺炎旁積液如治療不及時，隨著纖維蛋白的沉積，胸水逐漸變得稠厚，會逐漸發展為復雜性肺炎旁積液（pH＜7.2，血糖＜40～60 mg/dl，乳酸脫氫酶＞1 000 IU/L）和膿胸（革蘭氏染色陽性或胸水培養陽性）。早期研究認為，從單純性滲出發展至膿胸僅需2～3周，但肺炎旁積液從一階段發展至下一階段所需的時間并不固定，延遲胸腔置管超過3 d可使病死率顯著增加。因此，當診斷為肺炎旁積液時，應迅速進行干預，如在幾天內沒有改善，應迅速升級治療。

膿胸的治療方式為，抗感染的同時充分引流膿液，引流方式有胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流，但由于膿液中含有大量的纖維蛋白易造成胸膜粘連形成纖維間隔從而導致引流困難。這種情況下只能多處穿刺或置管，或者通過外科方式干預，包括開胸或胸腔鏡下粘連松解術、胸膜剝脫術。多處穿刺或置管可能會加重患者的胸膜粘連，而手術并不適用于基礎情況差，不能耐受的患者，歐洲心胸外科協會專家共識建議，對于不適合手術干預和單肺通氣的患者可以通過胸腔內注射纖溶劑來治療[4]。

3.3.2 實驗室貧血檢查 呈現不同程度的貧血，以小細胞低色素性貧血常見，典型者表現為缺鐵性貧血。本研究顯示實驗室檢查為貧血表現占50例，大便潛血試驗陽性19例，考慮鉤蟲性十二指腸炎綜合征患者多以長期慢性貧血為主，對于從農村而來的特別是不明原因消化道出血、長期慢性貧血的患者檢查時應高度警惕鉤蟲感染可能[8-10]。

2 尿激酶治療膿胸的作用機制

多房性積液是復雜性肺炎旁積液和膿胸的特征。胸腔內感染時，炎癥因子如括腫瘤壞死因子-α、白介素-8和轉化生長因子-β水平升高，刺激間皮細胞釋放纖溶酶原激活物抑制物-1，造成了胸膜腔內纖溶系統失衡，由此產生的促纖維化狀態導致胸膜腔內纖維蛋白沉積和房室形成。這個過程共分為3個階段：第1階段，即滲出期，臟層胸膜通透性增加少量液體滲出。第2階段，即纖維化膿期，纖維蛋白沉積在臟層及壁層胸膜，形成纖維間隔和粘連。第3階段，即機化期，特征是形成無彈性的纖維板。

尿激酶是在尿液中提取的第一代天然溶栓類藥物，早期給予尿激酶可以阻止正在進行的纖維蛋白沉積，可以通過激活纖溶酶原，將不溶性的纖維蛋白降解為可溶性的纖維蛋白降解產物，降低胸水的黏稠度，并且能清除已形成的纖維間隔和胸膜粘連，使引流更加通暢[5]。

3 尿激酶的應用

郭昌等[7-10]回顧性地研究了通過中心靜脈導管置管，向胸腔內注射甲硝唑+碳酸氫鈉vs甲硝唑+碳酸氫鈉+尿激酶，甲硝唑vs尿激酶，碳酸氫鈉vs碳酸氫鈉+尿激酶，發現尿激酶組療效更佳，引流時間更短，胸膜肥厚程度更小，還通過設置不同劑量尿激酶組，發現尿激酶20萬單位日二次組胸水消失時間更短，住院天數更短。劉玉英[11]在傳統胸腔置管的基礎上加用尿激酶，將治療有效率由64.29%提升至85.71%，住院天數由13.6 d降至10.3 d，而且不良反應發生率更低。史曉宇[12]則證實胸腔內注射尿激酶可避免多次穿刺置管，預防纖維間隔形成，實現充分引流。

最早由Hippocrates描述了胸膜腔感染的治療原則，即充分引流膿液同時應用抗生素。Moulton于1989年證明了胸膜腔內應用尿激酶的有效性，此后人們進行了多項研究來評估這種治療方法的療效，現普遍認為尿激酶可有效減少住院時間、降低手術干預率[6]。

膿胸在兒童中有較高的發病率，約有0.6%～2%的兒童肺炎會發展為膿胸，每100 000名兒童中就有3.3名出現此情況，其病死率＜0.5%[13]。一項多中心的隨機對照研究表明，在兒童細菌性肺炎所致膿胸的治療中，行VATS組與尿激酶組，治療后發熱天數[4（2，7）d vs 6（3，7）d]、治療無效率[8（15.1%） vs 5（10%）]比較差異無統計學意義（P＞0.05），但尿激酶組胸管保留時間更長[4（3，5）d vs 5（4，6）d]（P＜0.05），考慮需從胸管中注射3 d尿激酶有關，盡管如此，兩組術后住院時間[10（7，3）d vs 9（8，12）d]，差異無統計學意義（P＞0.05）[14]。值得一提的是，該研究納入人群包括滲出期、纖維化膿期患者，而排除了無回聲、無纖維分隔的患者，這證明尿激酶在嚴重的膿胸中，仍有較好的療效。

設置距離出入口3～5m處，根據無明顯出口建筑物（無蓋出入口）可簡單分為兩類，其中有明顯的出口建筑物使用1型標識柱，無飛頂建筑物使用2型標識柱。

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Nandan D等[15]研究發現，尿激酶組住院時間平均值[（17.51±4.57）d、（24.32±10.18）d，95%CI（-10.19，-3.64）（P＜0.05），引流管插入持續時間[（9.08±3.12）d、（11.20±3.95）d，95%CI（-3.68，-0.50）]（P＜0.05）均顯著低于非尿激酶組，而且兩組在手術干預率上相近[4（10%）、9（20.4%）]，差異無統計學意義（P=0.23）。并認為，即使膿胸存在纖維間隔或在機化期，尿激酶可能與胸腔鏡手術同樣有效。楊志國等[16]同樣認為，尿激酶應作為兒童膿胸的首選治療方案，而且考慮到侵入性治療所帶來的風險，VATS治療兒童更需謹慎，應作為治療失敗后的替代治療。

基于2SFCA的養老服務設施可達性分級結果如圖4所示，步行、公交和私家車3種交通方式下分別有55個、6個、3個街道超出30 min可達范圍閾值.

目前使用尿激酶的確切劑量尚未明確，常規推薦尿激酶常規劑量為10萬單位，而Lee S等[17]認為使用半劑量5萬單位與常規劑量同樣有效，且費用可能更低。一些學者認為應取決于纖維蛋白滲出液的黏度[18]，根據患者的血清炎性因子、體溫變化趨勢或通過影像學觀察胸腔積液量的變化情況來動態調整用量。

尿激酶最常見的并發癥是出血，服用抗血小板、抗凝藥物的患者出血風險更高，但引起全身性出血的可能性較低。并且尿激酶似乎比其他纖溶劑更安全。一項前瞻性雙盲隨機對照研究表明，接受20 mg阿替普酶的18例患者中有5例發生嚴重出血事件，后將阿替普酶的劑量減少到10 mg，仍有4例患者出現大出血，而10萬單位尿激酶組（48例）沒有患者出現出血（P＜0.05），并且尿激酶組表現出了更高的治愈率，總體僅有3%的患者需要手術干預，但此研究納入人群中只有1/3為膿胸患者，晚期胸膜腔感染的患者較少，這也表明早期應用尿激酶能有效減低手術干預率[19]。在Saxena K等[20]的研究中，接受鏈激酶治療的患者中有14%出現發熱，而尿激酶組則為0%（P＜0.05)。在MIST1中，鏈激酶組出現不良事件（胸痛、發熱或過敏）的可能性更高（7% vs 3%）（P=0.08）[21]。

4 尿激酶的其他應用方式

Ugajin M等[22]對7名老年膿胸患者，在局麻下行內科胸腔鏡聯合尿激酶治療，所有患者均無并發癥，也無需進一步手術干預，成功率約為85%。劉國才等[23]認為，中心靜脈導管聯合尿激酶沖洗治療，能夠保證管腔通暢、保證積液引流，使有效率不亞于甚至高于傳統胸腔閉式引流組。在MIST2中，組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator, t-PA）聯合脫氧核糖核酸酶（Deoxyribonuclease, DNase）組明顯改善了積液引流，并證明單個使用t-PA或DNase無效，認為DNase對于纖溶藥物發揮作用是不可或缺的[24]，Luque Paz D等[25]同樣認為尿激酶聯合DNase可使住院時間更短、引流更通暢，但Bédat B等[26]認為尿激酶與t-PA聯合DNase療效相同，手術干預率也相似。胸膜腔內注射尿激酶還可以用于治療胸外科術后凝固性血胸患者，但術后48 h內出血風險較高，應避免使用，還可以用于引流結核性、惡性胸腔積液[27]。

綜上所述，膿胸患者胸腔內注射尿激酶可以實現積液的充分引流，減少住院時間，降低手術干預率，早期應用療效更佳，但應如何合理應用尿激酶，尚存在許多爭議。尤其是在兒童患者中，尿激酶的有效率更高，可能與兒童患者普遍胸腔內粘連程度低，癥狀輕有關。盡管如此，當引流不足或出現炎癥進展時，手術仍是一項關鍵干預措施。