早發性卵巢功能不全的針灸診療思路

程汪群，裴麗霞

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫院針灸康復科，江蘇南京 210029

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）是指女性40歲之前由于卵巢卵泡活動喪失而導致的高促性腺激素性腺功能減退癥[1]，其以月經失調（閉經、月經稀發或頻發）伴有高促性腺激素和低雌激素血癥為特征[2]。針灸療法治療POI具有簡便廉效、不良反應小等特點[3]，相關專家共識中提及針灸可作為非激素療法輔助治療POI[4]，與之相關的研究逐年增長[5]。本文從療法類別、選穴配穴、手法操作、頻率時機、療效特征等方面對近5年相關研究進行闡述，從而探討POI的針灸診療思路，以期為臨床工作者診療POI提供新的理論依據與實踐建議，現綜述如下。

1 針灸治療POI的研究概述

1.1 療法類別

針灸是針法和灸法的統稱，目前針灸治療POI可采用傳統針法（毫針針刺）、傳統灸法（艾炷灸、艾條灸、溫針灸）、現代刺灸法（電針、穴位埋線、經皮穴位電刺激、熱敏灸、子午流注低頻療法）等方式。研究證明單獨的針法、灸法或針灸結合法在改善POI患者癥狀和激素水平上均有療效[6-7]，而針灸聯合中西藥或輔助生殖等治療方法時不僅可使療效更加突出且有助于減少激素類藥物用量[8]。

1.2 選穴配穴

穴位的選取是針灸治療的關鍵，針灸療法應在中醫基礎理論的指導下選取一定的腧穴或特定部位，然中醫基礎理論中尚無針對POI的中醫病名，根據疾病特點可將其歸屬為“經水早斷前后諸癥”的診治范疇[9]，該病發生與腎虛、沖任失調、肝氣郁結、脾氣不通有關，以腎虛為發病的根本，因此針灸治以補腎填精為主，兼調補沖任、健脾疏肝，針灸辨證分型包括腎虛、腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝腎陰虛、脾腎虧虛、沖任失調等[10]。結合相關文獻可知針灸治療POI遵循分部、循經、辨證的選穴原則且重用特定穴[11]，所選穴位主要分布在胸腹部、腰背部及下肢部，所涉經脈以足少陰腎經、足太陽膀胱經、足太陰脾經、任脈為主，其中常見主穴組合為腎俞、關元、三陰交[12]，三穴合用可培元補腎調經。配穴可局部選取子宮、中極、大赫、次髎、陰廉、卵巢等，辨證選取疏肝理氣之太沖、肝俞、氣沖；寧心安神之百會、本神、神庭，健脾助運之足三里、天樞、脾俞，補腎活血之太溪、命門、地機、血海等，以上諸穴合用可使沖任和調、胞宮充養從而有助于經水應時而下。

1.3 手法操作

傳統針法中以毫針針刺為代表是臨床常見的治療方式，針灸師根據穴位特點選擇合適的針具以恰當的手法進針，通過辨證之虛實施以提插捻轉等行針手法補虛瀉實，力度往往要求得氣，出針時可配合開闔手法以兼補瀉之功。如“燒山火”作為復式補瀉中的“熱補法”其在穴位不同深度運用重插輕提、呼進吸出、緩慢出針、迅速按壓等手法可調節胞宮附近的溫度以增加血流供應、促進炎癥吸收、緩解組織痙攣從而用于治療POI[13]。

傳統灸法中常用艾炷灸之隔物灸，利用生姜、大蒜、附子片等將艾炷與施灸腧穴部位的皮膚隔開進行施灸，其可通過調節血清性激素水平、卵巢局部微環境及血流動力學從而改善患者的臨床癥狀、提高妊娠率且無明顯不良反應甚可達到激素替代治療的效果[14]。

現代刺灸法中多利用電針治療儀來增加穴位刺激，電針在毫針的基礎上加以脈沖電刺激，能較準確地控制刺激參數，其治療POI的療效機制和毫針針刺相似[15]，此外常見的穴位埋線療法則是將羊腸線或生物蛋白線埋入人體穴位內利用線體對穴位的持續刺激作用從而達到治療目的，該療法節約時間和成本的同時可起到與毫針針刺同樣的臨床療效[16]，其治療POI的機制包括調節免疫、氧化應激、基因表達等方面[17]。

1.4 頻率時機

針灸處方中時間因素包括針灸介入時機、針灸時長、治療頻率及治療療程等方面。針灸施術時不僅要根據四時節氣運轉以及晝夜陰陽消長對不同疾病的影響選擇適宜的治療時間，更要關注人體自身陰陽氣血的周期性變化規律以及疾病不同階段中邪正盛衰進退規律，從而抓住時機進行針灸干預[18]。因此對于以月經異常為主要表現的POI患者，根據其月經周期的特點施行分期針灸往往療效顯著，基于“陰陽消長轉化”理論的分期針灸法在確定主穴后根據陰陽偏性、氣血多少及穴位功效、特定作用于月經的不同分期（行經期、經后期、經間排卵期、經前期）選取不同的配穴并結合針刺、電針、艾灸等療法而制訂分期針灸方案，其在提高POI患者血清激素水平、竇卵泡數及改善圍絕經期癥狀方面較西藥具有優勢[19]。

1.5 療效特征

綜合近5年較具代表性的針灸治療POI的臨床療效研究發現，針灸治療POI的療效檢驗指標主要有：①卵巢功能指標：血清卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇、抗苗勒管激素水平、竇卵泡計數以及卵巢彈性模式評分、卵巢彈性應變率比值等。②癥狀評價指標：改良Kupperman指數量表評分、月經改善率、焦慮自評量表評分等。③輔助生殖相關指標：促性腺激素天數、促性腺激素總量、獲卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數、子宮內膜厚度等。④妊娠結局指標：臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率、活產率[20-22]。整合上述研究結果可知針灸治療POI的療效特征主要體現在改善月經癥狀、增加竇卵泡數量、改善激素水平、調節負性情緒、改善輔助生殖妊娠結局包括增加接受輔助生殖的患者對促性腺激素的敏感性、提高獲卵數、改善卵巢排卵功能、增加子宮內膜厚度以及改善子宮內膜容受性等方面上。

2 POI的針灸診療思路

通過整理分析上述各項研究探討POI的針灸診療思路如下：①明確診斷辨別證候：可參考指南[9]中制訂的中西醫結合診斷，根據POI的西醫診斷進行疾病診斷，并根據月經周期和經色、質、量的不同并結合患者舌脈進行中醫證候診斷，明確治則治法。②選擇療法制訂穴組：根據患者的病情需要，施術者可選擇一種或多種針灸療法單獨或配合其他非針灸療法作用于患者，并結合患者證候特征及療法特點選取相應的主穴、配穴以制訂穴位處方。③實施操作設時定頻：依據療法的特點實施相應的手法操作，如傳統針法中的毫針針刺可選擇一定的手法進針、行針、出針以增強穴位刺激促使得氣，傳統灸法則可通過運用不同的灸具、灸草及相應手法以達到不同的治療目的，而電針、穴位埋線等現代刺灸法則可控制其頻率、波形來實現手法的控制與替代。結合病癥所處階段按一定的頻率根據月經周期分期施治。④評估療效調整方案：采用統一的評價指標及標準，如卵巢功能指標、癥狀評價指標、輔助生殖指標、妊娠結局指標等在治療前后的不同階段對患者進行調查隨訪以評估治療效果，根據效果反饋適時調整治療方案。

3 總結展望

綜上所述，本文主要論述了近5年針灸治療POI的機制研究與臨床研究進展，并從臨床應用的角度對各項研究進行歸納總結，探討了POI的針灸規范化診療思路，以期為臨床診療POI提供新的思路與方法。總體而言，既往有關POI的研究多為評價療效的臨床研究，而缺乏探討機制的動物實驗，前者往往滿足于現有的諸如癥狀、血清學、生殖相關的療效評價體系而忽略了發病因素的溯源與發病機制的深入，后者則更專注于細胞、通路或基因水平的機制而忽略了臨床應用的外推性。未來應注重開展動物實驗等機制研究，并嘗試將相關指標應用于臨床檢驗工作中，通過綜合各領域的專家理論共識、臨床實踐經驗以及機制研究成果以構建規范化針灸診療方案，由此可在擴展疾病診療思路及針灸理論體系的基礎上進一步提高醫療服務水平，于患者、臨床工作者以及醫療行業都具有較大的實用價值。