系統(tǒng)性培訓方法在支氣管鏡教學中的應用與研究

張德信，張永紅，謝 梅

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710004）

近年來，以支氣管鏡為核心的呼吸介入技術在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其診斷和治療的范圍也由早期的以呼吸系統(tǒng)惡性疾病為主擴展到所有呼吸系統(tǒng)良惡性疾病的診斷及治療，包括以往以傳統(tǒng)藥物治療為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病［1］。國家衛(wèi)生健康委員會曾發(fā)布相關文件，鼓勵有條件的基層醫(yī)療機構積極開展呼吸疾病的介入診療技術［2］，以更好地服務患者。在基層醫(yī)療機構，隨著臨床對于呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療要求的提高，支氣管鏡在呼吸科及其他相關科室的應用越來越廣泛［3-4］。而我國支氣管鏡普及率不高，特別是中西部地區(qū)，在設備及人員配置方面更是嚴重不足［5-6］，技術人員的培訓也是任重而道遠。因此，探索高效的培訓模式成為每個呼吸中心最為重視的問題之一。目前，基層醫(yī)院對于開展支氣管鏡檢查需求越來越多，而作為西北呼吸區(qū)域診療中心，我們也在承擔著幫助越來越多基層醫(yī)師本科進修學習支氣管鏡檢查及治療技術的工作。盡管支氣管鏡檢查適應證越來越廣泛，但操作仍具有一定難度及風險性，初學者不允許在患者體內進行，因為不規(guī)范的操作不但會引起患者咳嗽、氣道出血、氣喘發(fā)作等，甚至會使患者出現心跳呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥。所以，安全規(guī)范高效的培訓方式對于基層醫(yī)師的培訓尤為重要。目前本科室配備了5套最為先進的奧林巴斯P290支氣管鏡檢查系統(tǒng)，擁有從先端部2.8 mm的超細支氣管鏡到6.1 mm超聲支氣管鏡30余條，并配備了最先進的磁導航和各類冷熱消融設備。同時，本科室購置了供支氣管鏡教學用的模擬肺；本院腔鏡培訓中心配備了高仿真支氣管鏡模擬器，不但能模擬檢查時患者的各種反應，而且可以模擬不同疾病管腔的形態(tài)，提高了練習的真實性，大大提升了培訓效果。另外，我們定期舉行支氣管鏡檢查培訓學習班，對基層醫(yī)生進行支氣管鏡理論及實踐培訓，現將我科室采取不同方式進行支氣管鏡培訓的研究報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2019年1月至3月期間在本科室接受支氣管鏡培訓的6名呼吸科單培醫(yī)生作為對照組，其中男性2人，女性4人；年齡范圍26～35歲，平均年齡（29.42±3.85）歲；本科學歷4人，碩士學歷2人。同時選取2019年4月至6月期間在西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科接受支氣管鏡培訓的7名呼吸科單培醫(yī)生作為研究組，其中男性2人，女性5人；年齡范圍28～36歲，平均年齡（30.03±4.25）歲；本科學歷5人，碩士學歷2人。13名醫(yī)師均有4～6年內科住院或主治醫(yī)師工作經驗，本次培訓前無支氣管鏡操作經驗。兩組研究對象在性別、年齡、學歷分布上比較，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。

（二）方法

培訓時間均為3個月。帶教老師均為有豐富支氣管鏡操作經驗的副主任醫(yī)師及以上職稱老師。

1.設備：奧林巴斯290支氣管鏡系統(tǒng)；人形仿真教具Air Sim Bronchi（Tru Corp，Belfast，UK）、ORSIM?模擬器。

2.對照組采用常規(guī)教學法帶教，即帶教老師帶教，在臨床操作中講解操作要領及操作技巧，進修醫(yī)生觀摩。在帶教前，帶教老師讓學員熟悉支氣管鏡構造；在帶教過程中，再讓學員熟悉支氣管鏡下氣道的解剖結構，熟悉操作基本手法。然后在1個月后根據學習情況手把手練習，2個月后在帶教老師協(xié)助下完成操作，并逐步過渡到單獨操作。

3.研究組采用系統(tǒng)性培訓。首先，進行理論學習：帶教老師對單培醫(yī)生進行理論輔導，內容包括：（1）了解支氣管鏡的結構和性能。（2）掌握支氣管鏡檢查的適應證和禁忌證。（3）熟悉呼吸道的正常解剖結構。（4）提高胸部影像學的閱讀水平，能把胸部影像學和鏡下影像結構對應。其次，進行現場觀摩和模擬人練習：（1）帶教老師示教，進修醫(yī)生觀摩20例以上真實患者的電子支氣管鏡操作。（2）在帶教老師的指導下，使用電子支氣管鏡在模擬器上進行模擬練習。每名醫(yī)生至少獨立完成30次以上的全程操作，通過練習，了解各支氣管及其段開口位置。（3）在我院腔鏡技能培訓中心高仿真支氣管鏡模擬器上進行訓練。具體操作順序如下：支氣管鏡經鼻進入呼吸道，通過聲門，依次進入主氣道、隆突，進而進入右側主支氣管。進入右側支氣管后指示上中下三葉支氣管，觀察右側完畢后退鏡至隆突處；再次進入左側主支氣管，指示左上葉和左下葉支氣管。學員需獨立完成培訓規(guī)定全部內容，初步掌握進鏡方法、彎曲鈕的調節(jié)，練習控制先端部保持在氣道中心，同時練習灌洗、局部噴灑局麻藥、止血藥等操作。最后，帶教老師再進行針對性指導：（1）在帶教老師帶領下共同完成真實病例的操作。指導內容包括術前熟悉患者的基本情況，了解患者檢查的目的，并根據患者的基本資料判斷患者是否有支氣管檢查的禁忌證，同時檢查知情同意書是否已簽署。在帶教老師指導下進鏡后進行管腔內病變特點辨認及描述，管腔內局部麻醉方法，控制鏡頭技巧，以及吸痰、刷檢、活檢、盥洗、止血等操作技巧。（2）帶教老師手把手帶教。操作結束后學員可以隨時向帶教老師提問，帶教老師也要根據學員存在的問題予以指導和要領點撥。（3）在帶教老師嚴密指導下學員獨立完成操作。在操作中，學員可以不斷提高鏡頭掌控能力，以及握鏡手勢、手腕與鏡體的協(xié)調轉動等技術水平。同時，在操作過程中學員要動作規(guī)范輕柔，局部麻醉充分，注射灌洗液及回收時鏡端位置正確，灌洗液回收率達標；病變活檢部位合適，少量出血能夠正確處理等；視野不清或支氣管鏡位置不明時，及時退回氣管內，明確結構后可再次進入。每次操作結束后，學員均需進行自我分析和總結，并接受帶教老師的評價和指導，就操作中的難點和疑點與帶教老師充分交流。

（三）考核方式

考核在培訓3個月后進行，由科室2名副高以上職稱、具有豐富支氣管操作經驗的醫(yī)生主考，采用百分制記分。考核包括兩項內容：第一項為理論考試，采用百分制計分，包括肺部解剖結構、支氣管鏡檢查的適應證和禁忌證；相關并發(fā)癥的處理；刷檢活檢的技術要領、支氣管鏡系統(tǒng)的構成及保養(yǎng)等。形式為選擇題、填空題及簡答題，總計100分。第二項為操作考試。首先在模擬器上進行電子支氣管鏡操作，記錄學員單次完成全部操作的時間，考查對雙側支氣管各管腔識別度等方面的差異（正確識別各肺段占總肺段的比值為本次成績）、胸部CT圖像和鏡下各管腔的對應關系。最后在帶教老師嚴密監(jiān)督下進行實體操作，由學員操作支氣管鏡，進鏡后辨認各段支氣管的位置并描述病變特征，記錄完成的時間。最后兩項成績的平均值為最終的操作成績。

（四）統(tǒng)計學方法

本研究所有數據均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以x±s描述，不同培訓醫(yī)生之間支氣管鏡相關技能比較采用獨立樣本t檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

兩組理論及實踐考核成績比較見表1。

表1 兩組理論及實踐考核成績比較

由表1可見，研究組支氣管鏡相關內容理論考試、單次全程操作時間、管腔識別度等方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p均＜0.05）。

三、討論

目前，支氣管鏡診療技術已成為包括呼吸科在內的多學科在疾病診斷和治療中應用的重要手段。通過支氣管鏡的檢查，在感染性疾病診療方面，高質量標本的獲取給醫(yī)生提供了準確的病原學證據；在惡性疾病的診療方面，給醫(yī)生提供了準確的病理學證據，為進一步治療提供了有力的證據［7］。因此，目前基層醫(yī)院對于支氣管鏡技術的需求越來越迫切，來我科室進修學習支氣管鏡技術的學員也越來越多。作為一所大型三甲教學醫(yī)院，同時作為西北呼吸區(qū)域診療中心，在日常的診療活動中，我們也一直在思考和總結提高呼吸專科醫(yī)生操作技能的措施及方法，以幫助他們快速掌握支氣管鏡檢查及治療技術。

支氣管鏡檢查作為一項有創(chuàng)侵入性操作，具有一定風險，不允許以患者為教學目標進行培訓學習，防止患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的教學方法為帶教老師示范，學員現場學習。經過一段時間學習后，在帶教老師指導下學員再獨立操作完成。但仍存在以下問題：（1）學習缺乏系統(tǒng)性，沒有從理論到實踐的遞進過程，且進修醫(yī)生更注重操作；（2）操作具有風險性，包括患者和設備的安全性。盡管進修醫(yī)生操作是在帶教老師的嚴格指導下進行的，但進修醫(yī)生不當的操作仍可能會對患者造成一定的傷害，患者輕則出現劇烈的咳嗽、氣喘等，重則可能會因為操作不當危及生命。另外，支氣管鏡作為一種昂貴、精密的儀器，使用不當可能會造成設備的損害，給科室造成較大的經濟損失。

區(qū)別于傳統(tǒng)帶教方式，本研究中的研究組從理論到實踐，遵循循序漸進的培訓方式。從理論學習開設，到模擬支氣管鏡的應用，再逐漸過渡到臨床實際操作。在開始學習時，首先，讓研究組學員熟悉呼吸道的解剖結構。對肺部解剖結構的正確認識是熟練操作的基礎。其次，提高學員胸部CT的閱讀水平，掌握肺部解剖結構和影像學的對應關系是支氣管鏡操作另一重要環(huán)節(jié)。對于初學者來說，這也是最為困難的內容之一。最后，讓學員熟悉支氣管鏡的結構與性能，了解其工作原理與特點以及各部件的功能，使學員在正式操作前，對支氣管鏡相關知識有系統(tǒng)的了解。模擬器是培訓的重要工具。學員通過肺部影像知識的學習后，再進行模擬器的訓練，可以更加形象直觀地掌握各段支氣管的解剖關系，操作時更加心中有數。目前，不同類型支氣管鏡模擬器已廣泛應用于臨床教學中［8］，一般分為普通支氣管鏡模擬器和高仿真支氣管鏡模擬器。普通模擬器只構建了正常的支氣管鏡系統(tǒng)，可以讓學員在模擬器上識別正常的支氣管鏡的結構和走行。而高仿真支氣管鏡模擬器不但有模擬度更高的人體氣道解剖結構，還具有咳嗽、呼吸運動等功能，學員不當的操作會使模擬器產生劇烈咳嗽、氣喘等反應。同時，學員可以模擬滴注局麻藥、生理鹽水灌洗等，也可模擬通過支氣管鏡活檢孔進行止血治療等。

進修醫(yī)生在系統(tǒng)的理論及模擬器實踐后，再進行現場學習和操作，結合帶教老師的講解，操作時會更有把握，最大限度減少操作對于患者的傷害及設備的損害。研究結果顯示，研究組理論考試和臨床技能操作考試成績均明顯高于對照組（p＜0.05）。在系統(tǒng)學習和培訓后，學員不但理論知識掌握扎實，同時，單次完成時間、各肺段正確識別等相關技能指標均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，相比于傳統(tǒng)的培訓方法，這種訓練方式可以使學員全面掌握支氣管鏡操作知識，明顯提高學習效率。

基于此研究結果，我們對于高效的支氣管鏡培訓經驗總結如下：首先，理論是實踐的基礎，只有培訓前加強理論學習，在之后的操作中才可能做到心中有數。理論學習包括掌握呼吸系統(tǒng)的解剖結構，正確閱讀胸部CT，在模擬器正確識別各氣道管腔；掌握支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證；了解各種呼吸系統(tǒng)疾病可能的鏡下特點；掌握檢查過程中可能出現的各種常見并發(fā)癥的處理原則；了解支氣管鏡的構造、正確的操作方式，以及日常維護、保養(yǎng)、消毒等基本知識，最大限度減少初學者在支氣管鏡使用過程中由于不正確的操作對設備造成的損害。其次，要充分利用模擬器。很多進修學員對支氣管鏡操作零基礎，而模擬器的使用，可使學員獲得同臨床操作中相似的感覺和體驗，并且可以在實體檢查前，使學員掌握操作的基本技能，強化規(guī)范的操作流程，最大限度保護設備安全，提高學員操作的信心和興趣，是學員學習支氣管鏡技術安全有效的方式。學員在通過各個疾病模塊進行練習并通過考核合格后再進行臨床操作，也最大限度保護了患者的安全。最后，操作必須嚴格規(guī)范，引導學員從一開始就具備良好的操作素養(yǎng)。一是在支氣管鏡檢查前讓學員再次熟悉患者的基本情況，包括患者的臨床病史、影像檢查、凝血功能、傳染病等。二是了解患者檢查的目的，并根據患者基本資料判斷患者是否有禁忌證，檢查知情同意書是否已簽署。同時，讓患者了解支氣管鏡檢查的目的、過程及可能的不適，使患者在檢查過程中充分配合。在操作過程中，要注意操作輕柔、少碰管壁，動作熟練、迅速；局部麻醉充分；灌洗液回收率達標；活檢組織部位正確；少量出血能夠正確處理；視野不清或進鏡位置不明時，及時退回氣管，明確結構后可再次進入。

系統(tǒng)性的支氣管鏡培訓方法，不但提高了學員的操作技能，同時也得到了學員的高度認可，特別是不同類型模擬器的使用，大大提高了進修醫(yī)生學習的興趣和積極性，進而提高了支氣管鏡教學的質量，值得推廣。當然，要熟練掌握更高級別的支氣管鏡的診斷和治療，則需要長期、反復的訓練和實踐［9］。