持續改進：醫院評審的高質量發展之路

摘要 持續改進是醫院評審標準的重要原則。《三級醫院評審標準（2020年版）》在標準模式、標準內容、標準落實上都體現了持續改進的要求。聚焦“持續改進”思想，結合我國醫院評審標準歷程，基于哲學詮釋學從醫院和醫務人員個體兩個視閾，探尋了持續改進本質，有助于落實醫院評審標準，促進醫院高質量發展。

關鍵詞 持續改進；醫院評審；評審標準；哲學詮釋學

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

2020年12月，國家衛生健康委頒布《三級醫院評審標準（2020年版）》（以下簡稱“2020版標準”），這標志著我國第三輪醫院評審工作正式開始。行業內對如何落實評審標準展開了積極討論，包括回顧我國醫院評審的過去，闡述新標準內涵；發揮醫院評審導向作用，促進醫院高質量發展等?？v觀近兩年相關文獻及專家觀點，行業內對2020版標準的理解多停留在新舊標準比較以及對2020版標準內容的解讀方面，缺乏對2020版標準整體核心思想即“以數據為支撐，持續改進”的理解。鑒于此，本研究循跡我國醫院評審標準發展歷程，借助哲學詮釋學理念和方法，對“持續改進”展開了深入探討。

1 “持續改進”的由來及演變

我國醫院評審工作起源于原衛生部倡導的醫院分級管理制度。醫院分級管理宗旨是按照現代醫院管理原理，遵照醫療衛生服務工作的科學規律和特點，實施標準化管理，提高醫院管理水平，從而更好地為人民健康服務。1994年，國務院發布《醫療機構管理條例》，在法規層面明確規定“國家實行醫療機構評審制度”。1995年，原衛生部發布《醫療機構評審辦法》，確定了醫療機構評審的基本原則、方法和程序，正式開啟了醫療機構評審工作。2011年，原國家衛生計生委制訂并發布《醫院評審暫行辦法》，指出醫院評審要求醫療機構要根據醫院評審標準開展自我評價，持續改進醫院工作，明確提出了“持續改進”概念。

2011年4月，《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（以下簡稱“2011版標準”）發布，把“持續改進”列為標準的重要內容。在2011版標準的636條實施細則中，提及“持續改進”有279處，涉及A/B/C款內容中的“持續改進”有237款248處，但其中明確要求質量指標持續改進的僅24條（3.8%），其他涉及“持續改進”要求的多為管理性評價，需要評審員現場主觀判斷，缺乏客觀性。另有186個指標寫入實施細則，其中13個指標在A/B/C款中有不同要求，隱含持續改進需要，其余指標僅做了合格要求。綜合來看，2011版標準需要客觀進行“持續改進”的指標僅占5.8%。受限于當時的醫院管理條件及信息化發展程度，2011版標準要求的醫療信息統計評價（即日常統計學評價指標部分）幾乎未能用于醫院評審工作。這充分反映了當時我國醫院的管理情況，即從行業主管部門到醫療機構均已知曉持續改進的重要性，但缺乏深刻理解，且條件受限并未廣泛應用。這在一定程度上與當時我國醫療質量管理體系尚未形成有關，因此只能以管理性內容的“持續改進”代替。但管理性工作持續改進的評價受評審員經驗和能力限制，主觀性較強，難以在醫院間進行比較，持續改進結果難以令人信服。同時，不可否認，當時存在諸多醫院通過短期突擊以應對評審的現象，評審員僅依靠現場評審，很難準確辨別醫院即時或追溯評審周期內既往的管理水平。

2020版標準將評審模式從以往的“現場評審為主”轉變為“日常監測為主，現場主觀評審為輔”，以往多流于形式的“持續改進”主觀性評價在數據支撐下成為可操作、可落實的客觀性評價。2022年12月，國家衛生健康委印發《三級醫院評審標準（2022年版》（以下簡稱“2022版標準”），在保持2020版標準主體框架和內容不變的基礎上，對實施細則進行了“更新式”修訂。

2 從“持續改進”層面理解醫院評審標準

醫院評審標準的基礎來源于國家衛生健康行政部門的相關政策，不同歷史階段出臺不同內容的評審標準，既是時代與社會發展的需要，也是“持續改進”的體現。結合2020版標準，本研究從哲學詮釋學角度出發，以行業主管部門視閾，認為2020版標準在以下方面體現了“持續改進”變化：

2.1 標準模式的持續改進

評審標準不能離開“醫療質量安全”這條主線，且須秉承“繼承、發展、創新、兼顧普遍適用與?？铺攸c”的原則。與2011版標準相比，2020版標準精簡了條款，推動醫院評審從以現場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審形式轉向以客觀指標、日常監測與現場檢查、定量與定性評價相結合的方向，符合當前醫院管理工作需要。這是評審模式的“持續改進”。

2.2 標準內容的持續改進

隨著現代醫院管理的發展，醫院管理政策日趨精細化、科學化，基于證據的循證決策理念已滲入管理各環節。國家衛生健康委自2015年起每年度發布《國家醫療服務與質量安全報告》，這開啟了醫療質量管理從經驗管理到數據管理的新篇章。隨著《醫療質量管理辦法》《醫療技術臨床應用管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點（2018版）》等醫療質量管理文件的陸續出臺，近40個國家級專業醫療質量控制隊伍的組建，以及醫院質量監測系統、單病種質量監測與控制平臺等多個國家級數據收集平臺的建設完成，我國醫療質量管理體系日趨完善，為通過數據客觀體現醫療質量持續改進奠定了堅實基礎。隨著2019年國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》的實施，國家衛生健康委已初步建立起利用原始數據反映醫療質量和醫院運行的數據分析流程和管理平臺，從而使“以循證證據支撐提升行政決策水平，以數據科學應用體現持續質量改進效果”成為可能。

2020版標準和2022版標準把日常數據監測作為評審的重點內容，除延續2011版標準思路外，在實施細則第三部分“現場評審”中對19個條款提出了“持續改進”要求（其中18個條款是對質量指標的“持續改進”），同時將醫療服務能力與質量安全數據作為第二部分獨立成章，并規定數據權重應占整個評審分數的60%，對照2011版標準僅5.8%屬于數據類條款，擴大了10倍。此外，2020版標準和2022版標準強調了定期監測指標應按照“區間賦分兼顧持續改進”原則給分，這促進了醫院“持續改進”要求落實的科學性和客觀性，將評審標準要求從現場評審范疇延伸到整個評審周期，使持續改進具有可比性。

2.3 標準落實的持續改進

醫院評審工作是衛生健康行政部門的行政職能，各級各類醫療機構必須定期接受屬地上級衛生健康行政部門的評審，以完成“等”次認定。傳統迎評過程中，醫院層面往往全院動員，抽調骨干，按照標準逐條分解落實，短期突擊以應對現場評審。2020版標準和2022版標準提出“全評審周期”數據要求，使得醫院層面在整個評審周期內都須進行相關數據的收集和質量控制工作，切實解決了突擊性迎評的弊端。

在評審標準實施細則中，第二部分“醫療服務能力與質量安全監測數據”的數據核查原則部分，提出在現場檢查階段必須對評審涉及數據開展數據核查，對核查發現的錯誤數據采取懲罰性扣分甚至“不予通過”處置。加之上述來自多個維度的醫院數據，涉及行政、臨床、醫技等多個科室，而非少數人組成的迎評辦公室可以解決，這些改變更加利于評審標準的落實。

3 從哲學詮釋學角度理解“持續改進”

詮釋學是關于理解和解釋的學問，經海德格爾、伽達默爾的研究發展，使其從方法論和認識論性質上的研究轉為本體論性質的研究，形成哲學詮釋學。哲學詮釋學關注的中心不是文本或他者本身，而是在詮釋學經驗中成功出現的能應用于自身的東西。本研究認為，在醫院管理中，“持續改進”就是醫院評審標準的一種“應用”。做好“持續改進”，才能更好地理解醫院評審標準。當員工感受到迎評工作是日常工作的一部分，并從中獲益時，才能更好地理解和落實評審標準?；谡軐W詮釋學來理解2020版標準和2022版標準“持續改進”的本質，將更有利于醫務人員在日常工作中接受持續改進理念并有效應用，從而使持續改進不流于形式。“視閾”概念貫穿了哲學詮釋學的整個發展進程，是“我們活動于其中并且與我們一起活動的東西”，也即“從某個立足點出發所能看到的一切”。本研究從醫院和醫務人員個體兩個視閾對醫院評審標準中的“持續改進”進行哲學詮釋學角度的闡述。

3.1 醫院視閾

（1）醫院評審標準是國家、行業相關法律法規規章規范的集成，是醫院必須落實的國家政策和行業要求。借助評審標準，追蹤評審標準的持續更新，醫院能夠更加全面地梳理國家、行業管理要求與發展方向，以評審標準為核心，以落實標準為路徑，以持續改進為方法，確保管理、運營符合國家要求。

（2）研究證明，通過持續改進，醫院層面的管理水平和臨床效率會得以提升，有助于改善醫療服務能力和各項績效結果。以數據為主要支撐的持續改進，可以進一步實現、強化和維持醫院管理的實際效果，并使改進結果更具科學性，院內、院際比較更具可信度。

（3）醫患關系是醫院層面關注的重點。大量需要改進的問題歸根究底來源于患者不斷增加的專業診療和就醫體驗需求。將患者滿意度測評和管理作為評審標準的內容，可促使醫院日常關注患者需求。從管理學角度出發，患者是醫院最好的質管員。借助患者滿意度調查，可以分析醫療服務流程的斷點、裂隙與低能，通過持續改進患者關注的內容，改善患者就醫體驗，勢必會在提升患者滿意度方面取得一定成效，從而助力和諧社會建設。

（4）醫院文化建設和品牌建設是醫院管理層面的重要內容。應樹立制度自信、文化自信的心態，本著實事求是的原則，根據醫院具體情況，依照評審標準要求，持續改進醫院管理制度與流程，建設特有的醫院文化，使醫院品牌建設落到實處，進而提升社會觀感，強化患者信任。

（5）醫院的全面發展是國家要求和社會期待，2020版標準和2022版標準把對醫院功能和任務的管理要求列入第三部分現場評審條款的第一條，這足以證明其重要性。醫院不僅僅是患者看病就醫的場所，也需要承擔社會責任以體現公益性。同時，醫院應把教學、科研納入醫院功能和任務內容，確保衛生健康行業的可持續、高質量發展。這些都需要醫院根據評審標準要求，通過“持續改進”得以實現。

3.2 醫務人員個體視閾

（1）持續改進是一個動態過程，既代表一種質量提升理念，又代表一種個人成長訴求。意味著醫務人員必須對現狀進行自我評估和判斷，強化員工主體意識，并對發展前景有所期待。這是所有持續改進工作的開端，也是個人成長的開始。

（2）持續改進是一種工作和管理方式。醫務人員通過在臨床工作中發現問題，主動采用更為成熟、科學的技術手段和管理方法予以解決，可以降低工作難度，減輕工作負擔，從而在有限的資源投入下獲得更好的效果。

（3）隨著社會經濟、文化水平的發展，醫改工作的不斷深入，以及醫院高質量發展理念的提出，醫院發展將會有更多機遇但也面臨著更多挑戰，醫務人員在日常工作中，必須切實加強自身能力建設。“日用而不覺”的常態化持續改進，在很大程度上可以提升醫務人員的質量意識，使之能夠更好地適應醫院高質量發展要求。

（4）持續改進可以提升醫務人員獲得感，這是自我效能的體現。2020版標準和2022版標準以數據為基礎的持續改進，能夠客觀展現醫院層面和醫務人員層面實際工作的改進內容，這將對參與持續改進工作的醫務人員產生正面影響。

4 小結

習近平總書記闡述推進“健康中國”決策部署時指出，使全體中國人民享有更高水平的醫療衛生服務是我們兩個百年目標的重要組成部分。2020版標準和2022版標準立足新時期醫院管理工作的新需求，及時整合現有優勢條件和數據資源，繼續圍繞“持續改進”核心，在2011版標準基礎上更加符合高質量發展要求。我們要深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持以人民為中心的發展思想，推動人的全面發展，以醫院評審工作為平臺，通過日常本職工作，切實提升員工能力，為醫療機構踐行“三個轉變、三個提高”，推進公立醫院高質量發展做出貢獻。

收稿日期：2022-09-18

修回日期：2023-01-04

責任編輯：吳小紅