我國醫院循證管理與衛生技術評估研究可視化分析

欄目特邀主編：金春林

博士，教授，國務院政府特殊津貼獲得者，上海領軍人才，現為上海市衛生和健康發展研究中心（上海市醫學科學技術情報研究所）主任。主要社會兼職有中國衛生經濟學會常務理事、上海市衛生經濟學會副會長兼秘書長、中國衛生信息學會衛生管理統計專業委員會副主任委員、上海交通大學一耶魯大學衛生政策聯合研究中心理事會理事。主要研究方向包括衛生經濟、醫院管理等，主持各級科研項目350余項，以第一作者／通訊作者公開發表學術論文200余篇。曾獲上海市衛生系統“醫務青年管理十杰”、上海市新長征突擊手等榮譽稱號。

摘要 目的 分析我國醫院循證管理與衛生技術評估的研究熱點和趨勢，為未來研究指明方向。方法 在中國知網、萬方和維普數據庫檢索相關文獻，共納入548條文獻記錄，采用NoteExpress 3.3軟件進行計量分析，采用VOS-Viewer 1.6.18軟件進行關鍵詞聚類分析，采用CiteSpace 5.8.R3軟件進行突變詞分析。結果 第一篇文獻出現于2001年，2015年開始文獻數量激增并總體呈增長趨勢；逐步形成了循證實踐、衛生技術評估、循證管理、循證醫學、醫院管理、循證評價、護理管理7類核心主題；研究熱點為循證實踐、護士、醫用耗材、循證管理。結論 公立醫院外部治理政策的變化加速了醫院循證管理與衛生技術評估研究的進程；循證科學范式促進了循證理念與醫院管理的融合；護理領域的循證實踐為最新研究熱點；醫院衛生技術評估逐步成為了醫院循證管理的重要工具。

關鍵詞 醫院；循證管理；衛生技術評估；循證科學

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

當前，我國公立醫院已進入從“量的積累”轉向“質的提升”的發展關鍵期，提質增效成為公立醫院改革的熱點。2021年，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號），提出以建立健全現代醫院管理制度為目標，激活公立醫院高質量發展新動力。醫院運行管理是一個龐大的跨學科體系，包括臨床醫學、護理學、經濟學、工程學等各種學科，其高質量發展需要以科學、高效、精細的管理架構和制度體系為前提。近年來，循證管理、衛生技術評估在醫院運行管理中的作用愈加顯現。循證管理是以循證理念為核心，通過整合不同管理領域知識體系和管理模式，為醫院管理提供系統性、科學性的理論體系和方法學支持，而醫院衛生技術評估則是醫院循證實踐的重要工具。為了更加清晰地展現我國醫院循證管理與衛生技術評估的進展，更好地發揮它們對于醫院運行管理、公立醫院改革的作用，本研究從情報學角度，對我國醫院循證管理和衛生技術評估研究相關文獻進行計量學分析，以期為后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從萬方、中國知網（CNKI）和維普三大數據庫檢索期刊文獻。檢索表達式為主題：（醫院）and[（循證管理or循證決策or循證實踐or循證評價or循證評估）or（衛生技術評估or衛生技術評價or HB-HTA orMini-HTA or大使模式or內部委員會模式or hospital-based health tech-nology assessment）]。檢索時間為建庫至2022年5月。從萬方數據庫檢索到445條文獻記錄，從CNKI檢索到310條文獻記錄，從維普數據庫檢索到16條文獻記錄，去除重復（199條），消息、會議摘要、新聞報道以及不相關記錄（24條）后，共納入文獻記錄548條。

1.2 研究方法

通過分析高頻詞來呈現國內醫院循證管理與衛生技術評估研究領域熱點，通過關鍵詞聚類分析探索核心主題，通過突變詞分析從時間上動態發現研究領域主題變化趨勢。采用NoteExpress 3.3軟件進行文獻查重去重、去除不相關記錄后開展文獻計量分析，采用VOS Vie-wer l.6.18軟件進行關鍵詞聚類分析，采用CiteSpace 5.8.R3可視化軟件進行突變詞分析。

2 結果

2.1 文獻數量

相關研究從2001年開始出現，但數量相對較少。從時間分布上來看，2012年起相關文獻量開始增加，2015年后文獻數量激增并呈增長趨勢，2020年達到頂峰，見圖1。

2.2 發文作者

從發文作者來看，以第一作者發文數量gt;4篇的共有46人。其中，發文量排名前4的第一作者分別是四川大學華西醫院中國循證醫學中心李幼平（17篇），國家衛生健康委醫療管理服務指導中心白飛（16篇）、林夏（15篇），中國人民大學公共管理學院呂蘭婷（15篇）。從發文醫院來看，發文量排名前4的醫院分別是四川大學華西醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、上海市第六人民醫院、河北省人民醫院。見表1。

2.3 高頻關鍵詞

通過分析發現，共有1199個關鍵詞。文獻中的高頻關鍵詞集中于循證實踐、衛生技術評估、循證管理、護士、影響因素、循證醫學、醫院管理等，見圖2。

2.4 關鍵詞核心主題聚類

利用VOS Viewer 1.6.18軟件從1199個關鍵詞中提取55個出現頻次gt;5的關鍵詞，聚類出7類不同的核心主題。依據節點從大到小排序，依次是循證實踐、衛生技術評估、循證管理、循證醫學、醫院管理、循證評價、護理管理（圖3）。其中，循證實踐是權重第一的核心主題，與循證護理、護士、影響因素等關鍵詞聯系緊密；衛生技術評估是權重第二的核心主題，與醫療器械、醫療設備、醫用耗材、醫院衛生技術評估、循證決策等關鍵詞聯系緊密；循證管理是權重第三的核心主題，與感染控制、手術室、醫院、消毒供應中心等關鍵詞聯系緊密。

2.5 突變關鍵詞

關鍵詞詞頻突變強度gt;3的突變詞共有7個，這些突變詞能夠體現醫院循證管理和衛生技術評估研究主題在不同時間窗內的動態（圖4）。從突變強度來看，循證實踐的突變強度最大（11.13），其次是循證醫學（6.30）、循證護理（4.06）、護士（4.05）。從突變年份來看，循證醫學的突變持續時間最長（2000年一2010年）；循證實踐、護士是最新突變詞（2020年-2022年），代表醫院循證研究最新動態；循證管理、醫用耗材也是較新的突變詞，突變時間與取消耗材加成和醫保支付改革政策加強的時間相吻合。

3 討論

3.1 公立醫院外部治理手段加速了研究進程

從圖1可知，醫院循證管理與衛生技術評估相關研究從2001年開始出現。2009年我國開啟新一輪醫改，通過破除“以藥補醫”、建立補償機制、改革醫保支付制度等外部治理政策對公立醫院運行管理產生影響，相關研究開始緩慢增加。隨著取消藥品加成、取消耗材加成等外部治理政策的實施，相關研究數量增幅明顯。特別是2017年以后外部治理工具更加精細化，政策工具間協同性增強，促使越來越多的醫院采用循證管理工具，加速了醫院循證管理研究進程。例如，2017年國家開始選擇部分地區按疾病診斷相關分組（DiagnosisRelated Groups，DRG）付費試點，2020年啟動按病種分值付費（Diag-nosis-Intervention Packet，DIP）改革試點工作，兩者均倒逼公立醫院改變收入結構和業務運行模式。2018年-2019年，國家衛生健康委醫療管理服務指導中心以公立醫院試點項目的方式，通過提供規范研究方案、加強理論與案例培訓的方式，開始了國家層面對于醫院衛生技術評估的探索，為醫院開展循證管理提供了技術支持，增加了人才儲備，進一步加速了研究進程。

3.2 循證科學范式推動了循證理念與醫院管理的融合

2019年后相關文獻量大幅度增加，且“循證實踐、護士、醫用耗材”等關鍵詞成為突變詞。循證科學范式加速了循證理念與醫院管理的融合，為醫院在復雜的外部治理政策環境中制定科學的內部運行管理制度提供了規范化理念和系統性方法。以醫療裝備管理領域為例，田言等探索了循證分級思想在公立醫院新設備評估中的綜合運用并進行了案例實踐，形成了匯集多學科多部門實踐經驗的設備循證決策表；楊海等在新增高值醫用耗材的準人循證決策中研制了基于醫療費用增量與醫院收入增量比的耗材循證證據分類管理方法，并在新增耗材的準入實踐中進行了初步驗證，降低了評審決策難度，提高了決策科學性。

3.3 護理領域循證實踐為最新研究熱點

在核心主題聚類分析結果（圖3）中，“循證實踐”是高頻詞中聚集度排位第一的核心主題，已形成一定的詞群規模，主要圍繞“循證護理、影響因素、護士、疼痛管理、生活質量”等護理主題展開。突變關鍵詞（圖4）中也均有“循證實踐”和“護士”，且出現年份較晚。這提示護理領域循證實踐的詞頻貢獻度長期較高，且在最近年份顯著增加。循證實踐在護理領域的應用廣泛，從急診、腦卒中等疑難危重癥聚集的護理領域逐漸拓展至改善患者體驗的手術體溫管理、疼痛管理等領域，延伸至消毒供應室效果、護理路徑等護理運行管理領域，循證護理成為了護理學科發展的必然趨勢。作為護理循證實踐的主體，護士在臨床問題的及時發現、臨床決策的準確制定以及循證證據合理應用等方面具有不可替代的作用。蔡瑩瑩等研究表明，以Stetler循證實踐模式為理論指導，由高年資與低年資護士組成查房小組，主導循證護理查房，能夠有效提升護士核心能力和循證實踐知信行能力。劉寧等對Johns Hopkins循證護理實踐模式第三版工具（Nursing Evi-dence-Based Practice，JH-NEBP）進行綜述，為我國護理人員將新的研究成果和最佳實踐應用到臨床護理中提供了科學的方法和思路。

3.4 衛生技術評估已成為醫院循證管理的重要工具

在核心主題聚類分析結果（圖3）中，衛生技術評估是排位第二的核心主題，已形成一定的詞群規模，但在突變關鍵詞中沒有衛生技術評估。這提示衛生技術評估的詞頻貢獻度未發生顯著變化，較穩定地存在于醫院相關研究項目中。衛生技術評估的研究主題主要圍繞“循證決策、醫療設備、安全性、醫用耗材”等醫院管理主題展開。當前，國內外衛生技術評估的研究熱點集中在基于真實世界研究和隨機對照試驗證據的腫瘤領域經濟學評價。其中，醫院衛生技術評估除了采用隨機對照研究、隊列研究等證據，還需要納入醫院診療的真實世界研究證據，并與“醫院管理、高值醫用耗材”等醫院管理主題緊密結合。

醫院衛生技術評估在我國發展緩慢。在國家衛生健康委醫療管理服務指導中心開啟醫院衛生技術評估試點工作之前，大部分試點醫院在項目初期對之并不熟悉。經過2018年與2019年兩輪試點培訓、研究與管理實踐、項目單位與研究機構交流等，產生了大量研究成果，為探索建立符合我國國情的醫院衛生技術評估模式提供了有益參考。醫院衛生技術評估被逐步納入到醫療器械決策管理流程中，部分試點醫院已經在院內成立專門的組織，為醫院衛生技術評估循證理念的推廣提供了專業團隊保障。

4 啟示與建議

4.1 分析外部治理政策

醫院循證管理作為多部門合作管理研究的重要管理理念，為醫院降低成本、優化流程、選擇適宜技術等提供了指導。循證管理與衛生技術評估相關研究在復雜的外部治理政策背景下，既能保證醫療效果，挖掘價值醫療服務項目，又有助于實現改革目標。隨著我國醫改的深入推進，醫院在未來實踐中應首先分析外部治理政策，合理、有效的外部治理手段對于推動醫院發展循證管理與衛生技術評估不可或缺。

4.2 加強循證科學范式的指導

循證科學適用于具有實證性、干預性、轉化性和后效評價性等多種特點的醫院運行管理場景。循證醫學為醫療領域提供了可靠的證據決策模式，在醫院運行管理所涉及政策制定、決策、績效、準入、護理等多個領域得到推廣。隨著循證醫學與醫學科學、自然科學、社會科學、管理科學、信息科學等多學科交叉融合，形成了循證科學范式，使循證理念和方法能夠發揮更廣泛的科學支撐作用。醫院在未來實踐中應進一步加強循證科學范式對循證管理與衛生技術評估實踐項目的方法學指導，從而形成連接醫院內部價值觀與運行環境、適應不同應用場景的具體實踐模式。

4.3 積極推動醫院衛生技術評估在醫院循證管理中的應用與轉化

醫院衛生技術評估可為醫院管理者提供循證證據，提高醫院資源的配置效率。醫院循證管理與衛生技術評估的融合對于落實醫改具有積極意義。醫院衛生技術評估在醫院循證管理中應用與轉化，不僅能夠滿足現代化醫院運行管理要求，而且對于公立醫院改革的深入推進也具有積極作用。因此，應積極推動醫院衛生技術評估在醫院循證管理、臨床、護理實踐中的應用。

基金項目：上海市醫院協會2021年度管理研究基金（編號：Q2021019）；上海交通大學中國醫院發展研究院2022年度管理建設項 目（編號：CHDI-2022-B-20）；上海中醫藥大學預算內項目（編號：2021WK124）

收稿日期：2022-08-31

修回日期：2022-10-13

責任編輯：黃海鳳