基于MDT的CHS-DRG付費下的管理持續改進

摘要 國家醫療保障局于2019年正式啟動CHS-DRG付費改革。武漢大學中南醫院作為CHS-DRG付費試點醫院之一，通過組建DRG管理MDT團隊，圍繞CHS-DRG付費核心環節，聯合開展CHS-DRG付費下的臨床路徑管理、藥品和耗材治理、成本核算與績效考核、監管病案首頁質量、鼓勵開展醫療新技術等，優化管理方案。經實踐，醫院CMI、平均住院日等指標持續改善，醫療新技術開展數量明顯增加，改革取得較好成效。但仍需從醫保部門合理補償方面不斷完善CHS-DRG付費方案，并積極關注支付方式改革對醫療質量和醫院發展的長期影響。

關鍵詞 CHS-DRG；公立醫院；醫保支付；管理團隊；多學科團隊

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：B

醫保支付方式改革是深化醫改的核心環節，也是規范診療服務行為、優化醫療資源配置的有效舉措。按疾病診斷相關分組（Diagnosis Re-lated Groups，DRG）付費是目前公認的較為先進的醫保支付方式之一。我國自20世紀80年代開始已有DRG付費相關研究，并逐步形成了BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG等主流版本。這幾種版本的DRG分組標準不統一，側重點也有所不同，未能充分發揮DRG付費在規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長等方面的作用。2019年，國家醫療保障局發布國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）技術規范和分組方案，確定了30個CHS-DRG付費試點城市，這標志著DRG付費體系逐步在全國推行。按項目付費向按DRG付費模式的變革，促使醫療機構在發展方向上由“規模擴張”主動向“價值醫療”轉變。武漢大學中南醫院是武漢市首批CHS-DRG付費試點醫療機構，并于2021年被列為正式實施CHS-DRG付費的醫療機構之一。該院圍繞DRG付費主要環節，打破專業和部門界限，組建DRG多學科團隊（Multi- Disciplinary Team，MDT），不斷完善內部管理機制，在CHS-DRG付費管理中取得較好成效。

1 CHS-DRG付費下公立醫院面臨的機遇與挑戰

1.1 CHS-DRG付費促使醫療機構主動提升內部治理能力

DRG付費遵循“臨床過程相似”和“資源消耗相近”的原則，結合患者個體特征、主要診斷、主要手術和操作等變量，將復雜的醫療支付過程轉變為科學的打包支付標準。DRG組實際支付標準根據患者每月醫保統籌區、病組當月次均費用等因素動態調整，但不因患者實際醫療花費而發生較大浮動。DRG付費將醫療服務過程中的經濟風險由患方逐漸轉移至醫方，醫療機構無法通過增加醫療服務總量的方式提升醫療服務收入，而是需要通過加強成本管控、優化費用結構等方式提升醫療服務效益。

診斷和手術編碼準確、病案質量可靠、診療行為規范等是確保CHS-DRG付費順利實施的基本要求，相應的管理職責涉及病案、醫務、醫保、信息等多個部門。CHS-DRG付費促使醫療機構建立扁平化、集約式的管理架構，由分散式內部管理轉向多部門聯動。同時，CHS-DRG付費全面實行區域總額預算，醫療機構在考慮內部成本控制的同時，還面臨著區域醫保總額下其他醫院的競爭壓力。因此，CHS-DRG付費促使公立醫院主動提升內部治理能力，建立以規范診療行為、強化診療能力、提升醫療效率為主線的管理機制，構建以技術難度為導向的DRG績效評價體系。公立醫院應以支付方式改革為契機，全面提升運營效率和核心競爭力，在為患者提供高質量醫療服務的同時，不斷減輕患者費用負擔，提升患者滿意度和幸福感。

1.2 CHS-DRG付費為公立醫院高質量發展提供客觀評價工具

CHS-DRG付費將區域內不同醫療機構、不同專業、不同疾病的病例分類和評價“標準化”，為公立醫院運營管理提供了較為統一的評價標準。此外，CHS-DRG考核重點關注的病案質量、服務能力、資源效率、費用控制等內容與三級公立醫院績效考核導向和公立醫院高質量發展要求一致。DRG運營情況可以作為評價醫療機構功能定位、運行效率等維度指標表現和制定區域醫療規劃的參考依據。醫療機構也可以利用病例組合指數（Case MixIndex，CMI）、病組數、平均住院日等DRG核心指標，對科室、各病組、醫療組和醫師的診療能力以及醫療安全、醫療效率等進行綜合評價，進而制定針對性管理措施，提升醫院精細化管理水平。醫療機構還應充分利用DRG管理工具，找準醫院運營發展的優勢與不足，科學制定運營管理與學科發展策略，加強診療能力建設與醫療技術創新。

2 CHS-DRG付費下MDT管理實踐

2.1 將DRG付費列入醫院工作重點

該院較早地意識到支付方式改革對強化醫院內涵建設和提升醫院管理水平的重要性，將DRG付費列為醫院重點工作之一，并組建研究團隊和相關工作領導小組，為推進DRG付費工作奠定了堅實基礎。2017年，該院成立跨部門的DRG研究團隊，負責開展成本核算、績效評價、信息化改造等工作。2019年，該院組建由院領導任組長，職能部門負責人任成員的DRG專項工作領導小組，明確工作職責，建立定期溝通機制，保障了DRG管理團隊合作效能。2020年，該院將“錨定DRG關鍵指標，做好成本管控和成本核算，科學引導醫院診療行為”等內容列入醫院年度工作要點。此外，該院還依托武漢大學醫院管理研究所，孵化多項DRG研究課題，培養了一批DRG支付改革的骨干成員。

2.2 組建CHS-DRG管理MDT團隊

DRG付費改革是一項系統工程，涉及臨床診療、醫保談判、合理用藥、耗材使用、病案編碼、績效管理、信息化改造等多個核心環節。2021年，武漢市二級（含）以上醫療機構均被納入CHS-DRG付費實施范圍。為進一步提升CHS-DRG付費工作開展效果，該院DRG專項工作領導小組在前期工作基礎上，結合職能部門工作職責、院內專科分布以及專科DRG運營情況等，組建了3個DRG管理MDT團隊。各團隊在部門常規工作基礎上，對接全院臨床科室，利用CHS-DRG付費實際數據，從診療行為、DRG運營情況、藥品和耗材評價等角度對相關科室開展全面、深入地分析，指導科室持續規范診療行為，促進DRG核心指標持續改進。團隊成員及主要職責見表1。

2.3 開展CHS-DRG付費下的臨床路徑管理

DRG付費的核心在于規范化診療，這與臨床路徑的理念不謀而合。但既往按項目支付下的臨床路徑以醫療安全為重點，存在住院日長、住院費用高等弊端，無法適應DRG付費對醫院提出的新要求。因此，DRG管理MDT團隊結合CHS-DRG付費標準，制定涵蓋整個住院過程的臨床路徑模板，并組織指導各科室參照模板對出院患者占比靠前的重點病種制定臨床路徑。同時，DRG管理MDT團隊還對各科室提交的臨床路徑內容的合理性、經濟性進行評價，以臨床路徑為依托進行診療行為監管和病種成本管控。

2.4 開展藥品和耗材治理

藥品和耗材費用在患者診療費用中占比較高，是醫院運營的重要成本。DRG管理MDT團隊組織專家對DRG重點病組的藥品使用合理性進行點評，并給出可替代藥品清單，指導科室選擇高性價比藥品。同時，全面梳理在用耗材，從價格管控和合理性管理兩方面深入開展耗材治理。對于使用量較大的耗材，指導科室選擇高性價比替代產品，并組織供應商進行耗材議價，降低耗材價格。同時，根據醫用耗材的功能、使用量、循證證據等因素將醫用耗材分為“必需耗材”和“非必需耗材”兩類。組織專家對耗材使用合理性、必要性等進行點評，并對出現耗材使用不合理、次均耗材使用量高以及耗材費用增長幅度明顯等情形的醫師予以約談、扣除醫療行為分數、扣除績效等處罰。

2.5 DRG成本核算與績效考核

組織全院所有臨床醫技科室填報涉及的醫療服務項目，產出13000余項醫療服務項目成本；基于作業成本法，完成全院DRG病組成本核算，并對標武漢市標桿醫院，提出病種成本管控建議。結合CMI、平均住院日等指標，充分考慮專科特點、業務難度和技術風險，建立凸顯“價值醫療”和“內涵醫療”的績效考核體系，并設立“DRG優秀管理團隊”“臨床路徑優秀管理團隊”“平均住院日管理成績獎”等醫療獎項，引導臨床在開展成本管控的同時強化診療能力建設，落實三級醫院功能定位。

2.6 監管病案首頁質量

高質量的病案首頁是DRG分組結果客觀、真實、可靠的保證。該院DRG管理MDT團隊為提高病案首頁質量，采取了一系列措施：組織開展CHS-DRG支付病案首頁填寫專項講座，在醫務處公眾號推送相關知識，深入臨床科室指導醫師合理選擇主診斷和主操作；完成國標編碼和醫保編碼的自動映射，并積極推進病案無紙化，保障病案的及時歸檔和病案首頁的及時上傳；在臨床科室設置病案首頁一級質控員，在病案室設置二級質控員，要求病案編碼員編碼前對病歷內容進行核查，并與主管醫師積極溝通，保障主診斷選擇的合理性，防范“低碼高編”行為。

2.7 鼓勵開展醫療新技術，收治疑難危重癥患者

該院印發《醫療新技術新業務管理辦法》，對提高醫院核心競爭力、引領學科發展、社會效益明顯的醫療技術予以優先審批和績效傾斜，并將醫療新技術的開展情況納入科室主任年度考核；每月組織全院臨床科室對DRG超支病例進行院內申訴，并在DRG專項考核中對疑難危重、應用醫療新技術以及能夠反映醫院公益性的病例（如針對殘障患者的人工耳蝸植入手術）進行績效傾斜；設置“醫療新技術創新團隊獎”，對開展效果較好的醫療新技術予以績效獎勵；對于沒有收費標準或DRG付費標準明顯不合理的病組，與主管部門積極溝通，爭取新增收費項目，調整病組權重。

3 實施效果

3.1 DRG指標持續改善

2021年5月-11月，該院市醫保患者CMI值、平均住院日、例均結算差額等DRG指標呈改善趨勢，見表2。

3.2 診療行為更加規范

結合CHS-DRG付費標準，圍繞各科室重點疾病新增超過200個臨床路徑模板。通過臨床路徑管理，與2021年5月相比，2021年11月多個病組的例均總費用、藥品和耗材費用均明顯下降（表3）。發布第一批17個非必需耗材清單，2021年11月非必需耗材使用總金額相比2021年9月有所降低，幅度超過40%。

3.3 醫療新技術開展情況良好

與2020年相比，2021年該院醫療新技術的申報數量增加了230%，其中國家級醫療新技術的申報數量增加了120%。醫院首次開展心腎聯合移植，完成20余例心臟移植手術，經導管主動脈植入／置換術開展數量位于華中地區前列；減重手術開展數量位于湖北省首位，通過與武漢市醫保局積極溝通與申訴，“肥胖的手術室操作”的DRG病組權重由4.13調整至5.72。

4 討論與思考

DRG付費改革是控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫、保、患三方共贏的重要手段。該院充分利用CHS-DRG付費的質量監管和效能評價功能，通過組建職能部門MDT管理團隊，深入開展藥品與耗材治理、成本管控和臨床路徑管理，并通過績效支持等手段鼓勵臨床強化診療能力和診療創新，在應對DRG付費改革中取得較好成效。

CHS-DRG融合了主流DRG版本的優勢，是目前較權威的DRG分組版本。然而，CHS-DRG的運行處于起步階段，按CHS-DRG實際付費的實踐較少，醫療機構可借鑒的經驗并不足。王舒揚等發現，武漢市部分CHS-DRG試點醫療機構存在DRG改革方案不具體、組織架構不合理、管理體系不完善以及系統建設改造和數據支持不足等問題，影響了CHS-DRG付費改革的順利實施。有醫療機構從成本核算、績效管理、臨床路徑等角度進行DRG付費管理，并取得一定效果。大型公立醫療機構的內部管理部門分工越來越細，在提升精細化管理水平的同時，也增加了橫向溝通的管理成本，容易出現跨部門業務溝通效率偏低、目標不一致、解釋與評價方式不統一等問題，無法滿足CHS-DRG付費改革的管理需要。在此背景下，該院圍繞CHS-DRG付費的核心環節，建立了多部門聯動的MDT管理模式，打破DRG付費實施環節的管理和信息壁壘，實現工作目標，實施路徑、運行數據與評價口徑的統一，在改善多項DRG指標的同時提升了內部治理水平，也為其他醫療機構提供了可借鑒的經驗。

在實踐中發現，DRG付費方案仍需不斷完善。首先，現有CHS-DRG付費方案能夠較好地反映疾病診療消耗，但由于DRG分組的有限性以及臨床診療的復雜性，部分疾病的分組方式和付費標準可能無法準確反映臨床實際。如現有付費方案沒有復合手術的分組及支付標準，無論選擇哪一種手術方式作為主手術，對應DRG分組的支付標準均遠低于實際費用。若為了規避超支風險將手術分解為多次，既增加了總體診療費用，也未很好地保障患者利益。我國其他CHS-DRG付費試點城市的研究也發現，現有CHS-DRG分組方案存在分組偏少、部分病組權重偏低等問題，這需在實踐中不斷完善。其次，現有CHS-DRG付費標準實行同級別醫療機構的“同病同價”，但對于同類疾病，標桿醫院和同級別三甲醫院收治的患者在病情嚴重程度、診療難度等方面存在較大差異。標桿醫院重癥患者費用變異較大，虧損風險高，部分病組較難達到盈虧平衡。對此，醫保部門應在支付方式上對疑難危重癥病例和醫療新技術進行合理補償，以充分落實三級醫院功能定位，防范阻礙醫療新技術發展、推諉重癥患者的風險。

本研究的局限在于，僅使用部分醫療能力和醫療效率指標評價CHS-DRG管理改革的短期效果。由于正式實施CHS-DRG付費的時間較短，該院MDT管理實踐的長期效果需進一步觀察，通過優化MDT管理運行機制，充分發揮各部門主觀能動性，以提升多部門協作效果。隨著CHS-DRG付費改革的不斷深入，DRG付費在保障醫療質量、控制醫療成本、引導醫療機構回歸功能定位等方面的作用仍需深入探索。醫療機構應充分發揮DRG付費在管理和評價中的作用，主動提升管理效率和內部治理能力，積極構建DRG付費下的高質量發展模式，使支付方式改革更顯成效。

收稿日期：2022-06-09

修回日期：2022-11-13

責任編輯：黃海風