DRG支付改革形勢下的醫療服務行為持續改進

何瓊 劉晨紅

[摘要]目的 探討DRG支付改革形勢下醫院醫保基金的監管情況，促進醫療服務行為持續改進。方法 通過分析上海市某三級專科醫院2021年醫保審核情況，明確醫保拒付原因，提出改進對策。結果 2021年醫保審核每目12 665條，醫保拒付條目2 693條，醫保拒付金額1 804 967元。醫保拒付條目數較多的項目有違規收費（42.8%）、醫用耗材審核問題（20.4%）、超限定頻次（19.6%）和超限定范圍用藥（11.6%），醫保拒付金額最多的項目為違規收費（123 900元）。結論 醫院可從組織、管理、技術和經濟4個層面規范醫療服務行為，以適應DRG改革形勢下的醫保監管要求，促進醫院健康可持續發展。

[關鍵詞]DRG；醫保監管；醫保拒付；醫保基金；三級專科醫院

中圖分類號：R197.5 文獻標識碼：B

隨著醫保改革的逐步深化，截至2021年底，全國基本醫保參保人數達136 297萬人，參保率達95%以上，參保人群規模不斷擴大，醫保基金支出也呈現快速上升趨勢。近年來，全國各級醫保行政部門持續開展打擊騙保專項治理活動。2021年1月15日，時任國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），自2021年5月1日起正式施行，醫保基金管理步入了法制化軌道。在DRG支付改革形勢下，醫保定點醫療機構進一步加強醫保管理、強化醫保基金監管日益重要。本研究分析了上海市某三級專科醫院2021年醫保審核情況和拒付原因，探討丁DRG支付改革形勢下的醫保監管對策，供相關管理者參考。

1醫保審核情況及拒付原因分析

1.1醫保審核情況概述

通過匯總2021年上級醫保行政部門下發的智能審核信息和最終反饋的醫保拒付信息，該院共收到醫保智能審核數據12 665條，醫保拒付條目2 693條，醫保拒付金額1 804 967元。從表1可以看出，拒付條目數較多的項目主要涉及違規收費、醫用耗材審核問題、超限定頻次、超限定范圍用藥，占比分別為42.8%、20.4%、19.6%、11.6%。醫保拒付金額最多的項目為違規收費，占68.6%。智能審核項目準確率是指醫保拒付條目數占初審條目數的比例。審核類別中，醫用耗材審核問題和超限定頻次問題審核準確率達100.0%；其次為違規收費、超限定范圍用藥，分別占82.3%、73.1%；智能審核準確率為0的項目有磁共振掃描、x線計算機體層（CT）掃描、分解住院、限定性別審核、按部位收費等。

1.2醫保拒付原因分析

1.2.1違規收費 此項目產生的醫保拒付金額達123 900元，占醫保拒付總金額的68.6%。產生違規收費的原因主要有：一是臨床診療技術不斷更新，而醫療物價管理體系更新滯后。同時，醫院物價管理主動性不高，未及時進行新技術新項目的申報，導致無匹配的收費標準而出現違規收費現象。二是由于計費人員業務不熟練等。例如，護士在進行靜脈輸液穿刺留置時，計費人員由于不明確靜脈穿刺置管術的收費規則，出現違規收費情況。三是有的臨床醫師對部分物價管理規則存在理解分歧。如行刮宮術時，臨床醫師認為有的患者宮頸情況不符合官頸擴張條件，導致醫保審核時拒付此費用。

1.2.2醫用耗材審核問題 醫用耗材審核問題是指某些醫用耗材存在使用范圍限定，臨床應用中發生超出此限定范圍使用的現象。表1顯示，醫用耗材審核準確率達100.0%。如醫用組織膠水等耗材應用于皮膚切口閉合手術時，不納入醫保支付，而該院用于切口閉合手術，導致醫保拒付。產生此類拒付的原因為：一是醫務人員不明確醫用耗材的限定范圍，規范使用意識薄弱。二是醫院對醫用耗材使用疏于管理，如對耗材品種選用缺乏具體管控措施，存在醫生根據個人偏好或習慣選用超限定范圍醫用耗材情況。

1.2.3超限定頻次 某些項目計價單位為“日”，則應按“日”收費，若一日收取多次則為超限定頻次，如“動靜脈置管護理”應按“日”計費。出現此類問題的原因有：一是計費人員誤操作，出現多次計費}二是由于臨床原有的累計收費習慣。另外，對醫保拒付中部分項目存在理解分歧，如臨床認為開通兩路微量泵輸液，一日應該收費兩次，而醫保審核時不予支付。

1.2.4超限定范圍用藥 超限定范圍用藥是指醫生開具具有醫保限定的藥品時，超出藥品的醫保限定范圍使用。出現此類問題的原因為：一是醫生習慣根據藥品說明書用藥，忽視了醫保目錄對藥品的限制；二是醫生對醫保政策不熟悉等，開藥時未仔細查看電腦彈出的醫保信息提示框。該院審核數據中發現，（歐貝）鹽酸昂丹司瓊注射液、帕洛諾司瓊注射液等醫保限定為放化療患者使用，醫生卻用于非放化療患者，導致醫保拒付。

1.2.5其他類別項目 從表1可以看出，其他類別審核準確率均較低，主要為臨床工作人員手動計費出錯導致。例如，重復收費、次要麻醉收費異常的審核準確率低于10%；次要手術收費異常初審條目數為7 819條，絕大部分為不同切口手術，并非屬于“同一切口第二手術應按75%收費，實際按100%收費”的行為，審核準確率僅為1.1%，這些問題加重了醫療機構的復核負擔。

2對策

醫保管理是醫院管理的重要組成部分，若醫保管理存在問題，將影響到醫院規范化、精細化管理水平。組織是目標能否實現的決定性因素，根據組織理論要求，將影響醫保規范化管理的目標因素確定為組織層面、管理層面、技術層面和經濟層面。以下從速4個層面提出針對性對策。

2.1組織層面

2.1.1健全醫保管理制度 隨著醫保職能范圍的拓展，醫院醫保管理由最初的單一部門管理發展為多部門統籌協調管理，同時《條例》的出臺，對醫院醫保管理提出了更高要求。在DRG支付改革形勢下，醫保定點醫療機構需要更加重視醫保管理由簡單化轉向標準化、精細化轉變。對此，該院在研究上級部門下發的各種規章制度基礎上，制定了符合規范的醫保管理制度，如《開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》《醫保服務操作細則》等。

2.1.2優化醫保組織架構 醫保問題是系統性問題，與醫療、物價、藥劑等息息相關，DRG支付改革形勢下的醫保管理須各職能部門齊抓共管。該院根據需求組建醫保管理領導小組，由總會計師、分管副院長領導，醫保、醫務、質控、財務等相關部門負責人參與，建立醫保監督責權管理體系，明確各方責任與權利，使院內病案質量管理、醫療質量管理、DRG績效管理、成本控制管理等協同發展。

2.1.3提高醫保相關人員綜合業務能力 醫院醫保監管水平主要取決于醫保管理人員、醫護人員、物價管理人員的業務能力。建議：對于醫保管理人員，應加強政策、法規學習，積極參加相關培訓。針對由于醫保辦工作人員專業水平不高而產生的拒付行為，醫保辦應定期組織內部學習，內容包括醫保、物價、編碼及臨床診療等相關知識，以提高其業務水平，同時醫院應鼓勵醫保管理人員參加繼續教育。對于醫護人員，應提高其對醫保政策的掌握程度。另外，醫院應加強病歷書寫管理。該院在實踐中出現實際診療過程符合醫保規定，但由于未進行準確記錄導致醫保拒付現象。病案數據是信息大數據的重要來源，病案書寫不規范將影響醫保基金的使用。對此，醫生須重視醫保基金使用的相關法律規范。對于物價管理人員，應認真學習物價相關政策，并加強對臨床相關人員的培訓。對臨床提出的無收費標準或項目內涵不明晰等問題，物價人員要積極協助相關科室解決，必要時與上級管理部門聯系，尋求上級部門的指導。同時，積極進行新技術新項目的申報，保證臨床合理計費。

2.1.4規范醫保管理流程 規范的醫保管理流程可規避不必要的醫保拒付。例如，相關科室提出的醫用耗材采購申請，應經醫保部門審核，按照醫保相關規定，確認無違規使用問題后方可進入采購環節。

2.2管理層面

2.2.1加強全過程監管 臨床醫務人員作為醫保基金的第一道守門人，應根據政策要求，正確使用醫保基金，做到事前控制。醫保工作人員應定期抽查，及時發現問題，做到事中控制。如日常檢查或審核中出現的不合理診療、不合理用藥、不舍理收費等應及時反饋給相關科室，同時在院內網站定期公示相關檢查情況，督促相關科室整改，完善事后管控。另外，利用DRG數據強化管理。通過分析DRG核心數據、關注醫療費用結構等，及時發現涉嫌違規行為，提升精細化管理水平。

2.2.2加強與上級醫保行政部門的溝通 醫院應建立有效的溝通機制，成立醫保談判專家組，針對上級醫保行政部門審核中出現的異議，可組織相關專家復核，防止錯誤的醫保拒付。醫院醫保管理人員應認真學習上級醫保管理部門審核規則，規范院內醫保管理，對有異議的部分及時溝通和協調。比如；建議上級醫保行政部門建立統一的審核規則庫，對于某些新增規則，如醫院累積計費等不規范行為造成的拒付，應先以文件形式告知醫院規范計費方式，方便醫院執行。為盡早提醒，達到及時止損的目的，上級醫保行政部門還應定期下發審核數據，醫療機構及時復核并整改相關問題，以避免醫保基金的浪費，同時及時反饋智能審核準確率低的項目，避免醫院不必要的復核。

2.3技術層面

傳統的醫保管理，針對檢查與用藥只能通過電子病歷系統逐一查詢，檢查范圍有限且效率低下。隨著信息技術的發展，醫院應積極利用“互聯網+”優勢，將智能審核規則嵌人院內信息系統，對疑似違規行為實時監控，及時提醒。如出現疑似超限定頻次計費時，電腦端會彈出提示框，提醒計貴人員正確計費，做到事前預警。另外，充分利用數字化手段，完善院內DRG智能監管平臺功能，及時發現費用過高的環節，關注費用結構，以便采取針對性預防或干預措施，避免不合理費用的產生。

2.4經濟層面

2.4.1優化配置醫保基金支出 依據DRG支付改革，醫院應通過數據分析找出優勢病組、潛力病組及虧損病組等，調整病種收治結構，根據醫院的特點和優勢，合理分配各科室的醫保基金預算，發揮醫保基金支付杠桿作用，引導臨床醫護人員合理檢查、合理治療、合理用藥。各科室應對醫保基金使用情況實時監督，實現資金合理配置，保證醫保基金的合理使用。醫院醫保管理人員也應實時跟蹤醫保基金和病組分布情況，及時發現涉嫌違規行為，提升監管水平。

2.4.2實行獎懲機制，保障基金合理使用 由于醫保工作專業性強、內容復雜，醫院應通過制定相關醫保服務行為管理辦法，考核機制、辦法及獎懲標準規范工作人員醫療行為。將獎懲考核指標融入日常審核相關工作，引導相關人員規范操作。例如，建立DRG獎懲辦法，獎勵改革成效好的科室，促使臨床科室形成節約成本、自主控費的意識。同時，對DRG付費后可能出現的醫療服務不到位、推諉患者、費用轉嫁等異常行為實施懲罰，以保障醫保基金安全合理使用。