醫保與商保融合的健康管理組織模式探討

陳燁 沈穎潔 彭紅

[摘要]商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。上海市胸科醫院通過與商業保險公司合作，建立互聯互通合作機制，構建“醫療+商保”聯合體，打造“醫療+健康管理+商保”生態圈，使基本醫療保險與商業健康保險逐步融合，提升了醫療服務品牌影響力，推動了醫療機構服務轉型。

[關鍵詞]醫療保障；醫療保險}商業保險}健康管理組織

中國分類號：R197.3；F840.684 文獻標識碼：B

商業健康保險（以下簡稱“商保”）是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。2020年，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了商保在國家多層次醫療保障體系中的定位，即基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，商保為補充。《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，要促進商保公司與醫療機構的合作，發展健康管理組織（Health Maintenance Organization，HMO）等新型組織形式。HMO模式是20世紀70年代在美國興起的一種管理型保健模式，為“保險+醫療”聯合體，被認為是控費模式的典范。構建HMO模式的目的是加強對醫院、醫生等的有效管控，在對患者進行健康管理的同時，實現整個健康服務體系的降本、增效。因此，如何促進商保與基本醫療保險有效銜接，并開展深層次合作，成為醫療機構深化醫改、持續改善醫療服務的新命題。上海市胸科醫院積極響應“健康中國”戰略要求，建立了與商保之間的互聯互通合作機制，構建了覆蓋商保患者健康篩查、健康管理、疾病診治、就醫理賠全過程的服務模式。

1研究背景

1.1商保快速發展

我國基本醫療保險已實現了全覆蓋，但罹患重大疾病需自己承擔的費用仍較高，基本醫療保險不能完全滿足人民群眾日益增長的多樣化高層次醫療需求。在國家政策推動、國民健康意識提升、健康險行業創新、人口結構轉變等系列因素推動下，商保迎來快速發展期。根據中國銀保監會數據顯示，近10年我國健康險保費快速增長，2021年健康保險保費規模達8 803.6億元，同比增長7.7%，占整體商保市場的19%，健康商保在滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求方面發揮了積極作用。

1.2醫保與商保逐步融合

醫保與商保公私合作是完善醫療保障體系的重要方向。目前，國內醫保與商保融合主要有兩種方式：一是政府主導的緊密合作型業務，表現為商保公司以經辦管理或風險共擔等形式承辦各類公共醫療保險業務，如大病保險，其中城鄉居民大病保險政策要求必須委托商保公司承辦；二是商保公司自主經營的與公共醫療保險業務補充銜接的醫療費用保險業務，這類業務一般受相關政府部門鼓勵，主要是對公共醫保范圍之外需要個人承擔的費用提供保障，如企業補充醫療保險、個人稅收優惠型健康保險、醫療救助、各地政府或醫保部門推動開發的“惠民保”產品，參保人通過商保獲得除基本醫保外的服務。上海市政府于2017年印發《關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》（滬府發[2016]106號），允許職工使用個人醫保賬戶結余資金購買商保產品，如“滬惠保”，2021年“滬惠保”合計逾739萬人參保，參保率接近40%，進一步推動了醫保與商保的融合。

1.3商保普遍報銷難

商保的快速發展以及與醫保的不斷融合，使得醫療機構面臨越來越多的商保報銷患者，但商保與醫療機構業務不相通，商保患者就醫后的報銷材料多、報銷難、理賠體驗差等問題愈發突出。同時，醫療機構作為醫療服務提供者，需要配合商保患者出具各種理賠材料，甚至接待商保公司來院調取資料，工作量倍增。因此，簡化商保理賠程序，改善理賠體驗，是醫療機構與商保患者的共同愿望。

2上海市胸科醫院HMO模式探索

該院統計數據顯示：2021年，商保患者涉及20多家商保公司，其中門診商保患者約5萬人次，占門診總患者的5.8%，住院商保患者約4 000人次，占住院總患者的3.1%。2021年，該院病案室共接待商保機構調閱復制病歷近2 300人次。在所有商保機構中，中國人壽在該院就診達4 000人次，報銷發票金額近3 000萬元。商保患者就醫與費用報銷問題加重了醫院相關職能部門的工作負擔，亟需改進。

2.1建設“醫療+商保”聯合體

在20多家商保公司中，該院選擇業內口碑好、信譽度高、實力雄厚、就診患者人次多的中國人壽進行“醫療+商保”合作模式探索。2022年6月，該院從院前、院中、院后3個環節人手，與中國人壽共同試點建立“醫療+商保”聯合體，該院作為中國人壽商保患者醫療保障點，為中國人壽上海地區300多萬用戶提供心胸疾病就診綠色通道，實現了商保患者醫療服務的閉環管理。

2.2搭建互聯互通信息平臺

搭建醫療機構與商保公司之間互聯互通信息平臺是實現商保直付的前提。該院打破信息壁壘，與商保公司進行信息平臺對接，通過結算網絡共享，確保商保患者就醫時可享受到“醫保+商保+自費”一站式綜合支付服務，即在門診繳費和出院結算時，系統自動計算醫保、商保、自費部分，患者只需支付自費部分，理賠資金由商保公司提前墊付并與醫院進行日對賬，全面提升患者就醫體驗。

2.3設立商保“就醫+理賠”服務點

在該院門診設立商保“就醫十理賠”服務點，由商保公司安排志愿者服務隊伍定點駐扎，服務時間與門診一致，主要提供商保、城鄉大病醫保的問題咨詢、業務辦理、費用結算、就醫指導幫扶等服務，改善商保患者的就醫理賠體驗。

2.4打造“醫療+健康管理+商保”生態圈

該院聯合上海市衛生健康委、對口社區推行“肺癌早篩”公益項目，使肺癌早篩對象長期享受醫療保障。HMO模式強調預防保健，注重早發現、早診斷、早治療，與“肺癌早篩”項目理念不謀而合。該院與商保公司合作后，將商保公司客戶納入“肺癌早篩”項目，提供健康科普、健康咨詢、健康體檢、健康評估、腫瘤篩查、疾病風險提示、檢后診療、就醫指導等全方位綜合服務，以實現客戶群體整體健康水平提升。

2.5開發定制化單病種商保產品

根據國家癌癥中心數據，肺癌不僅是發病率第一也是死亡率第一的惡性腫瘤。目前，全國肺結節人群約為1.2億人，對于這些人群，傳統健康保險大多拒保。該院根據自身專業優勢特色，聯合商保公司推出單病種定制化保險產品——“肺安保”。“肺安保”作為專病產品，已經列入“上海市醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險項目產品目錄”，上海市職工基本醫療保險參保人可使用個人醫保卡歷年結余資金進行投保，進一步減輕患者就醫負擔，

3運行效果

該院聯合商保機構開展HMO模式，取得了初步成效。調取2022年6月-12月數據發現，該院共組織開展6場健康科普講座直播，為姬20萬人次傳播了腫瘤預防與阜診早治健康生活理念；組織肺部腫瘤篩查服務2 000余人次，其中檢出肺結節人數占比為21%，使疾病得以早發現、早診斷；“肺安保”上市后，得到了公眾的廣泛關注，商保公司官網已有近21萬人次訪問量，目前有近200人參保。HMO模式在深化醫改、滿足人民群眾日益增長的醫療需求、減輕患者醫療負擔等方面發揮了重要作用。

4討論

既往醫療機構對于商保患者就醫體驗的研究主要集中于高端醫療中商保合作，商保直賠，如北京協和醫院國際醫療部、中日友好醫院國際醫療部、復旦大學附屬華山醫院國際醫療中心、中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部等已與多家商保公司簽訂醫療費用直付協議。北京協和醫院、南京市第一醫院也對高端醫療服務中商保與社保的融合現狀進行了探討；北京同仁醫院提出了商保統一結算平臺、進一步豐富商保產品種類等建議，武漢市中心醫院推出了“互聯網+健康商保”在線直賠系統。裴晨陽等根據平臺性質，將當前我國HMO模式主要分為4種：第一是醫院端，如羅湖醫院集團，實行“總額管理、結余獎勵”支付方式改革，與社區衛生服務中心合作建立集團醫院；第二是互聯網創業平臺，如微醫集團，推出微醫責任醫療組織；第三是險資企業，如平安集團旗下的平安好醫生，與深圳公立醫院合作，打造“互聯網+保險+醫院”模式；第四是第三方醫療服務，如美年大健康，利用自身體檢及醫療服務中心，構建線上線下健康管理平臺。本研究探索了醫療機構通過與商保公司簽訂合作協議，開展商保理賠直付，推出個性化商保產品，并為保險公司客戶提供健康篩查、健康計劃、疾病診治服務，形成覆蓋客戶全生命周期的“健康+保險”生態圈，實現了保險醫療閉環，為HMO模式本土化提供了可借鑒的思路。

4.1改善就醫理賠體驗

HMO模式強調預防保健，醫院在與商保公司合作過程中，不斷推動醫療服務理念由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，通過強化突出健康科普、健康教育、健康體檢和篩查的重要性，不斷加大該領域工作投入，將心胸領域疾病防治知識傳遞給群眾，幫助提升肺部疾病認知和自身健康素養，讓更多患者實現了肺部疾病的早發現、早診斷、早治療。醫院在轉變理念的同時，為保持或提升對商保患者的吸引力，也在努力提高醫療服務水平與質量，擴大醫院品牌影響力，推動醫院向高水平高質量轉型發展。

同時，傳統理賠流程下，商保患者就醫診療費用需自行墊付，就醫結束后再進行理賠，過程繁瑣，效率低下。商保直付開通后，商保患者在門診繳費和出院結算時可享受在線直賠，患者無需自費墊付，極大地改善了就醫理賠體驗，提升了整體支付能力。便捷的商保理賠，也提高了患者對商保參保的積極性，使醫院商保患者增多，提升了醫院社會效益。

4.2完善醫療保障體系

商保患者在醫院就醫時通過“醫保+商保+自費”一站式綜合支付，豐富了醫保支付方式，降低了患者以及基本醫療保險資金負擔，有利于醫療保障體系完善和醫改進一步深化。醫保與商保的融合，既有利于維護醫崽和諧，緩解“看病難，看病貴”的社會矛盾，又有利于政府轉變職能，降低基本醫療保險成本。

有效篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。醫院在HMO模式實踐過程中，積極主動履行“肺癌早篩”健康公益社會責任，通過健康科普直播、健康咨詢、健康體檢篩查、檢后診療等，為商保公司客戶建立超肺癌“篩-防-治”阿絡體系，提高了廣大居民肺癌篩查參與率和早診率，為改善肺癌預后，降低肺癌死亡率，推動肺癌“慢病化”管理貢獻了力量。

4.3不足與展望

實踐發現，我國以公立醫療機構、社保為主體的醫療服務保障體系決定著商保公司無法參與和干預公立醫院診療行為，HMO模式難以建立對醫療服務的控費降本機制；醫院與商保公司的合作范圍與深度不夠，時間較短，成效成果尚不突出，能直接商保直付理賠的患者數量不多。后續，該院將進一步整合資源，與更多商保公司合作，完善信息系統平臺，不斷拓寬合作層次和范圍，從而使“一站式就醫+理賭”服務惠及更多商保患者。