基于QFD構建泌尿造口醫護患協同管理模式

陳慶麗 袁慧 高春紅 孫婷 袁媛 趙靜 侯慧 姚翠 揚瀟

[摘要]目的 分析泌尿遣口患者健康管理需求，提出醫護惠協同管理方案，降低患者造口相關并發癥發生率，提高患者滿意度。方法 對泌尿造口患者進行半結構式訪談，以質量功能展開為基礎，挖掘患者健康管理需求，確定重點改進質量特性，并通過失效模式與效應分析進行質量優化與最佳方案選擇，提出構建醫護惠協同管理方案、多元化培訓、搭建數據網、應用“互聯網+”開展隨訪等方案。結果 泌尿造口患者造口自護能力得分提升至47.45分，隨訪滿意度提升至98.86%，患者造口相關并發癥發生率下降至18.45%，泌尿造口接受度提高至98.32%。結論 運用質量功能展開創新型品管圈能夠確定影響泌尿造口患者醫療護理服務質量的關鍵因素，為臨床管理改進提供依據，從而提升泌尿造口患者的服務質量。

[關鍵詞]質量功能展開；品管圈；QFD創新型品管圈；泌尿造口；醫護患協同

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

1主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，結合科室現狀與專家咨詢結果，提出備選主題。同時，采用權重法與“5-3-1”評價法，對所有備選主題從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度進行評價，最終選定得分最高的“基于QFD構建泌尿造口醫護患協同管理模式”為本期活動主題。經OC-Stary判定，本期活動主題為QFD創新型品管圈。

名詞定義：（1）質量功能展開（Quality Function Deployment，QFD）是通過挖掘顧客需求，將顧客需求轉換成質量特性，然后將質量特性系統地展開到產品或服務項目的質量上，使產品或服務符合顧客需求，從而確定產品設計或服務的質量標準。（2）泌尿造口。即膀胱發生了不可復性病變需被切除或功能受到影響，需要外科醫師將尿路直接或間接地開口于腹壁，采取新途徑儲存和（或）排出尿液。（3）醫護患協同管理模式。即由醫生、護士與患者為了共同的康復目標，相互協同合作，充分發揮臨床醫護管理作用，促進患者康復的模式。

選題背景：膀胱癌是泌尿系統常見惡性腫瘤之一。世界范圍內，膀胱癌發病率居惡性腫瘤第9位，死亡率居惡性腫瘤第13位。根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌的主要手段。隨著快速康復理念被廣泛接受，患者住院時間縮短，但患者對泌尿造口接受度不夠，且未掌握泌尿造口護理方法，需要醫護患協同管理，提高患者造口自護能力，促進術后康復。

2活動計劃擬定

本期活動時間為2021年7月-2022年6月，遵循PDCA原理，根據品管圈活動十大步驟要求，其中：P階段時長占總時長的31%，D階段時長占總時長的39%，C階段時長占總時長的19%，A階段時長占總時長的11%。

3質量規劃與課題明確化

首先，圈員對17名泌尿造口患者進行半結構式訪談和問卷調查，了解其健康管理需求，并采用KJ法、情景分析法進行層次化分析，共整理出3大層次4大方面需求。其次，采用李克特5級評分法對患者第三層健康管理需求進行重要度評判。再次，選擇具有代表性的兩家醫院進行對比，設定本課題需達成目標水平，并計算水平提高率。然后，通過專家評審，結合患者需求調查，得出KANO模型的質量需求分類，其中，魅力質量需求為6項（魅力質量賦值為1.5，一維質量賦值為1.2，基本質量賦值為1.0）。同時，根據重要度、水平提高率、魅力值計算需求相對權重并進行排序。最后，選擇相對權重較高的需求，通過分析與歸納得出兩大攻堅點，分別為提高泌尿造口患者疾病知識知曉率、提高泌尿造口患者滿意度。泌尿造口患者健康管理需求質量特性分析見表1。

4目標設定

通過攻堅點提煉出4項可測量指標，參照國家衛生健康委、省衛生健康委相關政策文件要求，結合文獻，設定活動目標為：（1）提高泌尿造口患者疾病知識知曉率。患者造口接受度達95.73%，患者造口自護能力得分≥45分；（2）提高泌尿造口患者滿意度。患者造口相關并發癥發生率≤20%，患者隨訪滿意度≥98.67%。

5質量設計與方策擬定

第一，質量特性展開。對兩大攻堅點及其目標值進一步展開，結合患者需求提取質量特性，共展開為14條質量特性。第二，對需求質量特性二維關系矩陣進行評判打分（5為強相關，3為中等相關，1為弱相關），采用獨立配點法計算質量特性重要度。第三，針對各項質量特性取同行醫院數據進行標桿分析，設定晟合適水平的質量特性設計值，并由圈員按1分-10分對質量特性進行難度分析。第四，結合質量特性重要度與難度，對質量特性進行瓶頸分析，明確重點改進質量特性。第五，根據瓶頸分析的預研區和快贏區質量特性提出創新方案：（1）構建泌尿造口住院患者醫護患協同管理方案；（2）構建泌尿造口居家患者“互聯網+”醫護患協同管理方案。泌尿造口患者質量需求與質量特性相關性分析見表2，質量特性瓶頸分析見圖1。

6質量優化與最佳選擇

針對兩大攻堅點，通過失效模式與效應分析（Failure Model＆Effects Analysis，FMEA）進行潛在失效模式分析，識別風險點，制定相應措施，促使質量改進。見表3。

7方策實施

結合瓶頸分析與創新方案，將RPN值>125的8項應對措施整合為4大方策：（1）多措并舉，構建醫護患協同管理方案；（2）多元化培訓，提高醫護患協同管理水平；（3）智能精準，搭建醫護患協同管理數據網；（4）足不出戶，保障醫護患協同管理常態長效。

方策一：多措并舉，構建醫護患協同管理方案

方策實施：（1）以醫護人員為基礎，以造口治療師為核心，以醫務社工聯合信息處為依托，成立泌尿造口專病管理中心。中心由泌尿外科科主任牽頭，成員包括泌尿外科護士長、腫瘤科醫生、病理科醫生、影像科醫生、營養科醫生、心理科醫生、心理咨詢師、國際造口治療師，共同為病情復雜的泌尿造口患者提供一站式、規范化、個體化以及連貫性的綜合診療方案，延長患者術后生存時間，改善患者術后生活質量。（2）制定并實施造口臨床路徑，對造口患者進行同質化護理。入院時，運用云隨訪系統向患者推送疾病相關知識。術前，醫護患共同探討最佳手術方案，由國際造口治療師對患者進行造口定位，并在造口關愛屋讓患者試佩戴造口袋，從而提高患者對造口的接受度。術后，護士密切觀察患者傷口、造口乳頭血運情況、準確記錄尿量，指導患者及家屬應用造口模型學習更換造口，并運用微視頻進行學習鞏固。出院當日，按照造口患者出院準備度確認患者及家屬對造口袋的掌握程度，確保掌握后方可出院，并發放造口護理包，加入病區造口護理隨訪群。

效果：泌尿造口患者造口自護能力得分由34.87分提高至47.45分。

方策二：多元化培訓，提高醫護患協同管理水平

方策實施：（1）成立培訓小組，制訂泌尿造口醫護患協同管理培訓方案，根據醫護患協同管理內容構建培訓知識體系（圖2），以提升培訓效果。（2）通過線上線下的學術交流、面授、工作坊等多種形式對醫護人員進行培訓，經案例匯報、理論考核、操作考核等多層面評價培訓效果。

效果：醫護人員理論考核成績由76分提高至95分，操作考核成績由81分提高至95分。

方策三：智能精準，搭建醫護息協同管理數據網

方策實施：構建泌尿造口患者隨訪數據收集與監測垂直化管理框架（圖3），包括護理管理系統、云隨訪系統、護理指標系統以及“互聯網+”隨訪群等。其中：由護士在護理管理系統填寫“造口專科登記表單”，便于造口患者同質化管理；在云隨訪系統做好圍手術期健康宣教，通過AI按手術日期定期推送造口調查問卷，對于未及時填寫問卷患者通過電話回訪；在護理指標系統收集回訪數據并進行同比、環比分析；運用“互聯網+”、微信隨訪群對患者進行出院后隨訪管理，患者關注醫院微信公眾號，出院當日上傳出院小結進入醫院專科隨訪系統模塊，加入病區造口隨訪群，便于醫護患信息互動。同時，結合各級質控檢查，運用云隨訪系統，每月抓取患者造口并發癥發生率、患者造口自護能力等數據，了解患者術后1個月、3個月、6個月的造口自護能力、生命質量、醫療質量、滿意度等，進行綜合評價。

效果：患者隨訪完成率由46.12%提高至91.44%。

方策四：足不出戶，保障醫護患協同管理常態長效

方策實施：（1）患者出院當天，責任護士將患者出院信息（包括患者基線資料、尿流改道方式）錄入云隨訪系統，患者出院小結、住院期間檢查報告、檢驗報告、病理報告等可在HIS輸入住院號進行查看，出院后則由患者上傳至隨訪系統，便于醫護查看。（2）通過“好醫生”平臺搭建“互聯網十醫療”平臺，患者可在網上進行治療問診服務。運用云隨訪系統作為溝通紐帶，每月至少隨訪一次，由隨訪護士將患者情況及時反饋給主管醫生。患者也可通過微信群聯系醫生，必要時來院復診。（3）建立醫護患協同護理團隊，由1名主任護師、2名主治醫生、1名國際造口治療師、1名健康管理師、1名心理咨詢師、1名營養師、2名膀胱腫瘤亞專科組長、2名膀胱腫瘤亞專科護士組成，主要負責保障醫護患協同管理模式下患者出院后的延續服務。（4）互聯網十護理平臺定期發布及更新造口護理健康科普視頻，每月開展一次線上造口護理知識講座，每半年舉辦一次造口聯誼會。本地不便外出就診的患者可在互聯網+平臺下單，由造口師提供上門服務。

效果：患者造口相關并發癥發生率由47.33%下降至18.45%，隨訪滿意度由84.21%提高至99.65%。

8效果確認

（1）有形成果。通過活動開展，泌尿造口患者造口自護能力得分由34.87分提高至47.45分，隨訪滿意度由84.21%提升至98.86%，患者泌尿造口接受度由77.91%提升至98.32%，患者造口相關并發癥發生率由47.33%下降至18.45%。活動目標均得以實現。

（2）無形成果。通過活動開展，圈員感性負面指數（壓力指數，痛苦指數、煩惱指數、黑眼圈指數、疲勞指數）明顯下降，理性正面指數（問題解決能力、品管手法運用、溝通協調能力、自我成長、圈員參與度）明顯上升。

9標準化

通過活動開展，制訂或修訂共10項標準化作業書并在全國、省、市多家醫院相關科室推廣，分別為：泌尿造口管理中心工作制度、智能化泌尿造口亞專科護理排班軟件、泌尿造口醫護患協同管理方案、泌尿造口術前定位操作標準、泌尿造口醫護患協同管理醫護人員培訓方案、泌尿造口醫護患協同管理醫護人員崗位職責、泌尿造口患者造口隨訪數據收集與監測垂直化管理框架、泌尿造口患者造口隨訪數據收集與監測方案、“互聯網+護理服務”護理人員技術準入制度、“互聯網+護理服務”更換造口袋護理流程及質量標準等。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：基于渥太華決策支持框架的雙J管留置患者自我管理模式構建。