患者獲得感視角下佛山市補償機制改革的效果評估

邱恒 鄒俐愛 鄒言婧 廖翥 曾婕 周倩 姚奕婷

[摘要]目的 分析患者對佛山市補償機制改革的認知情況，為提升患者獲得感提供依據。方法 對佛山市44家公立醫院11 043名患者進行問謄調查。結果 45.21%的患者認為醫療負擔有所減輕；門急診費用和住院費用有所降低的項目主要是藥品費和檢查費；患者意愿支付次均門急診費用和次均住院費用的金額分別為51～150元和1 001～3 000元；對醫療服務水平和醫保報銷比例的滿意度分別為84.01%和55.25%。結論 患者對補償機制改革效果總體評價符合預期。佛山市政府應繼續推進醫療服務價格的動態調整，理順比價關系，井做好醫保支付的有效銜接，進一步提高患者獲得感。

[關鍵詞]獲得感；補償機制；效果評估；佛山

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

獲得感是個體的主觀感覺，體現了個體獲取某種利益后產生的滿足感Ⅲ。在衛生健康領域，患者獲得感是在醫療衛生改革過程中，個體對醫療服務體系所提供的服務的主觀感受。提高患者改革獲得感是政府全面深化公立醫院改革的重要目標之一。近來年，越來越多的學者重視從患者的視角評估政策的實施效果。眾所周知，補償機制改革是公立醫院改革的重要舉措，“十三五”規劃期間，佛山市出臺了一系列政策：一是，2017年7月同步取消藥品（中藥飲片除外）和醫用耗材加成，同時調整醫療服務價格。二是，2018年2月調整6歲以下兒童涉及的384項基本醫療服務項目，調價幅度為25%。同年，作為國家醫保局DRG付費試點城市開啟了新的支付方式改革進程。三是，2020年10月調整92項中醫及民族醫診療類項目價格及5項綜合醫療服務類，并同步調整14項6歲以下兒童基本醫療服務項目價格。上述政策的實施推動了佛山市公立醫院醫療服務價格的優化與動態調整。本研究基于佛山市“十三五”期間醫療服務價格調整政策，了解患者對公立醫院醫療服務價格的評價，為發現改革中存在的問題以及提升患者獲得感提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2021年11月15日2021年12月1日，選取佛山市5個區44家醫療機構的患者及其家屬作為調查對象。運用現況調查樣本量計算公式，取I類錯誤a=0.05，預期知曉率b=0.5（假定患者對改革獲得感一無所知，則患者的知曉率可能為0.5），容許誤差a=0.03，同時考慮脫落率等因素，每個地區所需樣本量為1 200例，則佛山市5個區共需樣本量6 000例。結合各地區醫院實際情況，每家醫院選取260名調查對象，本研究共發放問卷11 440份，回收有效問卷11 043份，有效回收率為96.53%。其中：男性3 071例（27.81%），女性7 972例（72.19%）；年齡（37.84±12.10）歲；大專及以下學歷者5 769例（52.24%），本科學歷者4 856例（43.97%），碩士及以上者418例（3.79%）。

1.2研究方法

采用自制問卷進行調查，調查內容包括調查者的基本人口學特征和對佛山市“十三五”期間醫療服務價格調整的效果評價。包括醫療行為的規范性、醫療服務項目的價格、患者負擔、醫保銜接等內容。

1.3統計學方法

以Epidata 3.02軟件建立數據庫，雙人錄入。使用BMI SPSS 20.0對數據進行統計學分析。缺失值以平均值替代，剔除答題時間少于90 s、所有選項相同或完成率小于80%的問卷。其中計量資料以x±s表示，采用t檢驗；分類資料以率表示，采用卡方檢驗，檢驗水準為a=0.05。

2結果

2.1患者感知的醫療負擔情況

與往年相比，有4 993名患者（45.21%）認為醫療負擔有所減輕，1 995名患者（18.07%）認為醫療負擔有所增加。按醫院類型分析，中醫院患者認為醫療服務有所減輕的比例最低，為39.05%，認為醫療服務增加的比倒最高，為21.98%。進一步分析發現，中醫院患者對醫療負擔的感知與其他類型醫院患者存在差異，且具有統計學意義。按醫院等級分析，三級醫院患者認為醫療費用有所減輕的比例最低，為41.34%，認為醫療費用增加的比例最高，為20.07%。與二級醫院患者相比，差異具有統計學意義，見表1。

2.2患者感知的醫療服務項目的費用變化情況

分析發現，與往年相比，患者認為門急診費用有所降低的前兩位項目分別是藥品費和檢查費，占比分別為23.32%、14.99%，排后兩位的分別是手術費和衛生材料費，占比分別為4.03%和7.08%。患者認為住院費用有所降低的前兩位項目分別是藥品費和檢查費，占比分別為18.89%和12.77%，后兩位分別是床位費和護理費，占比分別為2.68%和4.08%。進一步分析發現，不同醫院類型和醫院等級，趨勢基本一致。

與往年相比，患者認為醫療服務價格整體偏高的前兩位項目分別是檢查費和治療費，占比分別為17.56%和10.54%；后兩位分別是床位費和護理費，占比分別為1.38%和1.90%。不同醫院類型和醫院等級，趨勢基本一致。

2.3患者意愿支付費用情況

基于可支配收入及體現醫務人員勞動價值的情況，患者最可接受的門急診次均費用為51-150元，占比42.12%，第二可接受的門急診次均費用為≤50元，占比31.94%。患者最可接受的住院次均費用為1 001-3 000元，占比35.99%，第二可接受的住院次均費用為3 001-5 000元，占比25.57%。進一步分析發現，不同醫院類型和醫院等級，趨勢基本一致。見表2和表3。

2.4患者滿意度情況

分析發現，與往年相比，55.25%的患者對醫保報銷比例非常滿意或滿意；84.01%的患者對醫療服務水平非常滿意或滿意。見表4。

3討論

3.1患者對補償機制改革的獲得感符合政策目標

控制醫藥費用負擔，保障居民獲得能負擔的醫療衛生服務是推動與深化醫改的重要指導思想。為了響應國家及廣東省政府深化公立醫院補償機制改革的精神，2017年6月，佛山市取消公立醫院（中藥飲片除外）和醫用耗材加成，此后又陸續出臺了一系列政策。研究表明，與往年相比，多數患者認為醫療負擔有所減輕，與以往的研究結果一致。這可能與佛山市取消公立醫院藥品和醫用耗材加成、推行集中帶量采購，并試行DRG支付改革等政策有關。佛山市“十三五”期間的補償機制改革政策效果明顯，一方面降低了患者的醫療負擔，另一方面體現了醫保在醫療服務價格調整中的有效銜接作用。進一步分析發現，與中醫院相比，綜合醫院、婦幼保健院以及專科醫院的患者更能感知到醫療費用負擔減輕，與李靜等的研究結果一致，這可能與中藥飲片未取消加成以及佛山市政府于2020年10月調增了92項中醫及民族醫類項目價格有關。課題組將佛山市上述92個調價項目的現行執行價格與廣州市進行比較發現，佛山市均高于廣州市。這從側面反映了佛山市在促進中醫藥傳承創新，完善中醫藥價格政策的效果。為了進一步提高患者獲得感，建議政府結合中醫藥特色，完善中醫藥的醫保支付政策，提高中醫院患者的獲得感。首先，將更多的中成藥納入醫保目錄；其次，對符合國家或省市地方標準的中藥飲片，按規定程序及時納入醫保基金支付范圍；第三，發揮醫保支付的經濟杠桿作用，制定適當降低基層中醫醫療機構的起付標準、提高報銷比例、擴大報銷范圍等優惠政策，對于基層中醫藥適宜技術服務給予報銷。

3.2患者感知的醫療費用變化符合政策預期

取消藥品和醫用耗材加成，合理調整基本醫療服務價格，逐步理順基本醫療服務比價關系，體現醫務人員技術勞務價值，是補償機制改革的重要目標。本研究發現，在感知“住院費用有所降低的項目”時，多數患者選擇藥品費和檢查費，僅少部分患者選擇手術費、衛生材料費、床位費和護理費，與以往的研究結果類似。同時，在感知“醫療服務價格整體偏高的費用”時，多數患者選擇檢查費和治療費，僅少部分患者選擇床位費和護理費。這與佛山市取消藥品加成，同步降低檢查費，并提高手術費等體現醫務勞動價值的項目有關。從側面反映了佛山市補償機制改革在降低藥品費和檢查費，提升手術費和治療費方面效果明顯。衛生材料費未見明顯減低，可能與佛山市公立醫院近年來手術量（2016-2019年年均增長率14.92%）快速增加有關。同時，也反映了在降低醫用耗材費用和檢查費用，提升床位費和護理費方面仍有一定空間。建議政府要加強公立醫院醫用耗材，特別是高值醫用耗材和檢查的管控，繼續深化醫用耗材的帶量采購，平穩有序地推動醫療服務價格的動態調整。

3.3患者對醫療費用的支付意愿與實際存在差距

Marine將支付意愿定義為消費者愿意為商品或服務支付的最高價格。本研究發現，多數患者愿意支付的門急診次均費用和住院歡均費用分別為51-150元和1001-3 000元。實際上，佛山市公立醫院2019年的門急診次均費用和住院次均費用分別為208.8元和10 749.1元。以住院費用為例進行測算，醫保住院患者實際報銷比例應不低于72.09%。根據課題組的數據分析，2019年佛山市醫保住院患者實際報銷比例為66.9%，與測算數據尚有一定差距。可見，佛山市居民對醫療費用支付的意愿與實際支出存在一定的差距，居民的支付能力有限，疾病負擔較重。建議政府一方面繼續優化醫療保障體系，提高居民醫保統籌待遇水平，重點保障影響居民疾病負擔較重的病種，并適當向低收入人群傾斜，防止因病致貧。另一方面，進一步控制公立醫院不合理醫療費用的增長，規范公立醫院的診療行為。

3.4持續推進醫保支付方式精細化改革

“三醫聯動”是醫藥衛生體制改革的成果，也是推動醫療衛生系統可持續發展的重要手段。其中醫保發揮著橋梁的作用，作為參保人利益的代表，其承擔著維護參保人健康、減輕疾病經濟負擔的責任。本研究發現，佛山市公立醫院患者對醫保報銷比例的滿意度為55.25%，低于對醫療服務水平的滿意度（84.01%），可能與患者對醫療費用的支付意愿低于實際支出有關。建議政府一方面繼續深化醫保支付方式改革，在持續推進住院患者DRG支付的基礎上，探索門診患者點數法支付；另一方面，確保醫保支付在補償機制改革中的有效銜接，逐步提高醫保報銷比例和報銷范圍。