肝細胞癌靶向/免疫治療效果的預測指標

任鵬偉， 韓 英， 周新民

空軍軍醫大學西京醫院 消化內科， 西安 710032

肝細胞癌（HCC）是我國第4 位常見惡性腫瘤和第2 位腫瘤致死病因［1］。我國每年HCC 新發和病死人數約占全球50%［2］，且大部分患者發現時已處于腫瘤的中晚期（CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期），系統治療被推薦為標準治療手段之一［3］。自2007 年索拉非尼作為HCC 的一線治療以來，更多的分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）和免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）也相繼在HCC 的臨床研究中取得了成功，靶向/免疫治療逐漸成為延長HCC 患者生存的重要手段［4］。但無論是單藥治療還是聯合治療，目前所有臨床試驗的客觀緩解率（objective response rate，ORR）最高僅為45%左右，提示大部分患者尚無法從靶向/免疫治療中受益。因此，探究預測靶向/免疫治療效果的有效指標，既可以明確治療受益人群，又能夠避免因療效不佳導致患者錯失選擇其他治療的機會。

1 個體特征性改變

1.1 全身狀況評估指標 美國東部腫瘤協作組體力狀況評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）是目前常用的術前評估的重要指標，簡便、易行，同樣也適用于HCC 使用TKI/ICI的治療前評估。研究［5］提示，ECOG-PS≥1 分與HCC 治療的較差預后密切相關。Hersberger 等［6］發現營養風險評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是180天以上營養不良相關病死率和不良結局的強有力和獨立的風險評分，提供足夠的營養支持可以降低風險。因此，體能狀態差、嚴重營養不良的HCC 患者預示治療效果不佳。

1.2 肝硬度值 HCC 患者合并肝纖維化占比超過80%［7］。研究［8］顯示，肝纖維化程度是索拉非尼治療HCC 的負面預后因素，可能是因腫瘤致密細胞外間質形成T淋巴細胞屏障，阻止了CD8+T淋巴細胞向腫瘤浸潤［9］。Yuan 等［10］發現在靶向/免疫治療前采用剪切波彈性成像檢測的肝腫瘤灶硬度值（tumor-LS）基線＞19.53 kPa與腫瘤病灶進展率較高有關，可用于篩選靶向/免疫聯合治療的優勢人群，以優化晚期HCC的治療。

1.3 Child-Pugh 評分 Kuzuya 等［5］對索拉非尼治療后二線治療的患者臨床特征進行亞組分析，結果顯示，ECOG-PS 0 分、無微血管侵犯和腫瘤進展時間≥4個月是首次疾病進展時良好的進展后生存時間的獨立預測因子，在這項研究中，Child-Pugh A5 是二線治療較長總生存期（overall survival，OS）的獨立預測因子。提示索拉非尼治療開始時，Child-Pugh 評分A5是影響二線治療及良好預后的重要有利因素。

1.4 皮膚不良反應 Wang 等［11］發現HCC 患者應用卡瑞利珠單抗治療后出現反應性皮膚毛細血管內皮增生與良好的生存獲益有關。薈萃分析［12］表明，皮膚不良反應對索拉非尼單藥治療的預后有積極影響，出現皮膚性不良反應與索拉非尼治療后出現完全緩解相關，完全緩解患者的中位OS 達85.8 個月（95%CI：67.8～103.8）。但皮膚不良反應與療效之間的關系仍需要更多的臨床循證證據觀察。

1.5 腸道菌群 Mao 等［13］對肝膽惡性腫瘤患者免疫治療的糞便樣本進行宏基因組分析，結果顯示，具有高豐度的毛螺旋菌GAM79 和擬桿菌的患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 顯著更長，或可作為預測肝膽惡性腫瘤患者免疫治療生存獲益的生物學標志物；其中來自擬桿菌門的普雷沃氏菌的相對豐度在重度腹瀉（≥2級）患者中明顯升高，或可作為預測重度免疫不良反應的生物學標志物。需要注意抗生素的使用對菌群產生短時間內快速變化的影響，療效預測的準確性會受到影響，仍需進一步臨床探索［14］。

2 外周血相關指標

2.1 早期AFP 變化 AFP 通過激活生長信號促進癌細胞的增殖和轉移，抑制凋亡信號轉導，阻止癌細胞凋亡，協助腫瘤逃逸免疫攻擊和促進肝癌細胞生長［15］。AFP 也是目前用于診斷HCC 和療效監測的常用標志物。接受ICI 治療的前4 周，AFP 下降值超過20%的患者具有較長的OS（28.0 個月 vs 11.2 個月，P=0.048）和PFS（15.2個月 vs 2.7個月，P=0.002），早期AFP 快速下降是HCC 患者較長生存期的獨立預測因子［16］。此外，對于治療前AFP水平≥400 ng/mL的患者，接受雷莫蘆單抗治療的生存獲益優于安慰劑，AFP水平的下降與PFS和OS的延長相關［17］。

2.2 循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC） CTC與傳統的單點腫瘤組織取樣或血清蛋白標志物相比，具有更高的敏感性和特異性、非侵入性、動態監測等優勢［18］。Yue等［19］發現在35例接受ICI治療的晚期胃腸道腫瘤患者（晚期HCC 6 例）中，CTC 中程序性死亡配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）高表達的患者具有更高的疾病控制率（48% vs 14%），治療過程中總CTC、PD-L1表達陽性或PD-L1高表達的CTC的下降都與預后的改善密切相關（P值分別為＜0.001、0.002、0.007）；基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度≥20%的患者比基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度＜20%的患者有更長的中位無進展生存期（4.27 個月vs 2.07 個月，P=0.002）。Winograd等［20］對接受抗程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）治療的10例晚期HCC患者研究顯示，CTC 中PD-L1 表達陽性的6 例患者中僅1例出現疾病進展，而CTC中PD-L1表達陰性的4例患者均出現疾病進展，中位死亡時間為10.4 個月；多因素分析表明，CTC 中PD-L1 表達陽性是生存的獨立影響因素（HR=3.22，95%CI：1.33～7.79，P=0.010）。PD-L1 表達陽性的CTC 可能是預測晚期HCC 患者抗PD-1免疫治療反應的潛在生物學標志物，日后仍需更大樣本量隊列進一步探索。

2.3 肝癌免疫治療預后（CRP and AFP in immunotherapy，CRAFITY）評分 2022年，Scheiner等［21］基于CRP和AFP構建了CRAFITY 評分模型：AFP＜100 ng/mL 且CRP＜1 mg/dL為0分；AFP≥100 ng/mL或CRP≥1 mg/dL為1分；AFP≥100 ng/mL 且CRP≥1 mg/dL 為2 分。研究發現，CRAFITY 0分的HCC患者在接受免疫治療后的中位OS最長，達27.6個月；CRAFITY 1分和2分患者的中位OS分別為11.3個月和6.4個月（P＜0.001）。Yoshida 等［22］發現CRP 與腫瘤免疫抑制有關：CRP 抑制黑色素瘤患者活化的CD4+和CD8+T 淋巴細胞的增殖和效應功能，降低成熟樹突狀細胞上共刺激信號的表達。CRP同樣也抑制MART-1抗原特異性CD8+T淋巴細胞的擴增［23］。此外，在肺癌患者中，高CRP與PD-L1表達陽性相關［24］。CRAFITY評分將有助于HCC患者的免疫治療效果預測分層，制訂個體化治療方案，使患者長期生存獲益。

2.4 炎癥評分 炎癥評分與HCC的進展和生存密切相關。在SHARP臨床試驗［25］中，與安慰劑對照相比，中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是索拉非尼治療患者獲益的預測因子，低NLR HCC 患者的OS 和ORR 更高。在接受抗PD-1 治療的442 例HCC 患者中，預后營養指數是多變量分析時OS 的獨立預測因子（P＜0.001），在6、12、18、24 個月的預測準確性優于其他基于炎癥的評分，C 指數為0.65，未來有必要進一步探索炎癥評分的適用性［26］。此外，在接受納武單抗治療的HCC 患者中，獲得部分或完全緩解的患者的NLR 或血小板/淋巴細胞比值均降低（P值分別為0.004、＜0.001），中位OS更長［27］。

3 腫瘤組織相關指標

3.1 基因突變

3.1.1 PI3K/MTOR Harding等［28］發現在81例接受索拉非尼治療的晚期HCC患者中，在PI3K-mTOR途徑中存在激活性突變的腫瘤患者表現出較低的疾病控制率（8.3% vs 40.2%，P=0.05）、更短的中位PFS（1.9 個月 vs 5.3 個月，P＜0.000 1）和更短的中位OS（10.4 個月 vs 17.9個月，P=0.01）。攜帶PI3K/MTOR 突變的晚期HCC患者有可能對索拉非尼產生耐藥［29］。

3.1.2 Wnt/CTNNB1 研究［30-31］發現，約30%的晚期HCC 組織中富集腫瘤浸潤淋巴細胞，分子特征類似于對免疫療法有反應的黑色素瘤的分子特征。約30%的晚期HCC 組織中富集CTNNB1突變，排斥腫瘤浸潤淋巴細胞［32-33］。另有研究［28］顯示，在27例接受免疫治療的HCC 患者中，10 例（37%）患者發生Wnt/CTNNB1 突變（7例CTNNB1突變，3例AXIN1突變），Wnt-β-catenin通路改變的患者對免疫檢查點抑制劑不敏感，中位生存期也更短（9.1 個月 vs 15.2 個月），提示Wnt/CTNNB1突變可能是免疫治療原發性耐藥的生物學標志物，但仍需要進一步研究驗證。

3.2 PD-L1表達水平 Liu等［34］發現腫瘤細胞的PDL1 表達與患者的生存呈負相關，巨噬細胞上的PD-L1表達與患者的OS 呈正相關，表明PD-L1 的表達具有異質性。CheckMate 040、459 研究［35-36］顯示，腫瘤細胞PD-L1 陽性（截斷值≥1）與PD-L1 陰性HCC 患者的ORR 和OS 并未表現出差異，提示PD-L1 在區分人群時缺乏準確性，不足以作為一個獨立的生物學標志物用于預測療效。但在使用ICI 治療時，其在患者識別與篩選中的作用不容忽視。

4 小結與展望

近年來TKI和ICI的應用提高了晚期HCC 的生存率，但整體效果仍較為有限。篩選獲益人群，優化治療方案，提高治療有效率是當前臨床工作亟需解決的問題，目前可以從以下方面解決：靶向/免疫治療開始前，根據HCC 患者的基礎病因、體能狀態、營養狀況、肝功能狀況、腫瘤分期、肝硬度值、CRAFITY 評分等進行獲益人群的初步篩選；突變基因的檢測費用昂貴，且HCC存在個體差異和高異質性，臨床工作中應結合實際情況進行一定探索；PD-L1 雖尚不能準確區分獲益人群，但其重要作用不容忽視。

綜上所述，靶向/免疫治療開始后，對于4 周內AFP 下降超過20%的HCC 患者，其預后更好；且治療過程中體能和營養狀態的改善可降低不良結局的風險，對炎癥評分指標進行密切監測也十分重要。外周血CTC能夠較好地反映腫瘤的異質性，對HCC的進展和預后具有預測作用，但由于技術原因，目前臨床實際應用受限。此外，皮膚不良反應和腸道菌群變化與免疫治療的生存獲益有關，有望成為新的療效預測因子，但仍需更多高質量的臨床研究證據。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：任鵬偉負責撰寫論文；韓英負責修改論文；周新民負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。