基于電子病歷的智慧醫保探討*

——劉 顏 張海嶠 陳寒杰 靳 潔 孫逸凡 林創鵬 湯 鑫 徐 源 許 昌* 陳 蕓*

2021年9月,國務院發布《“十四五”全民醫療保障規劃》,將“智慧醫保”列為新時期醫療保障發展的重要目標[1]。其中指出,智慧醫保即基于以電子病歷為核心的患者全方位診療數據,以綜合臨床知識庫與醫保規則庫等多重信息作為判別依據,通過移動端智能設備為醫保患者提供便捷、合理、規范醫療服務的全過程。目前,智慧醫保已涵蓋基本醫療衛生服務的方方面面,應用場景包括看病掛號、醫保支付、基金監管、電子醫保憑證、異地就醫結算等。隨著醫保支付方式改革的不斷深化,以按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)付費和按病種分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付費為主的新型醫保支付方式在全國范圍內逐漸普及,而作為智慧醫保支付的主要信息來源,電子病歷受到了高度重視。不同于紙質病歷,電子病歷高度智能化和集成化,能為醫、技、護、管提供全面的信息化支撐,是醫院信息化建設的重要組成部分。本研究著重探究如何以電子病歷為核心推進智慧醫保服務,從而推動智慧醫療、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設,助力公立醫院高質量發展[2]。

1 智慧醫保需求分析

1.1 電子病歷是醫保智能審核與監管的前提

醫保結算和支付是基本醫療保險管理的重要環節,是規范醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿[3]。長期以來,由于我國不同地區醫保結算數據的采集標準、內容不統一,且采集方式各異,導致醫保結算數據無法做到互聯互通,這對醫保基金的審核與監管提出了挑戰。為統一醫保結算數據采集標準,提高醫保結算數據質量,國家醫療保障局于2020年5月發布了醫療保障基金結算清單(以下簡稱“醫保結算清單”)及填寫規范,并于2021年8月進行了修訂。修訂后的醫保結算清單數據指標共193項,其中患者基本信息31項、門診慢特病診療信息6項、住院診療信息58項、醫療收費信息98項。醫保結算清單是醫療機構和醫保行政部門之間結算的統一憑證,也是醫保數據分析和管理的重要依據,其數據主要來源于電子病歷中的病案首頁、患者住院基本信息、醫療收費信息等模塊。因此,保障電子病歷數據真實、高質,是醫保智能審核與監管的前提。

1.2 醫保飛行檢查智能化要求

為加強國家醫保基金監管,自2018年9月起,國家醫保局會同國家衛生健康委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動,開展飛行檢查[4]。經過多年積累,國家醫保局飛行檢查已逐步成熟,檢查組除配備政策、醫學、財務人員外,同時加入了信息技術人員,人員結構更加合理。在檢查過程中,信息技術人員負責從被檢查機構的HIS、LIS、PACS等信息系統中抽取醫囑、病歷、藥品進銷單、耗材使用情況、檢驗檢查報告等數據,與診療行為進行對比分析,找出漏洞及問題,并進行核實后取證。可以看出,醫保飛行檢查改變了既往傳統醫保監管靠輿論監督、靠信息舉報的手段,進一步依靠醫保支付端的監管實時反饋,實現醫保飛行檢查的智能化。

2 DRG/DIP支付方式下電子病歷對醫保控費的作用

DRG和DIP是當前國內主流的兩種醫保支付方式。DRG支付是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、手術操作、合并癥與并發癥以及轉歸等因素,將臨床路徑相似、醫療資源消耗相近的患者分到同一個疾病診斷相關組,醫保部門再根據該分組確定相應報銷標準,并支付醫療機構定額補償。DIP支付則通過主要診斷、手術操作進行患者分組,結合各病種所消耗的醫療成本設定對應分值,醫保部門再根據各醫療機構出院患者累計分值和預算標準測算醫療費用結算成本[5]。與以往按服務項目付費的后付制不同,以電子病歷為核心的DRG/DIP支付方式是一種“總額預付,結余留用”的支付方式[6]。

總額預付制是醫保部門對醫療機構預付一定期限的醫保費用總額,醫療機構在預算額度內開展相應醫療服務的一種醫保支付方式。總額預付制倒逼醫院和醫務人員在預算額度下精打細算,從內部控制成本,革除了以往“以藥補醫”現象,從根本上控制了醫藥和耗材占比,提高了醫療資源利用率,從而達到提質降本增效和醫療控費作用。就DRG支付而言,對同一DRG組中的患者,醫保機構不會根據實際產生的醫療費用付款,而是按照該DRG組設定標準付款。在這種情況下,醫療機構收治的每例患者的DRG分組決定著醫院的收入,而不再與治療疾病花費有關。這鼓勵醫師在診療過程中合理使用醫療資源,尋求最佳的臨床治療路徑,提供恰當的醫療服務,主動避免大處方以及重復和不必要的醫療檢查,從而降低運營成本。

DRG/DIP支付方式的分組、審核和結算都以電子病歷為依據,電子病歷病案首頁信息是醫保支付的核心數據源。實施醫保支付方式改革后,給醫院病案質量和信息化管理帶來了挑戰,病案數據質量是醫保付費的關鍵,數據質量決定支付結果,而疾病診斷和手術操作的國際疾病分類 (International Classification of Diseases,ICD)編碼的規范性和準確性直接影響電子病歷病案首頁質量。以DRG支付為例,病案首頁信息不準確,主要診斷編碼錯編、漏編和低編,都將使患者DRG入組錯誤或不能入組,導致醫保少付或拒付。醫保支付方式改革要求醫務人員要更加重視病歷書寫的規范性,也考驗著病案編碼員的準確編碼能力,對病歷數字化程度和醫院信息化水平要求都較高,只有加快轉變醫療模式,才能適應新時代發展要求。

3 構建基于電子病歷的智慧醫保系統

3.1 多部門協作提升智慧醫保系統質量

北京大學深圳醫院智慧醫保系統管理涉及多個部門,協同管理是關鍵,需病案統計科、醫保辦、財務部、信息科等多部門齊抓共管。病案統計科質控人員需對電子病歷病案首頁數據質量進行把關,病案編碼人員需確保疾病與手術操作ICD編碼的正確率,提升編碼質量;醫保部門要做好醫保結算數據的核對、反饋、醫保超支結余分析、病種成本分析等;財務部門負責全院經營管理分析以及績效管理工作;信息部門負責相關系統的建設維護以及數據傳輸工作,確保傳輸數據安全、準確、全面。在多部門協作過程中,該院建立智慧醫保管理相關委員會,定期召開工作會議,保障智慧醫保管理工作有序進行[5]。

3.2 強化病案編碼培訓

病案首頁疾病編碼是醫保付費的基礎。病案編碼員對于疾病知識的掌握情況以及對醫學概念的清晰分辨,尤其是對解剖學知識的理解程度,直接影響編碼準確性[7]。對此,該院定期安排編碼員到科室學習,通過與醫生的交流,了解疾病發生的病因、部位、臨床表現以及病理報告等知識,掌握手術操作的部位、入路和術式等,助力疾病診斷正確編碼。同時,要求編碼員以臨床思維解讀病案,結合每月與臨床醫師共同分析的編碼問題原因,全面梳理和了解病案書寫流程,從而提升編碼質量。此外,每年對全院臨床醫師進行ICD編碼培訓,增強臨床醫師對ICD編碼診斷原則的了解,總結各科室常見編碼范圍與錯誤案例,提供簡便的查找方法和編碼技巧,供臨床醫師學習與參考。

3.3 重視智慧醫保審核模塊建設

數據質量安全管理是醫保管理的重要環節。該院由病案編碼人員、醫保管理人員、系統工程師、臨床醫生等共同組成數據質量監督工作小組,參與醫保數據質量監管,對采集數據進行規范性、完整性、一致性檢查,及時修正問題數據,確保電子病歷及醫保數據安全,并建立數據質量監管機制。在保證醫保診斷、醫療服務項目、藥品和耗材分類代碼與全國分類代碼統一的基礎上,探索入院記錄、檢查檢驗報告、醫囑數據等在智能審核系統中的應用,提高智能審核監管系統的靈敏度和特異度,真正實現合理合規的醫保智能審核功能[8],使醫院能夠持續高效的提供醫療服務,合法合規的使用醫保基金。

3.4 基于電子病歷完善醫保智能審核功能

初級智慧醫保是將基礎醫保智能審核功能嵌入醫院信息管理平臺,按照醫保限定條件對違規事件進行提前干預。該院初級智慧醫保審核平臺將審核控制類型分為強控攔截、反饋和提醒,對每位醫師的診療、藥品、耗材等權限進行限定,對醫師違規行為進行彈窗提示和攔截警告。在合規情況下可根據臨床診療實際優化并調整醫師審核級別。醫保智能審核功能的嵌入,可減少人力審核成本,規范審核流程,提高醫保審核監管效率,降低醫院運行成本,規范醫務人員診療行為,有助于醫院實現智慧管理和決策。進階的智慧醫保基于電子病歷醫療大數據平臺,可對歷史數據進行采集與測試分析,從而完善和優化知識庫與規則庫,并利用人工智能模擬方法,提高醫保智能審核的效率與精確性。同時,按照智慧醫保應用標準改造門診醫師診臺、住院醫師診臺、醫技科室、護士工作站和手術室等系統流程,構建以醫務人員為中心的服務型醫保智能審核體系,滿足醫院業務審核和醫務人員操作需求。

3.5 實現疾病手術ICD編碼智能審核

醫保結算清單作為DRG分組/DIP病種分值的主要依據,其診療信息指標主要來源于病案首頁,診療信息要求上傳的疾病診斷與手術操作需分別使用國家醫保版ICD-10和國家醫保版ICD-9-CM-3。因此,為了更加準確地分組與付費,病案首頁的ICD編碼數據質量非常關鍵。如果醫生在病案首頁診斷與手術填寫過程中漏填、錯填相關診斷操作,或者主要診斷、主要手術選擇錯誤,就容易導致編碼人員錯編、漏編。ICD智能編碼功能可從電子病歷患者的檢驗檢查報告、醫囑單、病程記錄、手術記錄等信息中提取關鍵字段,結合編碼知識庫,在病案首頁填寫時給予醫生疾病診斷和手術操作的建議,同時在病案編碼人員進行ICD編碼時給出編碼建議。疾病手術ICD編碼智能審核可有效解決醫保結算清單中患者診療信息錯誤問題。

4 效果分析

4.1 醫保智能審核效果

該院基于電子病歷的智慧醫保智能審核管理系統于2021年7月1日正式上線。系統主要通過知識庫和規則庫夯實醫保高質量基石,利用強控前置賦能價值醫療,以數字驅動引領智慧醫院創新。系統可自動對各類醫保費用進行核查、分析和判斷,實現醫保費用實時監控,并對剛性違規強控攔截,實現事前干預、事中監督、事后分析的全過程管理。自2021年7月上線至2023年2月,系統強控攔截總金額為10 422 375.2元,且基于國家、省、市相關醫療保障性文件及價格目錄目前已上線規則457項,其中禁用62項、啟用并強控190項。

在費用管控方面,智慧醫保審核管理已取得一定成效。2020年系統上線前,該院住院醫保患者次均費用上升6.77%,2021年住院醫保患者次均費用上升12.66%;系統上線后,2022年住院醫保患者次均費用較2021年呈轉折性下降,下降比例為4.79%,僅2022年為醫保基金節省8 170.55萬元。在異常數據方面,通過系統管控,該院日審核系統異常數據環比下降73%。

4.2 ICD編碼智能審核效果

ICD編碼智能審核系統于2021年正式上線,其在編碼邏輯規則方面融合了省級疾病手術編碼校驗規則138條以及編碼人員總結編碼規則21條。系統上線以來,平均每年質控并修正錯誤編碼病例達1 200余條,其中遺漏疾病診斷和手術操作類錯誤占44.17%,主要診斷和主要操作選擇類錯誤占22.67%。“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”是國家醫療質量安全改進十大目標之一,該院病案首頁主要診斷編碼正確率由2020年的93.75%提升至2022年的99.89%。ICD編碼智能審核功能極大地提升了病案首頁疾病診斷、手術操作數據質量,有效減少了因漏診、錯編等問題導致的醫保費用損失和高編導致的欺詐騙保風險。

5 討論

電子病歷作為全面推進醫療信息化的核心,其系統功能及應用水平是評估智慧醫院建設的重要指標。隨著醫保支付方式改革的不斷深化,電子病歷在智慧醫保支付、醫保基金監管、費用控制、醫保智能審核等方面發揮著重要作用。多部門共同協作實行精細化管理,是智慧醫保服務順利實施的重要前提。在電子病歷中嵌入醫保智能審核功能,不斷完善醫保知識庫與規則庫,可有效避免醫保資金的違規使用。同時,ICD編碼智能審核的應用,有效降低了編碼錯誤率的發生,提升了主要診斷編碼正確率,在DRG/DIP支付新模式下能夠真實反映醫院實際收治病例疑難情況,保障醫保支付水平與醫療質量的共同提高。智慧醫保統一、高效、兼容、便捷、安全的特點對信息系統標準化、網絡與數據安全等提出了更高要求。在醫保信息化、數字化、智慧化進程中,醫療機構要構筑以電子病歷為核心的高質量智慧醫保系統,嚴抓數據質量,堅持多部門協作,持續優化醫院智慧化管理,從而全面推進醫院現代化建設。

5.1 持續強化醫院電子病歷建設

從某種程度看,醫院電子病歷水平的高低,決定了其信息化與智慧化的發展程度。2018年,國家衛生健康委頒布的《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法(試行)》[9]指出,與電子病歷密切相關的三大業務部門分別為醫務、護理和質控。但是,隨著醫保業務的飛速發展,電子病歷也成為醫保業務發展不可或缺的重要支撐。不僅如此,2019年以后,國家公立醫院績效考核更是將電子病歷分級評價作為一項重要的評分指標[10]。因此,持續強化醫院電子病歷建設已成為醫院實現高質量發展的必由之路。

5.2 建立智慧醫保大數據中心

基于電子病歷建立區域型智慧醫保大數據中心,一方面,可實現病案首頁等相關診療數據的及時獲取、存儲、管理與分析功能。統計分析醫保住院病種,將全院患者基本信息、疾病與手術操作、藥品耗材使用與費用構成、出院人次等進行統計,對醫保單病種進行管理和費用測算,利用數據可視化技術以及數據洞察和問題分析工具,可為醫院管理者和臨床醫生提供實時的數據服務[11]。另一方面,可依據大數據進行高精度的AI預測模型構建。預先識別潛在的醫保風險,并進行提前干預或管控,切實保障患者利益與醫保資金使用安全。

5.3 完善智慧醫保在院監測功能

根據在院患者的疾病診斷、住院時長、手術與操作、醫療資源消耗等信息,對患者進行DRG預分組,可獲取分組均費、基準點數等信息,并對患者治療費用進行預估。同時,設立高、中、低等多個預警檔次,將相關病例劃入不同預警系統,臨床醫生在開具醫囑或處方時,系統能自動提示,并為臨床醫生提供預警和參考,以便更加合理地把控醫保費用支出。

5.4 改進醫保結算管理模塊

醫保結算管理模塊可為醫保部門提供一個簡單易用的操作平臺。系統在將醫保結算數據進行快速分科處理的同時,可呈現病案首頁的診斷和手術信息,以核對醫保分組的準確性。同時,可直接查詢醫療記錄,并支持醫保部門與各臨床科室的協作。醫保結算管理模塊具有以下功能:(1)快速導入月度醫保結算清單,系統自動核對,查找各科室的虧損病例;(2)通過查詢帳面支出和電子病歷信息,對比醫保實際分組結果與預分組結果的一致性,進一步確認問題病例。

5.5 建立智慧醫保工作評價機制

以三級公立醫院績效考核為抓手,優化調整臨床科室醫保工作評價機制,納入更多的過程指標與結局指標,實現自動抓取數據,并持續考核、監測與反饋,強化醫保目標管理。同時,建立納入科室病種結構的考核指標體系,以病種為主體,引導科室優化病種結構,從追求就醫數量逐步轉型為追求病種質量,從而推動醫院高質量發展。此外,將醫保支付結果與價值評估考核結果有效結合,切實保障醫保工作和績效考核工作高效進行[12]。

電子病歷作為全面推進醫療信息化的基礎,其系統功能及應用水平是評價“三位一體”智慧醫院建設成效的重要指標。未來,以電子病歷系統中的醫療數據作為醫院各項管理循證依據是大勢所趨[13],尤其在醫保信息化、數字化、智慧化進程中,醫療機構要構筑以電子病歷為核心的智慧醫保系統,嚴抓數據質量,堅持多部門協作,持續優化醫院智慧化管理,從而全面推進公立醫院高質量發展。