淺談附子在經方表證中的應用

周潔良

仲景秉承《黃帝內經》陽氣為貴的思想，以傷寒為論，強調陽氣的重要性，后世以此發(fā)展出扶陽學派，要求顧護陽氣、調理陽氣、強壯陽氣、維持陽氣充盈流通[1]。經方中回陽溫陽多用附子，《傷寒雜病論》中含有附子的方劑共37 首，其中用生附子9 首，其余為炮附子，包括四逆湯等溫里代表方。筆者認為，自古述評傷寒者，多論附子回陽救逆，今用附子者，亦溫里為主。而《神農本草經》則云：“附子：味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”，可見附子亦能治表證。《本草求真》載：“附子味辛大熱，純陽有毒，其性善走而不守，通行十二經……”[2]經方中附子與桂枝、麻黃等解表藥相配，引附子走表，以溫表陽、解表證，其效彰彰。現(xiàn)將附子在表證中應用淺述于下，以資同道共參。

1 關于表證的論述

目前中醫(yī)界對表證的兩種主流觀點：一是從廣義論述，表證泛指所有在表證候的集合；二是從狹義論述，表證即指六淫外感之證。而謝君成等[3]認為，廣義表證中將“證”與“癥”混為一談，病機不一定在表。有諸于內必形于外，《傷寒論》中提到“外證”一詞，殊為妥當，其論“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。”其邪在里，熏蒸于外而出現(xiàn)身熱、汗出的表之證候，不屬表證。而狹義表證中僅將發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等外感病初起階段表現(xiàn)作為臨床癥狀，范圍過小。《中醫(yī)大辭典》對“表”的論述：“外表、表淺、輕微之意，與里相對而言。如人體的皮毛、肌腠、經絡為外，屬表。”劉英鋒等認為，表證者，當是病邪所犯在人體軀殼外周諸癥，具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經脈、血脈、肢節(jié)等諸表淺地帶者[4]。筆者認為，有外邪在表者即為表證，治法均需解表散邪。而表證依據(jù)病性有表陽證、表陰證之分，若衛(wèi)陽充盛，抗邪有力者為表陽證，即太陽病之類；衛(wèi)陽虛衰，抗邪無力者為表陰證，即少陰病之屬。又依據(jù)病位有表中之表、表中之里之分，病在皮毛、腠理、肌肉者屬表中之表，病在經脈、筋骨、肢節(jié)者屬表中之里。

2 從表陽虛論述附子的應用

衛(wèi)氣又稱“衛(wèi)陽”，生理功能有三方面：一是抵御外邪，二是調節(jié)腠理開合、汗液排泄，三是溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛。衛(wèi)氣與表陽屬于一體而各有側重，表陽根于真陽，兩者具有局部與整體的辯證關系。《傷寒雜病論》中雖未明確說明衛(wèi)氣，但功能與表陽最為接近。仲景明確提出陽氣被傷的轉變過程，“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。《傷寒論》條文22：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，若表陽虛較重，出現(xiàn)微寒情況，屬溫養(yǎng)皮毛、肌肉功能失調，則去芍藥加炮附子一枚來溫表陽。《傷寒論》條文174：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，浮為在表，虛為陽不足，澀為濕阻，此表陽虛衰，寒濕不化，困滯肌表，寒性收引凝滯，氣血不行，則身體疼痛。寒重于濕，其為陰邪，更損陽氣，陰盛則陽病，故用附子溫陽，桂枝引其走表，以強表陽，祛風寒濕邪氣；桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成相同，但桂枝加至4 兩，炮附子用至3 枚，其溫表陽、祛寒濕的功效更著。

表陽根于真陽，誤下后真陽受損則易出現(xiàn)抵御外邪無力；若誤汗，則表陽受損較重，易出現(xiàn)調節(jié)腠理開合、汗液排泄的功能失調。《傷寒論》條文20：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止。其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，此加1 枚炮附子溫表陽，表陽充足則腠理開合正常，出汗減少。正如《素問·生氣通天論》所云：“凡陰陽之要，陽密乃固。”

另外，附子在表證中的應用當與外證鑒別。《傷寒論》載：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”條文中雖有“背惡寒”“身體痛”“手足寒”等類似風寒濕在表之癥狀的表述，但其脈沉，亦無發(fā)熱，沒有邪氣在表的病機，而是里位的虛寒水飲在表位的映射，方中以附子配伍茯苓、白術為主，溫陽利水，此處附子的主要作用是溫里陽而非表陽。

3 附子在表證中的配伍

表證為有外邪在表，治法均宜解表散邪，而附子味雖辛，但通行十二經，走而不守，并無趨向性，與干姜配伍則溫真陽，與白術配伍則溫脾陽。因此，若需溫表陽者，配伍辛味走表藥，引藥趨表。《傷寒雜病論》中常見桂附劑與麻附劑配伍。

3.1 麻黃與附子配伍

麻黃與附子配伍多見于少陰表證，而少陰病提綱證提及：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”真陽虛衰則欲寐、脈微細，說明少陰本病的病機是真陽不足，而表陽根于真陽，真陽不足則表陽虛損。故少陰表證雖有邪氣在表，但正邪斗爭不明顯，若不治療，邪氣易于入里。附子用于少陰表證，表里皆溫，隨配藥而行。《傷寒論》條文301：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”少陰真陽虛衰，表陽不足，抵御外邪功能異常則脈沉，外邪在表則發(fā)熱，方中麻黃、細辛均有解表之功，但麻黃發(fā)汗祛邪力強，細辛溫里散寒更著，配伍附子溫陽，整體藥性趨向走表，以溫陽解表散寒為主，兼顧里虛寒的病機。《傷寒論》條文302：“少陰病，得之而三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。”此處康平本作“以二三日無里證”，與301 條相比，少陰真陽虛衰程度相對較輕，正邪交爭較盛，表證較前明顯，故方中去掉辛溫散寒的細辛，改用甘潤緩和的甘草，以制麻黃、附子之性，稍補中焦胃氣，此處附子藥性主要從麻黃而走，更趨于溫表陽以解表。另外，在《金匱要略》越婢湯與越婢加術湯的方后注中有“惡風加附子一枚，炮”，亦可證明附子溫表陽之功。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》提及“《千金方》越婢加術湯：治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風氣，下焦腳弱。”熱邪所傷而“汗大泄”“身體津脫”，若出現(xiàn)“惡風”，則說明表陽受損，加炮附子，與桂枝加附子湯有異曲同工之妙。

3.2 桂枝與附子配伍

桂枝與附子配伍多見于風寒濕邪氣在表的證候。《傷寒論》條文174 和《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”不嘔不渴說明病未傳少陽、陽明，仍在太陽表位，脈浮虛而澀說明邪氣仍在肌表而表陽不足無力祛除風寒濕邪，寒濕阻滯經脈則身體疼煩，故用桂枝、甘草、附子辛甘扶陽解表。桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成相同，而陽虛更重，故附子重用至3 枚。

《傷寒論》條文175：“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”此為典型的寒濕困表，寒邪凝滯，骨節(jié)疼煩，近之痛劇；表陽虧虛，顧護無力則汗出；陽虛不能化水，水停心下，甚者則悸，微者短氣；寒飲停積，則小便不利；表陽不能抵御外邪，則惡風，寒濕外邪郁閉則水氣泛濫身腫。《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“風水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風”，可見其與風水相似，表邪郁閉更甚，邪實為主，故以解表為第一要義，桂枝四兩發(fā)散開表，引附子辛溫走竄達表以溫表陽、散寒除濕，白術配附子又可溫脾腎之陽，化里位之濕。

3.3 麻黃與桂枝和附子配伍

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”方中桂枝、麻黃辛溫解表之力強，附子溫陽之性從麻桂以走表，細辛表里兼顧，散寒除飲，姜棗草健運中焦，全方溫通內外而以解表溫陽為主，表寒散則表氣通，表氣通則里氣和，里氣和則津液布散正常，津液凝滯消散。

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”其人本屬正氣虧虛，營陰不足，故身體魁羸；表有飲邪則腳腫，頭眩短氣，溫溫欲吐；寒邪凝滯在表則肢節(jié)疼痛；腳腫如脫說明內夾郁熱。虛實夾雜，寒熱錯雜，如過用溫散則傷陰，過于滋膩則助邪，故治療重在溫通，使內外虛弱之陽氣得以振奮，在表營衛(wèi)之凝滯得以疏通，營衛(wèi)之氣一轉，津液得布，周身得養(yǎng)，諸癥皆除[5]。此方包含完整的甘草附子湯，辛甘扶陽解表，散表之寒濕，溫通營衛(wèi)，是本方主要方干；麻黃附子甘草湯，除表之飲邪。《金匱要略·水氣病》有言：“水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯”，取麻黃發(fā)散溫通之意。方中桂枝、麻黃、附子同用，以疏通營衛(wèi)、溫養(yǎng)表陽為主要目的，使“大氣一轉，其氣乃散”，津液得以充養(yǎng)。