慢性耳鳴患者合并焦慮抑郁的研究現狀

【摘要】 耳鳴是一種常見臨床癥狀，慢性耳鳴患者的發生發展與焦慮、抑郁等情緒障礙有關，長期耳鳴困擾會造成患者精神甚至行為上的異常。嚴重失代償耳鳴患者中，40%～60%患有重度抑郁癥，15%～60%患有焦慮癥。邊緣系統作為控制行為和情緒表達的重要結構，在耳鳴合并焦慮、抑郁中起重要的調節作用。因此，本文就耳鳴與焦慮、抑郁的發生情況、邊緣系統參與相關機制研究進展及目前的治療方案做一綜述，為臨床醫生提供診療思路，改善患者耳鳴患者的健康狀況。

【關鍵詞】 耳鳴 焦慮 抑郁 邊緣系統

Research Status of Chronic Tinnitus Patients Complicated with Anxiety and Depression/LI Lan， YAO Jun， LIU Leifeng， XU Mei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -185

[Abstract] Tinnitus is a common clinical symptom. The occurrence and development of chronic tinnitus patients are related to anxiety， depression and other emotional disorders. Long-term tinnitus disturbance will cause mental and even behavioral abnormalities in patients. In patients with severe decompensated tinnitus， 40%～60% suffer from severe depression， and 15%～60% suffer from anxiety. As an important structure controlling behavior and emotional expression， the limbic system plays an important regulatory role in tinnitus combined with anxiety and depression. Therefore， this paper reviews the development of tinnitus， anxiety and depression， and the related mechanism of limbic system participation， as well as the current treatment plans， so as to provide diagnosis and treatment ideas for clinicians and improve the health status of patients with tinnitus.

[Key words] Tinnitus Anxiety Depression Limbic system

First-author's address： Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.043

耳鳴是指在沒有任何外界聲、電刺激情況下，耳內或顱內產生的異常聽覺感知[1]，可呈嘶嘶聲、水流聲、嗡嗡聲或更復雜的聲音。耳鳴是一種以癥狀命名的耳科常見疾病，發病率高，為7.8%～34%，且隨年齡增長呈上升趨勢[2]。在嚴重的慢性失代償耳鳴患者中，40%～60%患有重度抑郁癥，15%～60%患有焦慮癥，只有7%～11%的患者沒有精神疾病[3]。慢性耳鳴不僅影響患者的身心健康和生活質量，還會加重政府的經濟負擔，美國政府在軍隊中的耳鳴患者財政支出方面超10億美元[4]，英國的耳鳴患者年治療費用達750百萬英鎊[5]。

早期關于耳鳴神經電生理機制的研究主要涉及內耳和外周聽覺通路水平方面[6]。隨后，隨著神經影像學方法的進步和動物模型的發展，人們認識到中樞神經元的作用，包括聽覺和前額皮質的神經可塑性變化，這可能作用于慢性耳鳴的維持[7]。最近，越來越多的研究發現，心理因素不僅作為耳鳴的合并癥，而且也可能是作為推動耳鳴持續的基本機制[8]。其中，與大腦的認知、情感及記憶等功能區（包括額葉、腦島、扣帶回、杏仁核及海馬等）組成耳鳴的調控網絡，參與耳鳴的發生和維持，影響耳鳴的感受和嚴重程度，繼發情緒、睡眠、自主神經功能紊亂等問題[7]。本文主要就慢性耳鳴患者與焦慮抑郁情緒在神經機制的關系及治療進行討論。

1 耳鳴與焦慮抑郁的相關發病機制

1.1 邊緣系統及其相關結構

大腦邊緣系統是控制行為和情緒表達的重要結構，整合各系統的輸入，從而完成認知、學習、記憶等重要功能，因此一般認為是耳鳴心理反應的主要產生部分。邊緣系統主要分為三大部分，皮質區域結構如邊緣葉、眶額葉皮層、內嗅皮層、海馬等；皮質下部分如伏隔核、杏仁核等；間腦結構如下丘腦、丘腦前核等，其主要功能為參與學習與記憶以及調節情緒等[9]。慢性耳鳴的持續存在導致邊緣系統發生改變，大腦對持續的耳鳴進行有意識或潛意識的負面評估，以至于患者無法適應，產生困擾[10]。當耳鳴與焦慮和邊緣系統過度活動相關時，就會出現高度警覺的惡性循環，從而出現導致慢性耳鳴的持續[8]

海馬是邊緣系統的關鍵組成部分，同時也是下丘腦-垂體-腎上腺（thalamo-pituitary-adrenal，HPA）軸的主要調控中心，與學習記憶、情緒調節等行為活動緊密相關。Besteher等[11]通過比較單純耳鳴患者、健康人群、耳鳴伴焦慮、抑郁人群與無耳鳴的焦慮、抑郁人群之間的顱腦高分辨率磁共振成像發現，耳鳴合并精神癥狀患者主要表現在左海馬旁皮質的灰質體積減小，表明抑郁和焦慮是耳鳴中大腦結構變化的主要調節因素，且主要表現在海馬及相關結構的變化。Langguth等[12]回顧了抑郁癥與耳鳴的常見神經通路，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸失調和耳蝸背核過度活躍可能是這兩種情況的潛在機制，腦源性神經營養因子（BDNF）的人類基因變異也被認為是抑郁與耳鳴常見的易感因子。

1.2 默認模式、注意力及認知控制網絡

與健康人群相比，抑郁癥與耳鳴的病理生理學是相似的，類似的神經網絡在這兩種情況下似乎都受影響[12]。抑郁癥主要影響的是默認網絡及情緒加工環路中的白質纖維連接，從而影響自我意識和情緒加工的認知功能[13]。認知系統與注意系統同樣參與到情緒系統中，當注意到情感價值時，參與準備、表現和記憶感官刺激的大腦系統與注意力集中在刺激物的物理特性（如強度）時所參與的大腦系統不同[14]。某些神經網絡系統例如默認模式，注意力、情緒系統在嚴重耳鳴或伴有不良情緒的耳鳴患者中更為明顯[15-16]。最近的研究表明，焦慮，抑郁和軀體敏感性水平的高低都會影響注意力的執行控制[17]。

焦慮和抑郁都會對信息產生負面影響。焦慮在早期會產生認知偏見，抑郁影響信息處理的后期階段[18]。Trevis等[19]通過激活15名慢性耳鳴患者認知控制網絡，并利用功能性磁共振進行成像，確定了認知控制網絡（右中額回）的核心節點的衰減激活，并改變了該節點與顯著性和記憶網絡節點之間的基線連通性。

2 耳鳴與焦慮抑郁的相互關系

國內外研究發現耳鳴與焦慮抑郁之間存在正相關關系，焦慮抑郁是耳鳴的危險因素。有研究證實，嚴重的耳鳴患者比輕度的耳鳴患者更常遭遇精神障礙，其中抑郁癥最為普遍[3]。Stobik等[20]發現失代償性耳鳴患者（耳鳴嚴重）更容易患上抑郁癥。也有學者研究認為，耳鳴嚴重程度和焦慮癥是由抑郁癥導致的，抑郁癥在耳鳴的惡性循環中起著關鍵的中介作用[8]。此外，有研究發現，在伴焦慮情緒的耳鳴患者，高焦慮敏感性耳鳴個體可能會激活自主神經系統產生的負面情緒更為敏感，進一步放大耳鳴的癥狀，產生惡性循環，提示焦慮敏感對耳鳴的嚴重程度可能起到重要的作用[21]。

耳鳴的嚴重程度與病程長短可能也會導致患者出現精神障礙并產生程度不同的影響。Kehrle等[22]研究發現耳鳴的嚴重程度與聽力正常患者的焦慮和抑郁嚴重程度呈正相關。宋凡等[23]對343例耳鳴患者按照病程長短分為急性耳鳴與慢性耳鳴進行病例分析，結果發現急性耳鳴患者較慢性耳鳴患者更傾向伴發焦慮狀態，而慢性耳鳴患者更傾向伴發抑郁癥狀。陳秀蘭等[24]對201例特發性耳鳴進行耳鳴嚴重程度、情緒及人格特征評估，發現中重度耳鳴患者的抑郁、焦慮、神經/精神質癥狀高于輕度耳鳴患者。

綜上所述，抑郁癥和焦慮癥是慢性耳鳴患者中最常見的精神合并癥。抑郁和焦慮的存在可能會降低個體對耳鳴的耐受性，導致癥狀夸大。且將抑郁癥狀和適應不良應對策略作為新的治療目標，有可能改善慢性耳鳴的健康狀況[8]。

3 治療現狀

3.1 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）

CBT治療耳鳴呈現出高有效性和安全性證據，在歐洲多學科耳鳴指南中強烈建議[25]。值得注意的是，指南針對的都是慢性耳鳴，尤其是慢性失代償性耳鳴。耳鳴患者合并焦慮抑郁狀態是CBT的良好適應證，CBT可使用認知結構調整和糾正不良行為，從而使耳鳴患者達到心理治療的目的。在一項關于CBT的mate分析中，通過總結8項隨機對照試驗中的468名受試者，比較CBT與空白對照或其他治療方法發現，CBT在提高患者的生活質量甚至降低抑郁評分的證據充分，即使患者的耳鳴聲音大小并未改善[26]。此外，CBT與多模式耳鳴治療方案結合，可以減少耳鳴患者的生活困擾，也可以有效地降低患者的焦慮及抑郁等精神癥狀[27]。Feng等[28]通過腦電圖數據分析發現，CBT和音樂療法聯合CBT者這兩種方法，α和δ譜帶中的功率增加，并且在CBT后增加了γ功率，這些變化的主要來源位于聽覺處理區域，例如顳上回，以及更高的情緒和認知處理區等，音樂療法聯合CBT在行為和神經水平上都可以有效地改善耳鳴癥狀。

CBT作為耳鳴的一種治療方法，具有強大的有效證據，但是CBT需要由經過專業訓練心理醫師、耳科醫師及臨床技師等多學科的合作，目前，在我國可以直接提供治療服務的較少，CBT的治療模式仍需完善與推廣。CBT的執行模式除了傳統的面對面咨詢，也有學者提出利用互聯網模式聯合CBT治療耳鳴，并取得了一定的成效[29]。

3.2 聲音治療

3.2.1 耳鳴掩蔽療法（tinnitus masking therapy，TMT） TMT是一種通過外界給聲來減弱或消除耳鳴的治療方式，常用的外部聲音有窄帶噪聲、寬帶噪聲、自然聲以及音樂聲。單純的掩蔽療法在慢性主觀性耳鳴患者合并焦慮抑郁或失眠等心理問題時難以達到良好的治療效果[30]。

音樂療法是根據耳鳴的頻率等特征設計個體化的治療方案，通過給予音樂聲增加外周聲信號輸入或改變邊緣系統活動來改善耳鳴的癥狀，還可通過減少耳鳴對放松狀態的干擾和與耳鳴相關的情緒困擾，減輕功能障礙[31]。音樂療法適用較廣泛，尤其是伴有焦慮抑郁等情緒反應的耳鳴患者。

3.2.2 助聽器和人工耳蝸植入術 對于耳鳴伴輕度或中度聾的患者，使用助聽器以補償受損頻率范圍內聽覺輸入的損失，可降低耳鳴的響度。然而，助聽器主要適用于6 kHz以下在內毛細胞完全喪失的情況下無法恢復聽覺輸入。研究結果表明，助聽器僅對頻率低于6 kHz的耳鳴患者有益[32]。

對于有重度至極重度感音神經性聽力的患者，人工耳蝸植入術可以改善單側或雙側耳聾患者的耳鳴，降低耳鳴響度。研究表明，人工耳蝸可恢復對中樞聽覺系統的輸入，對重度感音神經性聽力損失患者產生實際性的長期耳鳴抑制作用[33]。但需要注意的是，手術本身可引發耳鳴或加重耳鳴。有研究指出人工耳蝸植入后可以降低耳鳴患者的焦慮抑郁評分，但也有研究提示人工耳蝸植入術后焦慮抑郁評分的差異沒有達到統計學意義[33-34]。

3.3 藥物治療

目前，已經研究了各種藥物治療耳鳴，但是，還尚未發現可以使耳鳴長期減輕甚至完全消失的藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）或歐洲藥品管理局 （EMA）尚未批準任何藥物用于治療耳鳴[25]。然而，在臨床實踐中，經常用藥物來緩解耳鳴及耳鳴相關癥狀，如焦慮、抑郁、睡眠障礙等。抗驚厥藥卡馬西平卡通過穩定電壓門控鈉通道來減少神經放電。卡馬西平用于治療耳鳴多年，然而，一項mate分析研究發現，迄今為止進行的研究沒有證據表明抗驚厥藥在治療耳鳴方面有很大的積極作用，只有較小的臨床意義[35]。苯二氮類抗焦慮藥物可通過減輕耳鳴患者焦慮情緒并誘導睡眠。苯二氮類藥如氯硝西泮在改善耳鳴響度、持續時間、耳鳴困擾有一些有益的影響[36]。但是，鑒于定期服用苯二氮類藥物的不良影響，不能推薦常規使用它們來治療耳鳴。

3.4 經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）與經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）

Henin等[37]綜述報告了大多數研究中，耳鳴響度或帶來的煩惱會暫時減少，無論確切的刺激參數或位置如何，但沒有一項顯示tDCS的任何長期益處。一項隨機、交叉、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證明，重復經顱磁刺激治療后耳鳴的嚴重程度降低[38]。然而，耳鳴治療的效果小，持續時間通常很短，個體間變異性高，因此TMS作為耳鳴的長期治療證據尚不充足。tDCS與TMS的基本機制尚未明確。要想進一步明確兩者對耳鳴的治療效果，仍需開展大量的實驗來觀察其對耳鳴的影響。

耳鳴患者由于異質性較強，目前沒有統一的治療方案，慢性耳鳴通常與聽力損失有關，但由耳朵噪音引起的精神困擾如焦慮、抑郁等是另一個關鍵因素。針對耳鳴患者合并焦慮抑郁癥狀，在排除器質性病變后，目前最有效的治療方法是認知行為療法，主要包括放松訓練、認知重建、注意力轉移、意象訓練和困難緩解訓練等。同時，由于耳鳴病因的復雜性，藥物治療、聲治療以及電刺激療法等也被綜合應用于耳鳴的治療。但是，關于藥物治療、聲音和音樂治療以及神經調節（磁刺激或電刺激）的效果尚沒有足夠的證據[39]。

4 展望

大量研究證據表明，許多耳鳴患者同時患有焦慮癥和/或抑郁癥，因此，在耳鳴患者的診治過程中，常規進行心理評估篩查值得耳科醫生重視。一旦做出心理診斷，僅針對耳鳴的診療計劃可能是不充分的。如果可以有效控制焦慮和抑郁，耳鳴也可以得到改善。然而，需要做進一步的神經生物學研究，以便更好地闡述耳鳴與這兩種合并癥的關系，并研究出適合該類耳鳴群體的獨特治療方法。最后，針對耳鳴這一復雜情況，需要臨床耳科醫生聯合心理醫生、臨床技師等多學科進行綜合治療，對于治療耳鳴、提高耳鳴患者的生活質量有積極意義。

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