強心湯聯合臍針治療慢性心力衰竭的臨床研究

摘要 目的：探討強心湯治療慢性心力衰竭（CHF）氣虛血瘀證的臨床療效。方法：納入2020年11月—2022年1月廣西中醫藥大學第一附屬醫院老年病科收治的204例診斷為CHF的病人為研究對象，按照隨機數字表法將病人分為強心湯組、臍針組、聯合組、對照組，對照組采取常規西醫療法，臍針組采取常規西醫＋臍針療法，強心湯組采取常規西醫＋強心湯療法，聯合組采取常規西醫＋強心湯＋臍針療法。對比4組病人干預前、干預30 d后血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、6 min步行距離水平、中醫癥狀積分的變化。結果：各組干預30 d后，血清NT-proBNP下降率由高到低分別為聯合組（51.60%）、強心湯組（45.38%）、臍針組（40.95%）、對照組（27.43%）；干預30 d后聯合組LVEF水平升高最明顯，高于強心湯組及對照組（P＜0.05）；聯合組干預30 d后LVEDD水平低于其他3組，而強心湯組優于對照組與臍針組（P＜0.05）；干預后組間比較，聯合組6 min步行距離長于臍針組與對照組，臍針組與強心湯組長于對照組（P＜0.05）；在各項臨床癥狀積分上，經干預后4組積分皆較干預前降低（P＜0.05），組間對比結果顯示，聯合組喘息、氣短、神疲乏力、肢體水腫、小便短少癥狀積分均優于臍針組與對照組，聯合組在氣短方面改善優于強心湯組、臍針組；強心湯組在神疲乏力方面優于對照組，在小便短少方面亦優于臍針組，均差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：臨床治療CHF氣虛血瘀證，強心湯聯合臍針療法能使NT-proBNP血清水平下降，心功能得到有效改善，增加6 min步行距離，改善喘息、氣短、神疲乏力、小便短少等癥狀。

關鍵詞 慢性心力衰竭；氣虛血瘀證；強心湯；臍針

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.019

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因心臟功能或結構異常使得射血功能受損或心室充盈的一組復雜臨床綜合征，為各類心臟疾病的重癥或晚期階段，臨床表現以呼吸困難、液體潴留（外周水腫、體循環淤血及肺淤血）與疲乏等為主［1］。針對CHF臨床指南不斷更新和進步，提高了病人的生存率，降低了住院率，但改善病人預后和生活質量方面仍不理想［2］。目前認為，神經系統過度激活所致心肌重塑是造成CHF形成與進展的核心因素，同時CHF病人的交感神經興奮性提升水平與預后呈負相關［3］。現已明確針灸能對心血管疾病病人的交感神經激活施以有效抑制，使交感神經和副交感神經重新建立平衡，從而有效延緩心血管疾病進展與改善疾病預后的功效［4-5］。強心湯是廣西名老中醫、岐黃學者盧健棋教授臨床常用經驗方，切合CHF病人多伴有氣虛血瘀的病機特點［6］。本研究觀

察盧健棋教授臨床采用臍針聯合強心湯治療氣虛血瘀型CHF病人的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年11月—2022年1月廣西中醫藥大學第一附屬醫院老年病科收治的204例明確診斷為CHF的病人為研究對象。按照隨機數字表法將病人分為強心湯組、臍針組、聯合組、對照組4組，本研究已通過倫理委員會審核批準（審批號：20201028DZ）。

1.2 診斷標準

在西醫診斷CHF方面，參照中華醫學會心血管病學分會（CSC）等制定的2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》［7］。中醫辨證標準參照《中醫臨床診療術語》中“證候部分”所示“氣虛血瘀型”辨證標準，癥狀以肢體水腫、喘息、神疲乏力、氣短、小便短少為主［8］。

1.3 納入標準

1）年齡18～85歲。2）符合CHF的西醫診斷標準，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級屬于Ⅱ級或Ⅲ級，同時至少具備以下任意一項：左室舒張末期內徑（LVEDD）女性＞50 mm，男性＞55 mm；左室射血分數（LVEF）＜50%；N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）方面，年齡＜50歲者＞450～900 pg/mL、50～75歲者＞900～1 800 pg/mL、＞75歲者＞1 800 pg/mL。3）中醫辨證為氣虛血瘀證。4）對自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）近14 d內曾發生急性心肌梗死；2）伴嚴重肝、腎功能不全［天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）較最大正常參考值高出2倍；血肌酐（Cr）＞265.2 μmol/L］；3）伴惡性腫瘤或嚴重消耗性疾病；4）計劃妊娠，或處于妊娠階段、哺乳階段的女性；5）對本研究涉及藥物曾出現過疑似或明確的過敏反應；6）近3個月內入組過其他臨床試驗；7）最近14 d曾服用功能接近于本項研究所用經驗方的中藥制劑；8）臨床資料不完整、針灸不耐受或有藥物禁忌證的病人。

1.5 治療方法

4組病人均接受西藥治療，受試者參考2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》接受標準化的抗CHF治療，根據合并其他心臟基礎疾病使用抗血小板聚集藥物、醛固酮（ALD）受體拮抗劑、他汀類藥物（STATINS）、血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑/ACE受體拮抗劑、硝酸酯類、利尿劑、β受體阻滯劑等。對照組采取常規西醫療法，臍針組采取常規西醫＋臍針療法。強心湯組采取常規西醫＋強心湯療法，聯合組采取常規西醫＋強心湯＋臍針療法。對照組、強心湯組、臍針組、聯合組（強心湯聯合臍針）療程均為30 d。

強心湯組方：黃芪30 g，黨參15 g，柏子仁12 g（打碎），炙甘草6 g，桂枝、熟附子（先煎）、玉竹、丹參、葶藶子、茯苓、川芎、白術各10 g。湯劑按照廣西中醫藥大學第一附屬醫院統一煎藥標準（加水濃煎取汁200 mL）煎制，每日1劑，分早、晚2次服用。

臍針療法：針對CHF氣虛血瘀證鼓氣無力、血流不暢的病機特點，選卦主旨應偏重于溫通，結合病位（心病）取離位為主卦，并兼顧病人兼證調整臟腑用針，如病人多有肢體水腫、小便異常，多見于卦位下移，主腎氣虧虛無以代謝水液，此時可先扎坎再扎離，意于交通心腎，通調水道；如兼見氣短、乏力明顯可加生陽三針，女性選卦位為坎加震再加離（男性取陰木，選巽位代替震位），形成水生木，木生火，相生格局。針刺準備：治療時病人取平臥位，暴露針刺部位，囑病人采用腹式吐納呼吸配合進針，采用無菌棉簽對臍部（包括臍谷、臍蕊、臍壁等處）進行常規消毒（即先用2%碘酊消毒1次，再用75%的乙醇消毒1次）。針刺操作：采用一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.20 mm×25 mm），以臍中央為中心，距離臍輪0.5 cm向外呈10°角放射狀平刺（見圖1），在吸氣的同時進針。注意事項：采用平補平瀉手法，進針深度為15～20 mm，切忌過深，避免刺傷腹內臟腑，出現針刺意外。進針后直接留針30 min，禁止使用提插捻轉等行針手法。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要療效指標

觀察各組干預前、干預30 d后心功能及NT-proBNP的變化。干預前后應用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲心動儀測量LVEF、LVEDD。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）試驗檢測NT-proBNP，在規定時間采集靜脈血，先分離，再標記血清，存儲于－80 ℃冰箱待用，具體操作嚴格按試劑盒說明書執行。

1.6.2 次要療效指標

1）臨床癥狀評分：記錄主要中醫癥狀或體征干預前、干預30 d后的頻率與評分變化，涉及小便短少、喘息、上下肢水腫、精神疲乏、氣短等。分數越低癥狀越輕，由3名本課題小組內中醫類別主治醫師進行評估。2）6 min步行測試：受試者在安靜、通風的走廊里來回走動，讓病人盡可能快步行走6 min，記錄運動過程中出現的心絞痛（AP）、暈厥、呼吸困難、頭暈、乏力等表現，同時對6 min步行最長距離加以記錄。3）主要不良心血管事件（MACE）：干預結束后至6個月，經由電話、門診隨訪形式記錄MACE的發生狀況。

1.7 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件處理數據，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；方差分析（ANOVA）行秩和檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗，若期望頻率在5以下，采取Fisher確切概率法。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組CHF氣虛血瘀證病人基線資料比較

本研究中觀察病例共脫落8例，實際完成196例，各組觀察對象基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 各組干預前后血清NT-proBNP水平比較

干預30 d后，4組病人NT-proBNP下降率由高到低分別為聯合組（51.60%）、強心湯組（45.14%）、臍針組（40.95%）、對照組（27.43%），較干預前NT-proBNP含量降低（P＜0.05），組間比較，聯合組低于臍針組和對照組（P＜0.05），臍針組、強心湯組低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 各組干預前后心功能指標比較

經干預30 d后4組病人病情均有一定程度改善（P＜0.05），聯合組干預后LVEF水平高于臍針組與對照組（P＜0.05）；聯合組干預后LVEDD水平低于臍針組、強心湯組與對照組（P＜0.05），強心湯組LVEDD水平低于臍針組與對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 各組干預前后6 min步行距離比較

在6 min步行距離方面，經干預后的4組病人較干預前皆有提高（P＜0.05）；組間對比，聯合組6 min步行距離長于臍針組與對照組，臍針組與強心湯組長于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.5 各組干預前后臨床癥狀積分比較

干預30 d后各組病人各項中醫癥狀積分較干預前均有不同程度改善（P＜0.05），聯合組在氣短、肢體水腫方面改善優于強心湯組（P＜0.05），余癥狀積分均優于臍針組與對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.6 各組隨訪MACE發生情況

干預結束至6個月內，臍針組和聯合組有2例發生心力衰竭加重再住院，強心湯組有3例發生心力衰竭加重再住院，對照組有1例發生心源性死亡，4例發生心力衰竭加重再住院，各組MACE發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

中醫學認為“心主血脈”，心氣和，助血行，血行通暢，有效滋養全身形體官竅。若心氣缺乏，血行無力，無法榮養形神，可見乏力、喘息、勞則加重等癥狀，同時陽氣在時間發展下被耗損，慢慢出現陽虛；長期以往，陰陽皆虛，導致心衰病的出現。岐黃學者、廣西名老中醫盧健棋教授提出，CHF的發病機制是本虛標實為主，病機之本為氣虛，標為瘀、水、痰，并且存在于CHF的整個病程中。鑒于此，以益氣、溫陽、活血、利水為治則之法被廣泛應用于治療CHF，但嶺南為高濕環境，易聚濕生痰，并且在生活文化、飲食與氣候上具有獨特性，導致痰、水、濕等濁邪的蘊結難以化解，久病難愈，因此，盧健棋教授在此前治療基礎上加之祛瘀濕毒、通調水道之法，以此為理論，結合多年臨床經驗創立強心湯，方中以黃芪、熟附子共奏補氣溫陽之效，黨參益氣，桂枝助陽為臣，四藥君臣相配取于《醫學金典》中“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子”之寓；玉竹養陰，茯苓健脾養心利水，合黃芪、黨參可增強前二者補氣養陰之功，加之茯苓有滲濕利水之功，配桂枝可溫化滲利、通調水道，同時玉竹配茯苓又可滋養陰液，防病久傷陰；佐以白術健脾燥濕化痰，而丹參、川芎可行氣活血祛瘀、瘀滯則消；柏子仁養心安神，葶藶子瀉肺利水、通利水道；桂枝配炙甘草辛甘通益心陽，炙甘草補中益氣、調和諸藥為使。

結合大量臨床觀察發現，氣虛血瘀證不僅為CHF的常見證型，且為發病初期的主要證型，而張衛麗等［9-10］研究也驗證了此觀點，盡早干預可獲得良好預后。現代藥理學研究表明，黃芪甲苷可通過抑制心肌組織炎癥反應水平、改善心肌微血管功能，發揮抗大鼠心肌損傷作用，且高劑量黃芪甲苷可抑制轉化生長因子-β1（TGF-β1）/Smad3信號通路激活，從而改善內皮細胞功能，降低心肌細胞凋亡率，減緩CHF的發展進程［11-12］，且黃芪與黨參的藥對中所含的黃酮類化合物可通過調節腫瘤壞死因子（TNF）通路及其下游磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/絲氨酸/蘇氨酸激酶（AKT）或ERK1/2信號通路緩解內皮功能障礙和心臟肥大進展過程［13］；茯苓可提升心肌收縮力、改善血流動力學［14］；玉竹可提升脂質代謝［15］，且具負性肌力效能［16］；熟附子配炙甘草可通過調控Toll樣受體4/核因子-κB（Toll-like receptors 4/nuclear factor kappa-B，TLR4/NF-κB）信號通路降低小鼠的炎癥水平和心室重塑［17］；桂枝通過擴張冠狀動脈，增加血流量，調節血壓，提高平均心率，糾正心臟自主神經失衡［18］；白術可抑制氧化應激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，使被異丙腎上腺素（ISO）誘導的SD大鼠血流動力學參數水平逐漸正常化，并減輕心肌病理損傷，降低NT-proBNP水平，抑制心肌發生肥厚及纖維化等重構事件［19］；丹參中的主要有效成分丹參素可降低受損心臟的氧化應激炎癥反應和細胞凋亡水平［20］，且配川芎對心臟有明顯協同作用，可提高心臟組織中丹酚酸B（Sal B）、迷迭香酸（RA）、精酸（LA）和阿魏酸（FA）等酚酸含量，對心肌缺血損傷和抗心肌缺血再灌注效果明顯［21］；葶藶子能改善心室重構及心功能［22-23］；此外，柏子仁可增加海馬組織γ-氨基丁酸（GABA）的水平和降低血糖水平，對CHF病人發揮一定抗焦慮效能［24］。臍針療法中針刺神闕，可對臟腑活動施以有效調節，有減痛止痛、行氣活血之功，且區別于其他針法有內外兼治、一穴多治、一穴多效、一穴多針等優點［25］。本研究對兼證不同的CHF病人實施相應的臍針療法，如雷風相搏和水火既濟手法可補益陰陽、調暢情志；山澤通氣和水火既濟手法可化濁排尿、利水滲濕、溫陽益腎；真武三針可補腎壯陽、利尿化濁。

本研究中干預后病人血清NT-proBNP、心功能、6 min步行距離水平和臨床癥狀評分均可作為CHF篩查、診斷與鑒別診斷指標，也是對病情狀況、生活質量預后評估的關鍵指標。本研究中聯合組改善上述指標水平較單一臍針或單一強心湯作用更為明顯，表明在常規抗CHF的藥物基礎上服用強心湯，并運用傳統臍針療法對CHF病人進行治療收益頗豐，在降低中醫證候評分、改善心功能相關指標。

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（收稿日期：2022-09-04）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 國家自然科學基金項目（No.82160887）；廣西自然科學基金項目（No.2021JJB140027，2021JJA140661）

通訊作者 龐延，E-mail：271528495@qq.com

引用信息 林浩，盧健棋，熊沖，等.強心湯聯合臍針治療慢性心力衰竭的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2811-2815.