動脈內灌注法舒地爾治療腦血管痙攣1例

摘要 通過分析動脈內灌注法舒地爾成功治療腦血管痙攣致肢體活動障礙病人1例，并復習相關文獻討論動脈內灌注法舒地爾治療嚴重腦血管痙攣的可行性和有效性。

關鍵詞 腦血管痙攣；法舒地爾；動脈內灌注

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.040

顱內動脈瘤的發病率為0.2%～7.9%，多為動脈瘤破裂后明確診斷，隨著開顱夾閉及血管內介入治療技術水平的進步，動脈瘤再破裂率明顯下降，但蛛網膜下隙出血后腦血管痙攣仍然是影響病人預后的主要因素之一［1］。

1 臨床資料

病人，女，64歲，“突發頭痛2 h”來診，既往高血壓病史，無煙酒嗜好。入院查體：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分14分，Hent-hess分級3級，嗜睡狀態，呼之可睜眼，問答合理，遵囑活動，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常。急診行頭顱計算機斷層掃描（CT）（見圖1）示蛛網膜下隙出血，進一步行頭頸CT血管造影（CTA）（見圖2）見右側大腦中動脈瘤，大小約2 mm×2 mm，指向外上方。完善術前準備，于急診全身麻醉下行右側大腦中動脈瘤夾閉＋去骨瓣減壓＋腦室外引流術。手術順利，術后給予甘露醇200 mL，間隔8 h用藥1次脫水降顱壓，尼莫地平40 mg以5～10 mL/h持續泵入，根據血壓調整，預防感染、補液擴容、控制血壓等治療。術后第1天病人出現左側肢體活動障礙并逐漸加重，左上肢肌力為0級，左下肢肌力為1級，意識清醒后再次嗜睡，完善頭顱CT（見圖3）及320排CT全腦動態容積成像（CTP）（見圖4）檢查，CT未見新增出血及梗死灶，CTP見右側大腦半球腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）較對側降低，Tmax、平均通過時間（MTT）較對側延長。立即于介入室急癥局部麻醉下行經導管法舒地爾灌注，右側頸內動脈正側位造影見右側大腦中動脈整體纖細，腦血管造影（DSA）示遠端顯影延遲（見圖5），給予生理鹽水46 mL＋鹽酸法舒地爾注射液60 mg，以99 mL/h持續泵入，泵完查體，病人左側肢體癥狀明顯改善，肌力為3級，再次行DSA見大腦中動脈管徑較前增粗（見圖6），同上述步驟給予左側頸內動脈法舒地爾注射液持續泵入。操作順利，術后安返病房，介入術后第1天，病人左側肢體肌力恢復正常。

2 討 論

2.1 腦血管痙攣機制

目前，盡管腦血管痙攣機制在免疫組化和分子生物方面進行較多研究，但蛛網膜下隙出血后腦血管痙攣的發生機制尚未明確，大部分認為一氧化氮（NO）的消耗為血管痙攣發生過程的主要原因［2-5］。也有研究發現，膽紅素氧化產物（BOXes）與血管痙攣有關，相比誘發血管痙攣，BOXes可促進血管痙攣發展加重［6］。

2.2 診斷方法［7］ 經顱多普勒（TCD）測定平均流速＞120 cm/s或2次檢查增加20 cm/s與CVS相關。DSA顯示大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑＜1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑＜0.5 mm，血管呈串珠樣改變，遠端顯影延遲，可判斷發生CVS。CTP或MRI灌注加權成像（PWI）出現其他原因無法解釋的臨床癥狀惡化、神經功能缺損時，通過發現缺血半暗帶為血管痙攣提供診斷依據。腦電圖監測腦血管痙攣引起遲發性腦缺血，使代謝異常，會導致電生理異常，與TCD監測具有一致性，并且異常表現早于TCD。

2.3 相關治療方法

2.3.1 藥物治療

2.3.1.1 尼莫地平

尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑，對鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性，不同體重病人血容量及鈣通道數量均不同，只有足量使用才能充分發揮抗痙攣效果，其半衰期較短為1.1～1.7 h，進入體內后很快被消除，靜脈使用時需要持續滴注以維持有效的血藥濃度［7］。

2.3.1.2 3H療法

3H療法為升高血壓（hypertension）、擴充血容量（hypervolemic）、血液稀釋（hemodilution），升血壓使收縮壓維持在140～200 mmHg，擴充血容量使中心靜脈壓維持在8～10 mmHg，血液稀釋使紅細胞比容控制在30%～35%。3H療法常用于治療腦血管痙攣，但有研究只支持B級推薦應用此法［8］，Treggiari等［9］研究發現，高血容量組在腦血管痙攣方面并不優于正常血容量組。

2.3.1.3 鹽酸法舒地爾

鹽酸法舒地爾為蛋白激酶抑制劑，可阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化，發揮舒張血管平滑肌、抑制血管痙攣的作用，相關副作用主要為抽搐、顱內出血和血生化異常，需要在動脈瘤處理后使用，減少顱內出血風險［ 10-12］。靜脈內或動脈內給藥均可，體外研究證實動脈給藥較靜脈給藥療效更好［13］。

2.3.1.4 NO合成促進劑

動物實驗表明，NO合成促進劑在擴張血管和保護神經方面安全有效［14］。但在人腦血管方面仍需進一步明確其有效性及可能的副作用。硝普鈉靜脈泵入可作為NO供體，同時可作為降壓藥控制血壓。

2.3.2 手術治療

蛛網膜下隙出血動脈瘤夾閉過程中可行蛛網膜下隙抽吸術，術野噴灑罌粟堿，術后行腰椎穿刺術或腰大池引流術，達到盡快清除血性腦脊液的目的。

2.3.3 介入治療

2.3.3.1 動脈內灌注鹽酸法舒地爾

通過導管直接將藥物送入腦血管，縮短藥物到達病變的時間，可顯著提高病變局部的藥物濃度，縮短起效時間以進一步提高療效，同時減少全身靜脈用藥帶來的副作用。本例病人在術后出現意識、言語及肢體活動障礙，經CT檢查排除再出血，CTP表現有腦灌注不足，結合病史，明確診斷腦血管痙攣，應用法舒地爾灌注治療，術中即刻病人影像及臨床癥狀得到明顯改善，術后第1天肌力即完全恢復。該病例的成功治療提示，動脈內灌注鹽酸法舒地爾可有效緩解嚴重的腦血管痙攣。但由于總結例數有限，相關治療時機及安全性仍有待進一步總結。

2.3.3.2 經皮血管成形術

如術中造影證實局部血管痙攣嚴重，可考慮行血管內球囊擴張。

3 結 論

蛛網膜下隙出血后需注意預防和治療腦血管痙攣相關并發癥的發生，可通過多種方法共同治療，但早期治療尤為關鍵，動脈內灌注法舒地爾治療嚴重腦血管痙攣是一種可行且有效的方法，但仍需更多臨床病例發現其相關并發癥、實施治療時機、可行治療次數及遠期療效。

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（收稿日期：2022-03-05）

（本文編輯鄒麗）

作者單位 威海市中心醫院（山東威海 264400）

通訊作者 王凱，E-mail：bistoury329@sina.com

引用信息 孫峰，周玉蘭，寧同波，等.動脈內灌注法舒地爾治療腦血管痙攣1例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2894-2896.