趙海濱教授從瘀熱虛滯論治冠心病合并失眠經(jīng)驗(yàn)

摘要 冠心病合并失眠屬雙心疾病的范疇，趙海濱教授認(rèn)為冠心病合并失眠，當(dāng)從“瘀熱虛滯”論治。氣滯血瘀痰濁等病理產(chǎn)物瘀滯于心脈，瘀滯郁久化為邪熱擾動(dòng)心神，進(jìn)一步耗傷正氣，共同形成“滯”態(tài)，因此其病性為虛實(shí)夾雜；治療以調(diào)血通滯、清補(bǔ)通滯、燮理通滯為大法，兼顧調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)。本研究基于古籍研究及課題組前期理論基礎(chǔ)，論述歷代醫(yī)家對(duì)于“胸痹”“不寐”的病機(jī)，試從“瘀熱虛滯”的角度探討胸痹與不寐合病的病機(jī)及治法，再結(jié)合典型醫(yī)案，進(jìn)一步闡述冠心病合并失眠的中醫(yī)內(nèi)涵，為雙心同治提供新思路。

關(guān)鍵詞 冠心病；雙心疾病；失眠；瘀熱虛滯；趙海濱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.038

雙心疾病的范疇是具有不良情緒或伴有心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴有器質(zhì)性心血管疾病［1］，其中，不僅包括冠心病、心律失常、高血壓合并焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙，還包括失眠［2］。近年來(lái)研究較多關(guān)注心血管疾病合并焦慮、抑郁，失眠作為一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多被作為焦慮、抑郁的繼發(fā)癥狀，未得到應(yīng)有的重視，而臨床上冠心病合并失眠的病人較多，復(fù)旦大學(xué)一項(xiàng)橫斷面研究表明，冠心病病人中失眠發(fā)病率可達(dá)36.2%［3］；阜外醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性研究表明，失眠病人冠心病的發(fā)病率是4.29%［4］。因此，冠心病合并失眠的研究應(yīng)當(dāng)獲得重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常將冠心病和失眠視作兩個(gè)疾病，診療方案相互獨(dú)立，使得病人往返于心血管門(mén)診與心理門(mén)診，給病人帶來(lái)不便，而臨床上使用的安眠藥因依賴(lài)性、耐藥性、不良反應(yīng)明顯，病人的接受度較低［5-6］。冠心病合并失眠并非是簡(jiǎn)單地將胸痹與不寐病做加法，外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病體虛以及病理產(chǎn)物均會(huì)導(dǎo)致胸痹與不寐二者相互影響［7］。在中醫(yī)整體觀和辨證論治的思維指導(dǎo)下，中醫(yī)藥發(fā)揮其多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多層次的治療特點(diǎn)，在改善冠心病合并失眠的臨床療效、安眠藥的減停率等方面效果顯著［8］。

趙海濱教授多年來(lái)致力于雙心疾病的診治，總結(jié)出“雙心生理相依，病理互損”的雙心學(xué)說(shuō)［9］。在治療方面提出祛瘀養(yǎng)心、溫陽(yáng)、健脾利水、重鎮(zhèn)安神等“雙心同治”之法［10-11］。趙海濱教授認(rèn)為，冠心病分型中的慢性心肌缺血綜合征或急性冠脈綜合征均屬胸痹的范疇，失眠可歸為不寐的范疇，胸痹與不寐合病的基本病機(jī)為“瘀熱虛滯”，“瘀、熱、虛”三者互為因果，合而為“滯”，趙海濱教授善用經(jīng)方，采用六經(jīng)辨證的方式判斷當(dāng)前病人“瘀、熱、虛”的程度，用藥方面不拘泥于傳統(tǒng)的藥物功效，不吝補(bǔ)瀉，以達(dá)“通滯”之效。本研究梳理古籍中相關(guān)論述并簡(jiǎn)介趙海濱教授從“瘀熱虛滯”論治胸痹合并不寐的思路及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 “瘀熱虛滯”是胸痹與失眠的共同病機(jī)

1.1 始于瘀

心主血脈，《素問(wèn)·脈要精微論》［12］云：“夫脈者血之府也……澀則心痛”，即血行滯澀，瘀阻于心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹，“瘀血”作為經(jīng)典的闡述胸痹之病機(jī)為多數(shù)醫(yī)家采用［13］，但臨床上血瘀之胸痹固然多，卻并非全然，因此可用“陽(yáng)微陰弦”來(lái)解釋此瘀非僅指血瘀，《金匱要略》［14］云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。趙海濱教授認(rèn)為心為君主之官，乃陽(yáng)中之太陽(yáng)，心之氣、陽(yáng)虧虛，則無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，此為陽(yáng)微，血瘀不行，變生其他病理產(chǎn)物，如痰濁、水飲、瘀血，與正氣相對(duì)，邪氣為陰，此為陰弦，故“陰弦”更準(zhǔn)確地說(shuō)是“瘀滯”，正如王孟英在《回春錄》［15］言：“初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”，此瘀滯可為氣滯、血瘀、寒凝、痰飲等。不寐亦可因“瘀滯”所起：王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》［16］中言：“夜不安者，將臥則起……此血府血瘀”，此為不寐因瘀血而起；唐容川《血證論·臥寐》［17］中云：“心神不交，非痰即火”，此為不寐因痰因火而起。趙海濱教授認(rèn)為，冠心病病人氣滯血瘀于脈，在心若脈道不利，氣血運(yùn)行不暢則胸部猝然而痛，心主神明，血瘀日久，使脈道不通，繼而營(yíng)衛(wèi)氣血不能周流于臟腑，使心神失養(yǎng)，瘀血阻于中則上下不通，心火不能通降，腎水不能上濟(jì)，則心腎不交，陰陽(yáng)不調(diào)，故而失眠。

1.2 漸于熱

《傷寒論》［18］中提到“瘀熱”一詞共有3處，其中“太陽(yáng)病六七日，表仍在，其人發(fā)狂……瘀熱在里故也”說(shuō)明了疾病的動(dòng)態(tài)變化，邪氣入里成瘀化熱，瘀熱互結(jié)；國(guó)醫(yī)大師周仲瑛的瘀熱論也佐證了前述觀點(diǎn)［19］，瘀能生熱，熱能成瘀，二者互為因果，冠心病中瘀熱相搏較為常見(jiàn)；《素問(wèn)》［12］云：“熱爭(zhēng)則卒心痛”，《醫(yī)林改錯(cuò)》［16］中又載“血受熱則煎熬成塊”，更進(jìn)一步說(shuō)明瘀和熱在胸痹心痛中是互為因果關(guān)系。正如《靈樞》［12］所云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，寤寐的前提條件是陽(yáng)氣入于陰分，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，《景岳全書(shū)》［20］：“寐本乎陰，神其主也”，更進(jìn)一步說(shuō)明“陰不平”在不寐病機(jī)中的重要地位，趙海濱教授認(rèn)為，倘若“瘀滯”化熱，一方面瘀熱可直接擾動(dòng)心神，加重失眠；另一方面痰濁、水飲、瘀血阻塞，導(dǎo)致衛(wèi)氣不入于營(yíng)氣，衛(wèi)陽(yáng)郁積于外則偏亢，陽(yáng)盛則熱，熱擾營(yíng)陰，進(jìn)一步加重“陰不平”的程度。今人飲食不節(jié)，反節(jié)令而行者多，又嗜食辛辣滋膩之品，這些因素都導(dǎo)致體內(nèi)之瘀易從陽(yáng)化熱，氣血瘀滯積久化熱，邪熱煎灼津液，痰濁水飲產(chǎn)生，加重氣滯血瘀，心脈滯澀不通，則胸痹病進(jìn)，邪熱擾動(dòng)心神，使得心火偏亢，故不寐加重。

1.3 變于虛

縱觀《玉機(jī)微義》，胸痹病機(jī)雖有虛實(shí)兩端，病因雖有寒熱而起，但最終都會(huì)因久病體虛，氣血陰陽(yáng)虧虛，心脈失養(yǎng)，發(fā)展為胸痹虛證［21］；同樣地，此時(shí)不寐亦到達(dá)了一個(gè)由實(shí)轉(zhuǎn)虛的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，《景岳全書(shū)》載

“神安則寐，神不安則不寐［20］。所以不安者……一由營(yíng)氣不足”，從營(yíng)衛(wèi)的角度來(lái)講，此時(shí)瘀熱之邪耗傷營(yíng)陰，營(yíng)氣太虧，無(wú)以承納衛(wèi)氣，故失眠；從臟腑的角度來(lái)看，《血證論》［17］云：“心之能事，又主生血……乃生血之源泉，亦出神之淵海”，那么瘀熱擾心，心不主血，心血虧虛，心神亦不得養(yǎng)，故失眠。趙海濱教授認(rèn)為，瘀、熱互結(jié)，日久耗氣傷陰，氣虛不能運(yùn)血于心脈，故心血虧虛，加重胸痹，血虛不能濡養(yǎng)心神，陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)亢于外，故入睡困難，眠淺易醒，次日陽(yáng)氣無(wú)法修養(yǎng)，故疲乏倦怠，久而久之，氣血虧虛傷及陽(yáng)氣，則心陽(yáng)不振，故乏力、怕冷；此時(shí)為疾病中后期，病性處于由實(shí)轉(zhuǎn)虛之地。

1.4 終于滯

“瘀、熱、虛”是胸痹和不寐的共同致病因素及病理產(chǎn)物，在不同的病理階段有不同的病機(jī)，當(dāng)二者合病時(shí)，始于瘀，漸于熱，變于虛，終于滯；本病的核心病機(jī)——滯，即“瘀、熱、虛，三者合而為滯”；氣滯、血瘀、痰濁水飲相互勾結(jié)阻塞脈道，此為瘀滯，郁久化熱，邪熱加重瘀滯，擾動(dòng)心神，此為熱滯，瘀、熱久病，耗傷正氣，使機(jī)體氣血陰陽(yáng)、臟腑虧虛，此為虛滯，若以陰陽(yáng)為總綱，即陰陽(yáng)運(yùn)行停滯，正所謂“流水不腐，戶(hù)樞不蠹”，若人體處于“滯”的狀態(tài)，則心難主血、神更無(wú)以主，故生百病。瘀熱虛滯并非相互獨(dú)立，而是互為因果，相互搏結(jié)而致病。

2 治療胸痹合不寐當(dāng)以“通滯”為期

2.1 調(diào)血通滯

唐容川《血證論》［17］言：“或血積既久，亦能化為痰水”，血與水之間關(guān)系密切，可以相互轉(zhuǎn)化、相互影響，二者又依賴(lài)氣的推動(dòng)，改變瘀滯的狀態(tài)不僅僅活血化瘀，還要想到理氣、利水，故稱(chēng)為“調(diào)血”，因此，趙海濱教授在調(diào)血時(shí)多選用桂枝茯苓湯、瓜蔞薤白半夏湯、五苓散等，以活血利水，其中茯苓既可補(bǔ)益心脾而安神，又可以調(diào)整水液代謝，水利則血活；《血證論》［17］亦云：“舊血不去，新血不生”，因此若要藥物達(dá)到病所，當(dāng)先清其道，故多用丹參、川芎、酒大黃以活血理氣，去瘀生新，其中丹參活血，去瘀生新，瘀血去則新血可達(dá)病所，又清心除煩以安神助眠；川芎素有“上行頭目，中開(kāi)郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)血”之稱(chēng)，對(duì)于冠心病合并失眠的病人可謂“一藥治多病”，可以有效改善胸悶、胸痛、心悸，因失眠導(dǎo)致次日的頭暈、頭痛等癥狀［22］；趙海濱教授認(rèn)為酒大黃活血散瘀之力較清熱更甚，因此使用酒大黃既可涼血活血以治本，又可清邪熱以治標(biāo)。

2.2 清補(bǔ)通滯

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》［23］載：“心主諸陽(yáng)，又主血……血因邪泣在絡(luò)而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛”，因此，滋補(bǔ)陰血既能養(yǎng)心神，又能以補(bǔ)為通理心血，但考慮到其虛實(shí)夾雜的病性，又因氣滯、血瘀、痰凝、邪熱等實(shí)邪耗正，故趙海濱教授多以清補(bǔ)為用，若以大量滋補(bǔ)之品入藥，恐虛不受補(bǔ)，滋膩礙胃，反而加重瘀滯的狀態(tài)，僅譴幾味清補(bǔ)之品即可，如酸棗仁、首烏藤安神之中兼有滋陰養(yǎng)血之功，而酸棗仁生熟并用，取除煩補(bǔ)血之意，首烏藤交通心腎，調(diào)和陰陽(yáng)，此二味均是清補(bǔ)兼?zhèn)渲罚舨∪颂撋酰瑒t用百合地黃湯以滋陰清熱養(yǎng)血，兼安神助眠；若病人陽(yáng)氣不足，多用桂枝合甘草以辛甘化陽(yáng)，鼓動(dòng)陽(yáng)氣生發(fā)。

2.3 燮理通滯

《黃帝內(nèi)經(jīng)》［12］云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，《尚書(shū)》［24］云：“論道經(jīng)邦，燮理陰陽(yáng)”，故調(diào)和陰陽(yáng)乃治療百病之總綱，胸痹“陽(yáng)微陰弦”多論陽(yáng)虛陰盛，不寐“寐本乎陰”亦論陽(yáng)亢陰虛，二者合病，陰陽(yáng)論是否矛盾？非也。這正是冠心病合并失眠的病機(jī)整合之處，還須回到陰陽(yáng)的基本概念中，《素問(wèn)》云：“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百……不可勝數(shù)，然其要一也”，《局方發(fā)揮》［25］載：“陰陽(yáng)二字，固以對(duì)待言，所指無(wú)定在”，若以邪正分陰陽(yáng)，那么胸痹合不寐為正虛邪實(shí)，即陽(yáng)虛陰盛，而陰陽(yáng)之中再分陰陽(yáng)，陽(yáng)虛之中確含心之陽(yáng)氣虧虛，心之陰血虧虛，陽(yáng)虛則氣血津液停滯，陰虛則心神失養(yǎng)，陰盛之中確含瘀血水飲，亦含邪熱亢盛，如此理解，陰陽(yáng)不調(diào)實(shí)為胸痹合不寐之基本病機(jī)。趙海濱教授多用柴胡類(lèi)方調(diào)整陰陽(yáng)，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，龍牡安神定志，兼潛陽(yáng)斂陰；譴桂枝、細(xì)辛等溫通化陽(yáng)之藥合炙甘草以調(diào)陰，譴瓜蔞、生石膏等生津化陰之藥合白芍以調(diào)陽(yáng)；再合半夏、夏枯草以引陽(yáng)入陰，調(diào)整營(yíng)衛(wèi)；陰陽(yáng)平衡則滯態(tài)通，病得解。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，82歲，2021年10月17日初診。主訴：心悸、胸悶、失眠多年。病人多年前行冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)，規(guī)律服用相關(guān)用藥，但心悸、胸悶時(shí)有發(fā)作，伴失眠多夢(mèng)，既往高血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄、腦膜瘤病史。刻下癥：心悸，胸悶憋氣，入睡困難，眠淺易醒，夢(mèng)多，需服艾司唑侖加勞拉西泮方能入睡，乏力氣短，動(dòng)輒汗出，口干口苦，喜飲溫水，情緒急躁易怒，又多思悲傷，納可，大便干，三日一行，需藥物輔助通便，小便可。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：冠心病，失眠，高血壓。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，不寐；辨證：瘀熱虛滯證。治以滋陰清熱、活血通滯。方用酸棗仁湯合大柴胡湯加減，處方：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏20 g，黨參15 g，酒大黃10 g，白芍20 g，枳實(shí)15 g，厚樸30 g，生地30 g，夏枯草15 g，生薏苡仁15 g，生棗仁45 g，知母10 g，茯苓15 g，川芎10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

二診：2021年11月7日，訴復(fù)診前幾日因收縮壓波動(dòng)至190 mmHg于醫(yī)院急診就診，降壓處理后返家。訴仍有心悸、氣短、胸悶、乏力汗出，睡眠較前稍改善，但仍入睡困難，夢(mèng)多，口干、口苦較前改善，便秘較前改善，一日一行，納少，小便可。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以祛邪清熱，方用柴胡桂枝湯合麻杏石甘湯加減，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏20 g，黨參25 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜6 g，生棗仁45 g，炙甘草10 g，夏枯草20 g，生薏苡仁30 g，生石膏45 g，杏仁10 g，炙麻黃10 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮30 g。14劑，煎服法同前。

三診：2021年12月5日，訴心悸頻率、程度均較前減輕，偶有乏力氣短，動(dòng)輒汗出，雙下肢發(fā)沉，入睡困難較前稍改善，但眠淺易醒，多夢(mèng)，小便黃，大便干。舌暗紅，苔黃，脈滑弦。治以調(diào)和陰陽(yáng)，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，酒大黃10 g，桂枝30 g，生薏苡仁45 g，夏枯草20 g，生龍骨、牡蠣各30 g，石菖蒲20 g，郁金15 g，首烏藤10 g，琥珀5 g，陳皮15 g，火麻仁30 g。14劑，煎服法同前。

四診：2021年12月19日，訴心悸緩解，偶有乏力氣短，動(dòng)輒汗出，雙下肢發(fā)沉，入睡困難、眠淺易醒較前稍改善，但仍有多夢(mèng)，大小便調(diào)。舌暗紅苔白膩，脈滑。予3診方去石菖蒲、郁金，改姜半夏20 g，加澤瀉10 g。14劑，煎服法同前。

隨診至2022年2月，失眠、胸悶心悸等癥狀改善明顯，囑其繼服4診方以鞏固療效，劑量同前，1個(gè)月后網(wǎng)絡(luò)隨訪，病人訴諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：病人胸悶憋氣、失眠多夢(mèng)為主訴，故診斷為中醫(yī)“胸痹心痛”“不寐”，病人胸痹日久，久病必瘀，加之舌質(zhì)暗紅，首診時(shí)雖有心悸氣短、乏力汗出等氣虛之狀，但綜合其他癥狀及舌脈，因此必有瘀血，氣短乏力乃瘀阻脈絡(luò)，氣血不能通達(dá)榮養(yǎng)之故，病人汗出為邪熱熏蒸，心悸、失眠、便秘、情緒急躁、口干口苦亦可責(zé)于邪熱內(nèi)擾，其本乃瘀熱為主，兼有陰虛，此病人以瘀熱為主，故用大柴胡湯以瀉熱和解，方中姜半夏合薏苡仁取半夏秫米湯方，以清心脾之熱、通降心中郁熱使心神得安，再合夏枯草取引陽(yáng)入陰之意，與半夏相伍以使陰陽(yáng)周流序貫五臟六腑，因藥房無(wú)秫米，故遵吳鞠通法將秫米改為薏苡仁，瘀熱日久傷陰耗血，故加酸棗仁湯以養(yǎng)血安神。全方以攻為主，兼以清補(bǔ)，一是本病邪實(shí)為主，兼有陰虛，二是考慮邪先清藥方能始入病所。服藥期間出現(xiàn)血壓波動(dòng)，概因邪熱得以宣泄，口干口苦失眠較前減輕亦是熱清之證，首診時(shí)處方已將邪熱外驅(qū)，故二診時(shí)改用柴胡桂枝湯，以表里同治，合麻杏石甘湯以外宣邪氣，內(nèi)滋陰津。三診時(shí)邪熱已清大半，故此時(shí)轉(zhuǎn)以調(diào)和陰陽(yáng)，方用重鎮(zhèn)斂陰的柴胡加龍骨牡蠣湯，考慮用藥安全，將鉛丹換為琥珀，病人眠淺易醒，是陰陽(yáng)不調(diào)之象，故加首烏藤交通心腎，菖蒲遠(yuǎn)志調(diào)暢安神，病人訴下肢乏力，加薏苡仁15 g以清熱利濕通痹，共奏重鎮(zhèn)安神、滋陰清熱、活血養(yǎng)血之效。四診時(shí)病人較前癥狀減輕，改半夏劑量同夏枯草一致以平調(diào)陰陽(yáng)，并加澤瀉，清熱利尿，給瘀熱之邪以出路。縱觀此病人病史，以半夏秫米湯貫穿全程，隨證調(diào)整祛瘀清熱的力度，并時(shí)刻不忘清補(bǔ)陰血，體現(xiàn)了冠心病合并失眠的治法中祛瘀不傷血，清熱不傷陰，清補(bǔ)不滋膩的思想。

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（收稿日期：2022-07-23）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No.82174332）

通訊作者 趙海濱，E-mail：haibin999@126.com

引用信息 賈子昊，孫懌澤，唐卓然，等.趙海濱教授從瘀熱虛滯論治冠心病合并失眠經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2888-2891.