救心湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭的臨床療效觀察

摘要 目的：探討救心湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭的臨床療效。方法：選取2021年12月—2023年4月金寨縣中醫(yī)醫(yī)院收治的陽虛水泛型慢性心力衰竭病人64例作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組32例。對照組給予規(guī)范西醫(yī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用救心湯治療。比較兩組病人治療前后血清B型利鈉肽（BNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、白細胞介素（IL）-17、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），監(jiān)測并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組血清BNP水平均較治療前降低，LVEF較治療前升高，且治療組血清BNP水平較對照組降低，LVEF較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，且治療組血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：救心湯可改善陽虛水泛型慢性心力衰竭病人的心功能及臨床癥狀，減輕IL-17、IL-6、hs-CRP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；救心湯；陽虛水泛證；炎性因子；中醫(yī)證候

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.020

慢性心力衰竭（chronic heart failture，CHF）是由于多種致病危險因素持續(xù)作用下心肌發(fā)生病理性改變伴隨收縮和/或舒張功能漸進性衰退的一種復(fù)雜臨床綜合征，常表現(xiàn)為氣短乏力、心慌、胸悶、呼吸困難、水腫等不適癥狀。慢性心力衰竭為心血管疾病終末期表現(xiàn)和主要死因，伴隨著人口老齡化，患病率逐年升高，嚴重危

害人類生命健康，是全球性的公共衛(wèi)生問題。近年來，西醫(yī)治療慢性心力衰竭取得階段性進步，但仍存在諸多不足［1-2］。中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在諸多學(xué)科領(lǐng)域表現(xiàn)出其良好的療效和獨特優(yōu)勢。目前，心力衰竭是中西醫(yī)結(jié)合研究領(lǐng)域的一個熱點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“心痹”“心水”等范疇，中后期階段中醫(yī)證候以陽虛水泛型多見，治療以益氣溫陽、化瘀、利水為大法［3］。救心湯為自擬方，源于《石室秘錄》卷六中的救心湯并結(jié)合名老中醫(yī)李可的破格救心湯加減而成，日常臨證治療慢性心力衰竭效果良好。鑒于此，本研究探討救心湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭病人臨床療效及其安全性，以期為該藥臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)，并為后續(xù)相關(guān)臨床研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2023年4月金寨縣中醫(yī)醫(yī)院收治的陽虛水泛型慢性心力衰竭病人64例作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組32例。對照組，男18例，女14例；年齡58～75（65.35±3.43）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～25（20.93±1.22）kg/m2；病程2～8（4.14±1.24）年；射血分數(shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）20例，射血分數(shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）12例；收縮壓（141.25±12.33）mmHg，舒張壓（79.86±8.52）mmHg；合并高血壓22例，糖尿病10例，冠心病21例。治療組，男16例，女16例；年齡56～74（65.42±3.35）歲；BMI 17～25（20.86±1.31）kg/m2；病程3～8（4.22±1.14）年；HFrEF 22例，HFmrEF 10例；收縮壓（142.38±12.42）mmHg，舒張壓（80.12±8.39）mmHg；合并高血壓23例，糖尿病8例，冠心病20例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］診斷標準，心功能分級診斷標準參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［5］，并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中心力衰竭的陽虛水泛型相關(guān)診斷標準，主癥：心悸喘促，畏寒肢冷，肢體面部浮腫；次癥：困倦嗜睡，小便不利，浮腫或胸腹水；舌脈：舌淡或有齒痕，苔白或白滑，脈沉細或遲、結(jié)、代。以上證候具備主癥2項，或主癥1項加次癥2項或典型舌象，參考脈象即可診斷。

1.3 納入標準

符合慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標準及陽虛水泛證中醫(yī)診斷標準；NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；年齡40～85歲；7 d內(nèi)未使用過其他中藥制劑者。

1.4 排除標準

全身系統(tǒng)的急危重癥如急性腦血管意外、肺栓塞、呼吸窘迫綜合征、嚴重感染、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、心源性休克、主動脈夾層、惡性心律失常、腎衰竭等嚴重危及生命等情況；新型冠狀病毒感染及其他確診的傳染病病人；慢性腎臟病4期及以上包括血液透析者；精神或行為異常及不能配合完成全部研究過程者；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

病程中病情惡化、中度以上發(fā)熱等觀察者認為受試者不適宜繼續(xù)本研究者；因嚴重不良反應(yīng)退出者；依從性差，自行更改治療方案，不能堅持完整療程者；研究過程中病人因各種原因自行退出而中止者。

1.6 治療方法

所有病人均給予綜合性規(guī)范西醫(yī)治療，規(guī)定用藥方案為：沙庫巴曲纈沙坦鈉片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片、達格列凈片、呋塞米片，藥物劑量或劑型根據(jù)指南推薦以及具體病情酌情而定。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用救心湯煎劑，早晚各200 mL，每日1劑。救心湯組方：熟附子（久煎）10 g，人參片15 g，生黃芪30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，川芎12 g，赤芍10 g，澤蘭10 g，山茱萸（去仁）15 g，麥冬15 g，炙甘草20 g。隨證加減：病情危重者加用生龍牡粉、活磁石粉各先煎30 g；陽氣虛甚黑附子加量或加干姜10 g；陰虛加五味子10 g、石斛15 g等；痰濕重加半夏、陳皮、合歡皮等運脾化濕和胃之劑；血瘀證明顯，加桃仁、丹參、郁金等藥物；寒痰喘悶、懸飲加炙麻黃10 g、細辛3 g、葶藶子15 g等。兩組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。所用西藥、中藥飲片均由金寨縣中醫(yī)醫(yī)院藥房提供并統(tǒng)一煎煮分裝。

1.7 觀測指標

1.7.1 B型利鈉肽（BNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）

采集兩組病人治療前后空腹外周靜脈血5 mL，AIA-360儀器用化學(xué)熒光法測量血清BNP水平。采用ACU SONS 2000彩色多普勒超聲系統(tǒng)測量LVEF。

1.7.2 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］對兩組治療前后主癥及次癥進行評估，主癥依照嚴重程度：0分為無癥狀，2分為癥狀輕度，4分為癥狀中度，6分為癥狀重度；次癥依照嚴重程度：0分為無癥狀，1分為癥狀輕度，2分為癥狀中度，3分為癥狀重度，計算兩組病人治療前后中醫(yī)證候積分總分值。療效指數(shù)＝（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%，顯效為療效指數(shù)≥70%；有效為療效指數(shù)30%～＜70%；無效為療效指數(shù)＜30%；惡化為治療后總積分＞治療前總積分。

1.7.3 血清炎性因子白細胞介素（IL）-17、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平

采集兩組治療前后空腹外周靜脈血5 mL，血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平，試劑盒購于海研啟生物科技有限公司。

1.7.4 不良反應(yīng)

監(jiān)測并記錄兩組病人治療過程中的生命體征，肝、腎功能，電解質(zhì)等，觀察有無藥物不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清BNP、LVEF水平比較

治療后，兩組血清BNP水平均較治療前降低，LVEF較治療前升高，且治療組血清BNP水平較對照組降低，LVEF較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、療效比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3 兩組血清炎性因子IL-17、IL-6、hs-CRP水平比較

治療后，兩組血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，且治療組血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，對照組發(fā)生腹瀉、低血壓各1例，發(fā)生腹痛、惡心各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；治療組發(fā)生腹瀉1例、惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

我國慢性心力衰竭的標準化患病率為1.1%，＞65歲人群患病率達3.86%以上，且共病與衰弱者居多，住院病死率為2.8%～4.1%，5年的生存率與惡性腫瘤相當［4，7-9］。近年來，心力衰竭的治療措施增多，但仍存在某些個體西藥治療療效不佳、不耐受、疾病復(fù)發(fā)率高等現(xiàn)象，從而影響預(yù)后。而中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具備多機制、多靶點、多途徑、安全性高等優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)無“慢性心力衰竭”病名，但類似癥狀見于“喘證”“水腫”“心水”等范疇［10］。慢性心力衰竭中醫(yī)證候特征為本虛標實、虛實夾雜，以氣虛、陽虛、血瘀為主［3］。心臟體陰用陽，心氣充沛則心主血脈和藏神功能正常，臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸功能協(xié)調(diào)［11］。反之，年老體衰，心肺氣虛，日久心陽虧虛，累及腎陽，則全身失于溫煦、脈管不利、血行不暢、心神渙散，產(chǎn)生瘀血、痰飲、水腫等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)形寒肢冷、腰背冷痛、倦怠乏力、心悸胸悶等癥狀。故陽虛水泛證是慢性心力衰竭末期的常見證候［12］。本研究所用救心湯，組方中附子辛甘大熱，入心、腎、脾經(jīng)，能補火助陽、益火消陰，其氣雄悍，溫通經(jīng)絡(luò)，走而不守，為“通十二經(jīng)純陽之要藥”；人參甘溫，入脾、肺、心、腎經(jīng)，大補元氣、復(fù)脈固脫，與附子同用能回陽救逆，起死沉疴，擅長于補脾肺腎氣，救虛衰五臟于水火之中，又能補氣養(yǎng)血生津，扶正驅(qū)邪，使血脈充盈、筋脈濡養(yǎng)、臟腑和順，兼能定悸安神，二者辛甘化陽，氣血陰陽兼顧而為君。臣以黃芪、茯苓、炒白術(shù)，黃芪甘溫益氣、益衛(wèi)固表、利水消腫，助人參補益肺脾腎三臟之氣，氣旺則血旺，氣行則血行，恰如汪機《營衛(wèi)論》所載：“參芪不惟補陽，而亦補陰”，達到氣血陰陽雙補之用［13］。茯苓甘淡滲利水濕、健脾安神，炒白術(shù)甘溫補虛健脾、苦溫燥濕利水，二者與甘草、人參配伍形成四君子湯補益后天，脾健則運化水濕正常，胃氣平和則氣血生化有源，正所謂“中央土以灌四傍”“胃者五臟之本”［14］。君臣相伍，則宗氣充盛，心脈充盈；先后天互資互助，則腎陽充足，水火既濟。佐以川芎、赤芍、澤蘭、山茱萸、麥冬，其川芎、赤芍、澤蘭均有活血祛瘀之效，川芎辛香溫散，兼具行氣止痛；澤蘭辛散苦降以利水消腫；赤芍入肝經(jīng)，兼具清熱涼血，治療肝郁血滯之脅痛，其苦寒之性可反佐附子之品溫燥之性；麥冬味甘柔潤，性偏苦寒，能益心陰、清心熱，兼具安神除煩；山茱萸補益肝腎，既能益精，又可平補陰陽，其性酸澀，可防止辛溫發(fā)散之藥太過；炙甘草益氣復(fù)脈、解附子之毒為佐使藥。全方有補有瀉，有散有收，寒溫并用，共奏溫陽益氣、活血利水、健脾安神之功。本研究結(jié)果顯示，治療組干預(yù)后中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05），治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），表明救心湯加減可以改善陽虛水泛型慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，提升總體治療效果。

BNP是心力衰竭診斷、判斷預(yù)后的一項重要指標［15］。心臟超聲心動圖是目前能夠動態(tài)觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評估心功能，協(xié)助判斷病因和評估預(yù)后的簡便快捷手段，LVEF可反映左心室的收縮功能，在心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后上應(yīng)用廣泛［16］。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清BNP水平低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05），表明救心湯可改善病人心功能、提高LVEF。

心室重構(gòu)被認為是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，炎癥學(xué)說是其重要病理生理機制之一［17］。研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子IL-17、IL-6和hs-CRP參與心力衰竭的疾病進程，是誘發(fā)加重心力衰竭的重要因素，可導(dǎo)致心室重構(gòu)，且三者水平高低與慢性心力衰竭的嚴重程度、預(yù)后密切相關(guān)［18-22］。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組血清IL-17、IL-6、hs-CRP水平低于對照組（P＜0.05），表明救心湯可以降低炎癥反應(yīng)、減輕心肌細胞受損、抑制心室重構(gòu)。

本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明藥物安全性較好。而且救心湯在實踐過程中無需顧慮發(fā)生低血壓、緩慢心律失常之憂，并對伴有膽紅素升高、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、食欲差、衰弱等病情可隨證加減兼顧療效，顯示出救心湯對機體全身功能狀態(tài)的調(diào)整以及對共病、衰弱治療的獨特優(yōu)勢。

綜上所述，救心湯加減治療陽虛水泛型慢性心力衰竭病人效果顯著，同時安全性較高。但由于本研究樣本量較小，觀察時間較短，結(jié)論難免存在偏倚，尚需擴大樣本量、延長觀察時間進行進一步驗證。

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（收稿日期：2023-06-29）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 安徽省紅十字會中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展研究項目（No.2021ZYZD01）

引用信息 胡根勝，王華橋.救心湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2816-2819.