基于數(shù)據(jù)挖掘探討王濟(jì)梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的用藥規(guī)律

摘要 目的：探討王濟(jì)梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的中醫(yī)用藥規(guī)律。方法：回顧性分析2000—2019年太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科王濟(jì)梅教授門(mén)診診斷為慢性肺源性心臟病緩解期的醫(yī)案并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.3.5）分析處方的用藥頻次、功效、性味歸經(jīng)和關(guān)聯(lián)藥對(duì)、聚類(lèi)組方、核心處方等。結(jié)果：納入醫(yī)案319篇，涉及處方319首、中藥197味。排名前3位的高頻藥物為茯苓、黃芪、冬瓜子。關(guān)聯(lián)度最高的藥對(duì)為天花粉-冬瓜子。聚類(lèi)分析獲得4組處方，分別為補(bǔ)肺湯、平喘固本湯、金水六君煎、生脈散。挖據(jù)人參、黃芪、五味子、當(dāng)歸、茯苓、冬瓜子、天花粉、補(bǔ)骨脂組成的新處方。結(jié)論：王濟(jì)梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的核心治則為重在治療原發(fā)病，大補(bǔ)肺脾腎之氣，同時(shí)化痰、理氣、活血、溫陽(yáng)、滋陰藥隨證搭配。

關(guān)鍵詞 慢性肺源性心臟病；緩解期；中醫(yī)藥；數(shù)據(jù)挖掘；用藥規(guī)律

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.025

慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）是指肺組織、血管、胸廓等慢性疾病導(dǎo)致肺的結(jié)構(gòu)、功能異常，引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室結(jié)構(gòu)或功能改變。該病病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，漸進(jìn)性的表現(xiàn)為呼吸困難、心悸等癥狀，主要的發(fā)病機(jī)制為異常炎癥反應(yīng)使得肺血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮在缺氧狀態(tài)下功能失調(diào)，發(fā)生肺血管重構(gòu)、肺血管阻力增大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼而引起右心室結(jié)構(gòu)和功能損害［1-2］。

根據(jù)肺、心功能狀態(tài)可將CPHD分為代償期與失代償期；進(jìn)一步根據(jù)肺、心功能代償或失代償?shù)陌l(fā)病情況分為急性加重期與緩解期［3］。西醫(yī)一般以抗感染、祛痰、糾正缺氧或二氧化碳潴留、擴(kuò)張血管、家庭氧療等對(duì)癥治療為主［4］。CPHD病人多以老年人為主，存在抗生素濫用或者不耐受的情況，也一定程度上加重了其生活負(fù)擔(dān)，中醫(yī)辨證歸屬于“肺脹”“喘病”“水腫”范疇。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單用常規(guī)西藥可改善CPHD病人的血流動(dòng)力學(xué)、降低肺循環(huán)阻力、增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗缺氧能力［5-6］。中醫(yī)辨治CPHD從病人體質(zhì)入手，副作用小，可有效減輕CPHD的急性發(fā)作癥狀或者減少發(fā)作次數(shù)，甚則可以延緩心力衰竭進(jìn)程，從而改善病人的生存狀態(tài)［7］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法系統(tǒng)全面地分析王濟(jì)梅教授治療CPHD緩解期的用藥規(guī)律，以期為CPHD的研究和治療提供數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來(lái)源

收集2000—2019年太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科王濟(jì)梅教授門(mén)診診斷為CPHD緩解期的醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合CPHD緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病情緩解穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣促、活動(dòng)后心悸、乏力和勞動(dòng)耐力下降者［3］。有明確的中藥組成和劑量，且療效顯著的處方；相同的處方只納入1次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

因急性呼吸道感染誘發(fā)，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞明顯升高甚至呼吸衰竭者［3］；無(wú)法判定臨床療效或臨床資料不全等影響療效判定者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與預(yù)處理

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案基本信息錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，參照《中華人民共和國(guó)藥典》［8］及《中華本草》［9］對(duì)中藥名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理，如蟬衣標(biāo)準(zhǔn)化為蟬蛻，東參標(biāo)準(zhǔn)化為人參，苡仁標(biāo)準(zhǔn)化為薏苡仁，云苓標(biāo)準(zhǔn)化為茯苓等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，按《中藥學(xué)》［10］統(tǒng)計(jì)藥物的功效分類(lèi)、四氣五味歸經(jīng)，生成表格、繪制雷達(dá)圖。借助古今醫(yī)案云平臺(tái)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將置信度設(shè)為0.6，支持度設(shè)為0.2；將距離類(lèi)型設(shè)置為歐氏距離，選擇聚類(lèi)方法為最長(zhǎng)距離法對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，生成樹(shù)狀聚類(lèi)圖；最后進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，生成網(wǎng)狀分析圖。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選共獲得醫(yī)案319篇，涉及處方319首、中藥197味。

2.2 中藥頻數(shù)分析

對(duì)197味藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次＞100次、使用頻率＞30%的共有10味，分別為黃芪、冬瓜子、茯苓、五味子、天花粉、黨參、當(dāng)歸、杏仁、人參、麥冬。藥物功效以補(bǔ)氣藥為主，配伍化痰、理氣、活血、滋陰藥。詳見(jiàn)表1。

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分析

分析197味藥物的四氣五味歸經(jīng)，繪制雷達(dá)圖，顯示中藥四氣主要為溫、微寒、微溫；五味主要為甘、辛、苦；歸經(jīng)主要為肺、脾、腎等。詳見(jiàn)圖1～圖3。

2.4 藥對(duì)關(guān)聯(lián)分析

對(duì)197味藥物進(jìn)行藥對(duì)關(guān)聯(lián)分析，將置信度調(diào)至0.6，支持度調(diào)至0. 獲得不同組方藥對(duì)30對(duì)。統(tǒng)計(jì)出的關(guān)聯(lián)中藥按照共現(xiàn)度降序排序，共現(xiàn)度最高的關(guān)聯(lián)藥物組合為當(dāng)歸-黃芪（129），其次是黃芪-五味子（127）、黃芪-茯苓（126）、茯苓-五味子（123）、天花粉-冬瓜子（120）。置信度和支持度最高的組合為當(dāng)歸-黃芪（置信度0.9 支持度0.40）。詳見(jiàn)表2。

2.5 組方聚類(lèi)分析

選取出現(xiàn)頻次排名前30位的中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，將距離類(lèi)型設(shè)置為歐氏距離，選擇聚類(lèi)方法為最長(zhǎng)距離法，將分類(lèi)結(jié)果按照距離≥14分為兩類(lèi)，聚類(lèi)Ⅰ：茯苓、五味子、黃芪、當(dāng)歸、冬瓜子、天花粉、白術(shù)、枳實(shí)、人參、沉香、熟地黃、山藥、補(bǔ)骨脂、核桃肉；聚類(lèi)Ⅱ：黨參、麥冬、地龍、杏仁、炙麻黃、紫蘇子、百部、款冬花、知母、瓜蔞、桔梗、枳殼、甘草、紫菀、陳皮、半夏。詳見(jiàn)圖4。

2.6 組方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì)197味藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示，五味子、黃芪、天花粉、冬瓜子、當(dāng)歸、茯苓、人參、補(bǔ)骨脂、炙麻黃、苦杏仁、熟地黃等位于處方網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)。詳見(jiàn)圖5。

將邊權(quán)重設(shè)置為100，過(guò)濾掉外周節(jié)點(diǎn)藥物，篩選出邊權(quán)重≥100的中藥，提取藥物見(jiàn)圖6。由圖可見(jiàn)，核心藥物由8味藥物組成，分別為人參、黃芪、五味子、當(dāng)歸、茯苓、冬瓜子、天花粉、補(bǔ)骨脂。

3 討 論

王濟(jì)梅教授是全國(guó)第5批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家王有奎學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，繼承并發(fā)展了王有奎主任提出的以“氣證論”和“痰證論”論治肺系疾病的理論，認(rèn)為CPHD病機(jī)本質(zhì)以氣虛為主，具體為肺、脾、腎三臟氣虛進(jìn)一步侵及于心，而見(jiàn)氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛。治療時(shí)重視治療原發(fā)病，補(bǔ)益肺脾腎之氣，著重大補(bǔ)元?dú)猓怠⒗須狻⒒钛仃?yáng)、滋陰藥隨證搭配［11］。

3.1 注重甘補(bǔ)、辛開(kāi)、苦降，溫藥和之

四氣中溫藥居首，一則補(bǔ)益，二則散寒。另一方面，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。痰飲為陰邪，宜溫振陽(yáng)氣，使其得溫則行［12］。五味中甘可補(bǔ)、可和、可緩。甘藥補(bǔ)益，能補(bǔ)五臟氣血陰陽(yáng)之不足。辛先入肺，能散能行。苦能降瀉、通下。辛溫藥可通陽(yáng)利水，又可使補(bǔ)而不滯；辛甘化生陽(yáng)氣，助長(zhǎng)陽(yáng)氣，可通心陽(yáng)，溫腎陽(yáng)；辛開(kāi)、苦降可調(diào)節(jié)氣機(jī)，恢復(fù)肺之宣降［13］。藥物歸經(jīng)以肺、脾、腎三經(jīng)為主，其次是胃經(jīng)。脾胃主中焦，是后天之本亦是一身氣機(jī)的樞紐，肺為子，脾為母，子病及母，故CPHD病人多合并胃腸功能障礙，這與缺氧、感染、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物等因素?fù)p害胃腸道結(jié)構(gòu)及功能損害有關(guān)［14］。

3.2 大補(bǔ)臟腑之氣，佐以化痰、理氣藥

3.2.1 分補(bǔ)肺、脾、腎之氣，重在大補(bǔ)元?dú)?/p>

用藥主要針對(duì)肺、脾、腎三臟，補(bǔ)肺氣以恢復(fù)宣降，補(bǔ)腎氣以納氣平喘，健脾氣以助運(yùn)化、化痰濕。在此基礎(chǔ)上，王濟(jì)梅教授重在通過(guò)補(bǔ)氣以理氣，通過(guò)補(bǔ)三臟之氣，斡旋全身之氣機(jī)。CPHD病人多久患肺病，多處于正氣虧虛的狀態(tài)，故王濟(jì)梅教授在治療時(shí)重在大補(bǔ)元?dú)狻Ｔ獨(dú)獠赜谀I，受后天脾胃化生的水谷精微所滋養(yǎng)，與人的年齡、飲食、疾病情況密切相關(guān)。正如李東垣《脾胃論》曰：“真氣又名元?dú)猓讼壬玻俏笟獠荒茏讨薄Ｍ鯘?jì)梅教授臨證中認(rèn)為肺心病病人多為老年人，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，病程長(zhǎng)，往往在變冷或感染時(shí)加重，每一次加重都會(huì)導(dǎo)致慢阻肺的程度更進(jìn)一程，都會(huì)進(jìn)一步消耗病人的元?dú)猓什∪藭?huì)表現(xiàn)為倦怠乏力，納差，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，痰涎壅滯，咯吐不利，雙下肢水腫。因此，治療時(shí)重在治腎、大補(bǔ)元?dú)狻?/p>

3.2.2 化痰蠲飲

CPHD病人以肺、脾、腎三臟虧虛為病理基礎(chǔ)，常存在水液代謝失常的問(wèn)題，一則釀生痰濕，二則水飲泛溢肌膚而見(jiàn)水腫。在辨證時(shí)首辨外痰（有形之痰）和內(nèi)痰（無(wú)形之痰），外痰重利痰，內(nèi)痰重通絡(luò)。以祛痰法聯(lián)合大補(bǔ)元?dú)猓钛獜?qiáng)心的藥物治療肺源性心臟病，可減緩或者防止病情發(fā)展［15］。

治痰需審因，因肺氣不足，肺不能正常通調(diào)水道，水停氣道，津聚為痰者，可補(bǔ)益肺氣，推動(dòng)水行，津液則通。肺虛及脾，脾失健運(yùn)，濕痰由中焦化生，治當(dāng)健脾助運(yùn)，杜絕生痰之源。若肺氣久虧，金不生水，可累及腎氣，攝納失常，發(fā)為呼多吸少，呼吸表淺，必大補(bǔ)元?dú)猓謴?fù)呼吸深度。日久腎水上犯，水飲凌心，則心陽(yáng)受損，而見(jiàn)心悸氣短，面目浮腫甚則下肢水腫，治當(dāng)溫陽(yáng)利水。治痰需理氣，氣行則水行，如選用陳皮、半夏理濕痰，借助細(xì)辛之辛散溫通溫化寒痰，以桔梗、枳殼恢復(fù)肺之宣降來(lái)助解表化痰。

3.3 組方分析

對(duì)197味藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，可分為兩類(lèi)，聚類(lèi)Ⅰ：茯苓、五味子、黃芪、當(dāng)歸、冬瓜子、天花粉、白術(shù)、枳實(shí)、人參、沉香、熟地黃、山藥、補(bǔ)骨脂、核桃肉；聚類(lèi)Ⅱ：黨參、麥冬、地龍、杏仁、炙麻黃、紫蘇子、百部、款冬花、知母、瓜蔞、桔梗、枳殼、甘草、紫菀、陳皮、半夏。對(duì)以上藥物進(jìn)行處方分析，可得出補(bǔ)肺湯、金水六君煎、平喘固本湯、生脈散。

3.3.1 補(bǔ)肺湯

對(duì)CPHD辨證屬肺虛氣逆，心氣不足，表現(xiàn)為咳嗽、喘促、胸悶、氣短活動(dòng)后加重，面目浮腫，神疲乏力，反復(fù)外感。治以補(bǔ)肺益氣，止咳平喘［16］。肺氣虧虛，金不生水，虛火上炎，予人參、黃芪調(diào)補(bǔ)肺氣，配伍熟地以滋腎水，咳則耗氣，予五味子酸溫收斂肺氣，紫菀辛能潤(rùn)肺、溫能補(bǔ)虛。

3.3.2 平喘固本湯

對(duì)CPHD辨證屬肺腎氣虛，表現(xiàn)為呼吸淺表短促，倚息不得平臥，心悸汗出，胸悶，咳嗽，痰白如泡沫，咳吐不利，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。選用平喘固本湯加減。常規(guī)西藥聯(lián)合平喘固本湯治療可改善病人肺功能，增強(qiáng)病人體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力［17］。

3.3.3 金水六君煎

對(duì)CPHD辨證屬肺腎虛寒，水泛為痰，表現(xiàn)為胸悶氣急、動(dòng)則氣湍、咳嗽、痰粘難咯，間有腰膝酸軟、舌紅苔白滑。研究表明，新加金水六君煎可通過(guò)改善缺氧進(jìn)而改變肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，延緩或減輕肺動(dòng)脈高壓的狀態(tài)［18］。

3.3.4 生脈散

對(duì)CPHD辨證屬心肺氣陰兩虛，表現(xiàn)為聲低氣短，動(dòng)則加重，甚則不能平臥，心悸，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。研究顯示，強(qiáng)心補(bǔ)肺湯（生脈散加減）可聯(lián)合常規(guī)西藥治療心肺兩虛型CPHD，可增加心肌細(xì)胞耐缺氧能力，改善血液運(yùn)行，降低肺動(dòng)脈壓，進(jìn)而使病人心排血量明顯高于對(duì)照組，從而改善病人的心悸氣促癥狀［19］。

3.3.5 新方分析

通過(guò)藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得出治療CPHD緩解期的新方組成：人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)腎納氣以恢復(fù)一身之元?dú)猓湓黾庸跔顒?dòng)脈血流量，提高心排血量，相當(dāng)于中藥中的血管活性藥物［20］；補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝壯腎、益精填髓，現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)骨脂可保護(hù)心肌，明顯抑制慢性心力衰竭大鼠的心肌損傷［21］；黃芪調(diào)補(bǔ)肺氣，也可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，保護(hù)心血管，緩解CPHD病人肺動(dòng)脈高壓及缺氧癥狀［20］；茯苓利水消腫，其成分茯苓皮乙醇提取物有利尿之功且可強(qiáng)心利水［22］；五味子斂肺溫肺，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，佐以冬瓜子和天花粉利痰排痰。

3.4 常用藥對(duì)

3.4.1 人參-沉香

CPHD病程日久，正氣虧虛，氣短，動(dòng)則喘甚，選擇人參和沉香補(bǔ)腎納氣平喘。細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)是CPHD病人肺動(dòng)脈高壓的原因之一，沉香中的5-去氧長(zhǎng)裂蒿醇具有抑菌作用，芐基丙酮濃度通過(guò)發(fā)揮抗組胺作用來(lái)止喘，含沉香的處方能增強(qiáng)心肌的耐缺氧能力［23］。

3.4.2 當(dāng)歸-黃芪

當(dāng)歸配伍黃芪氣血雙補(bǔ)，益氣活血，二藥配伍可抑制血管內(nèi)膜增生，緩解管腔狹窄［24］。

3.4.3 天花粉-冬瓜子

針對(duì)痰液黏稠、咯吐不爽者選用天花粉稀釋痰液，冬瓜子促進(jìn)其排出。同時(shí)，天花粉蛋白可抑制人體炎癥反應(yīng)［25］。

3.4.4 炙麻黃-苦杏仁

以炙麻黃和杏仁配伍，發(fā)汗驅(qū)邪，宣降肺氣，通調(diào)水道，王濟(jì)梅教授常用這一藥對(duì)溫陽(yáng)化飲。麻黃堿可使支氣管平滑肌松弛，減輕支氣管黏膜水腫；苦杏仁苷能抑制呼吸中樞，鎮(zhèn)咳平喘［26］。

綜上所述，通過(guò)整理CPHD緩解期醫(yī)案的用藥頻次、功效、四氣、五味、歸經(jīng)，分析藥對(duì)關(guān)聯(lián)法則、藥物聚類(lèi)關(guān)系、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系等，明確王濟(jì)梅教授治療CPHD緩解期病人重在治療原發(fā)病，大補(bǔ)肺脾腎之氣，同時(shí)，化痰、理氣、活血、溫陽(yáng)、滋陰藥隨證搭配。

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（收稿日期：2022-04-29）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 王濟(jì)梅，E-mail：sxwangjimei@163.com

引用信息 金娜，王濟(jì)梅.基于數(shù)據(jù)挖掘探討王濟(jì)梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2836-2840.