CRP、NLR、PLT與急性主動脈夾層病人術前低氧血癥的關系及對臨床轉歸的預測價值

摘要 目的：探討C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、血小板計數（PLT）與急性主動脈夾層（AAD）病人術前低氧血癥的關系及對臨床轉歸的預測價值。方法：選取2018年1月—2021年12月我院收治的237例AAD病人，根據是否發生術前低氧血癥分為發生組、未發生組，比較兩組一般資料及CRP、NLR、PLT，對所檢測數據進行統計學處理分析。結果：發生組吸煙史病人多于未發生組，CRP、NLR高于未發生組，PLT低于未發生組（P＜0.001）；吸煙史、CRP、NLR、PLT均與術前低氧血癥發生差異有統計學意義（P＜0.05）；病死組病人CRP、NLR高于存活組病人，PLT低于存活組病人（P＜0.001）；CRP、NLR、PLT預測臨床不良轉歸的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.829，0.707，0.759，3項指標聯合檢測的AUC為0.915；CRP、NLR高水平組生存率低于低水平組，PLT高水平組生存率高于低水平組（P＜0.05）。結論：CRP、NLR、PLT均與AAD術前低氧血癥及病人臨床轉歸有關，3項聯合檢測可作為預測臨床轉歸的一種可靠方案，為臨床早期精準干預提供客觀參考依據。

關鍵詞 急性主動脈夾層；C反應蛋白；中性粒細胞與淋巴細胞比值；血小板計數；術前低氧血癥；臨床轉歸

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.026

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種可危及生命安全的心血管急癥，盡管現階段對AAD認識逐漸加深，圍術期處理技術有明顯進步，但AAD病死率仍較高［1］。根據既往研究報道，圍術期并發癥是導致AAD不良轉歸的重要原因［2］，其中低氧血癥是AAD常見且嚴重的并發癥之一，術前低氧血癥不僅會導致手術延遲，還對手術實施、術后恢復不利，甚至會增加心臟壓塞、主動脈破裂、死亡風險，因此，早期識別術前低氧血癥高危人群意義重大［3-4］。目前，大多觀點認為，AAD引發的系統性炎癥反應、凝血纖溶系統異常與術前低氧血癥發生密切相關［5-6］。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）是全身炎癥反應的標志物，在AAD病人中水平高于健康對照人群，被視為診斷AAD的血清學標志物［7-8］。血小板計數（platelet，PLT）參與機體凝血、炎癥反應，在AAD發病早期PLT降低［9］。但現階段CRP、NLR、PLT是否與AAD術前低氧血癥有關，是否有助于預測臨床轉歸尚不明確，基于此本研究嘗試對此進行探討，期待為臨床精準識別低氧血癥高危人群、促進病情良好轉歸提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年12月我院收治的237例AAD病人作為研究對象，根據是否發生術前低氧血癥分為發生組、未發生組。術前低氧血癥診斷標準［10］：術前伴有呼吸困難、口唇甲床發紺、惡心嘔吐等，氧合指數（PaO2/FiO2）＜150［10］。1）納入標準：符合AAD診斷標準；自愿簽署知情同意書；發病前無肢體、臟器缺血類疾病。2）排除標準：肺栓塞、急性心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；入組前2周內無相關治療史；肝、腎功能衰竭者；伴有急性感染類疾病者；長期使用免疫抑制劑者。237例入組病人均對本研究內容知情，自愿簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集病人年齡、體質指數、性別、慢性內科疾病史（高血壓等）、吸煙史資料，其中吸煙史定義為連續吸煙≥1年，每日吸煙≥10支；并在術前完善主動脈造影或CT血管造影（CTA）檢查，明確AAD分型、是否有心包腔積液。

1.2.2 CRP、NLR、PLT檢測

術前采集外周靜脈血5 mL，行血常規檢測，記錄中性粒細胞、淋巴細胞、PLT，并取上述血標本以15 cm半徑3 000 r/min離心10 min，通過免疫比濁法檢測血清CRP。

1.2.3 治療及病情轉歸評估

確診后監測生命體征、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量，完善影像學檢查，明確病變類型與范圍，根據病人病情給予鎮靜止痛、血管擴張劑、β受體阻滯劑、抗休克、吸氧等對癥處理，參考相關指南［10］給予急診或擇期手術治療。記錄病人病死、存活情況，根據臨床轉歸將病人分為病死組、存活組。

1.3 觀察指標

比較兩組一般資料及CRP、NLR、PLT指標，分析術前低氧血癥的相關影響因素，比較不同臨床轉歸病人CRP、NLR、PLT水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數或百分比（%）表示；采用Logistic回歸分析術前低氧血癥相關因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析CRP、NLR、PLT預測病人臨床轉歸的價值，采用卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier，K-M）生存曲線分析不同CRP、NLR、PLT水平病人臨床轉歸情況。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料、CRP、NLR、PLT比較

兩組年齡、高血壓、體質指數、冠心病、性別、糖尿病、高脂血癥、慢性肺疾病、AAD分型、心包積液與未發生組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；發生組吸煙史病人多于未發生組，CRP、NLR高于未發生組，PLT低于未發生組（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 術前低氧血癥發生的多因素分析

以術前低氧血癥發生情況為因變量（未發生＝0，發生＝1），納入兩組差異有統計學意義的指標作為自變量，吸煙史賦值：否＝0，是＝ CRP、NLR、PLT賦值均按實際值賦值，結果顯示，吸煙史、CRP、NLR、PLT均為術前低氧血癥發生的影響因素（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 不同臨床轉歸病人CRP、NLR、PLT比較

發生組20例病死，88例存活；未發生組2例病死，127例存活。病死組CRP、NLR高于存活組，PLT低于存活組（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 CRP、NLR、PLT預測臨床轉歸ROC曲線分析

繪制CRP、NLR、PLT預測臨床轉歸ROC曲線顯示，CRP、NLR、PLT預測臨床不良轉歸的AUC分別為0.829，0.707，0.759，各指標聯合的AUC為0.915。詳見圖1、表4。

2.5 不同CRP、NLR、PLT水平者K-M生存曲線比較

以ROC分析獲取的最佳截斷值為分界，將病人分為CRP、NLR、PLT低水平組與高水平組，結果顯示，CRP、NLR高水平組生存率低于低水平組，PLT高水平組生存率高于低水平組（P＜0.05）。詳見圖2。

3 討 論

低氧血癥是AAD病人呼吸功能受損的一種結果，早期識別與處理至關重要。且若能進一步明確引發低氧血癥的原因，則可能對臨床干預和決策提供一定參考。王維等［11］報道，并發低氧血癥AAD病人中，吸煙病人較多，成為低氧血癥的一個相關危險因素，本研究也得出相似結論。長期吸煙可損傷氣道黏膜，降低氣道黏膜應對外界刺激能力，并減弱氣道黏膜免疫屏障作用，造成痰液排出困難、肺部感染風險增大，影響肺換氣功能，從而成為低氧血癥易感人群［12］。且在此基礎上，本研究發現，CRP、NLR、PLT均與術前低氧血癥發生相關，可作為術前低氧血癥的標志物。

CRP合成場所是肝臟，在機體受到創傷、炎癥應激時，CRP合成量明顯增加［13］。本研究結果顯示，與未發生組比較，發生組CRP升高，與術前低氧血癥發生相關。Zhao等［14］報道，血清CRP升高是高血壓性AAD病人術前氧合損害的相關因素，本研究結論與之相似。一方面AAD急性發病，可引起神經-內分泌反應和應激反應，促進CRP合成與分泌；另一方面CRP升高，又可刺激血管內皮細胞合成分泌相關黏附分子與炎癥介質，誘發肺炎性損傷，增加肺毛細血管通透性，從而參與低氧血癥發生［15］。且本研究還發現，病死組病人CRP高于存活組病人，提示CRP越高，病人不良臨床轉歸風險越高，可作為預測預后的一個血清學方法。CRP預測預后的AUC為0.829，呈現出一定預測價值，能為預測臨床轉歸提供參考。

NLR作為新興全身炎癥反映指標，一直是心血管領域研究熱點。本研究發現，發生組NLR高于未發生組，與AAD病人低氧血癥發生有關。AAD內膜撕裂后，中層細胞外基質暴露，中性粒細胞在血管內皮損傷位置募集活化，直接對內膜撕裂位置造成損傷，且其募集活化后，釋放大量氧自由基、蛋白酶等，使細胞外基質受到破壞，進一步導致損傷部位炎癥反應；淋巴細胞減少與中性粒細胞增多、機體自我保護機制有關，AAD使機體處于應激狀態，共同介導了淋巴細胞凋亡，故NLR表現為升高［16］。由于肺組織結構具有特殊性：低阻力、可擴張性血管床豐富、高容量，大量中性粒細胞、淋巴細胞儲存其中，使肺成為炎癥反應受損最大的靶器官，從而誘發低氧血癥發生。且本研究發現，NLR還與病人病情轉歸有關，NLR高水平者生存率低于低水平病人，提示NLR越高病人不良臨床轉歸風險越高。NLR預測不良臨床轉歸的AUC為0.707，可作為AAD病情轉歸的一個參考指標。

PLT具有止血、預防出血、調節炎癥反應等功能。本研究結果顯示，發生組PLT低于未發生組，病死組PLT低于存活組，提示PLT與AAD病人低氧血癥發生及臨床轉歸有關。Yao 等［17］研究納入了268例AAD病人，經統計發現，PLT降低與AAD并發肺炎有關。Liu 等［18］報道，PLT降低是AAD病人術后不良預后相關危險因素，本研究結論與以上學者研究存在相似之處。AAD發病過程存在血管破損、主動脈壁撕裂、出血、血栓形成等病理過程，PLT被活化，大量黏附于血管損傷部位，表現為消耗性減少，增加了AAD破裂出血風險和組織器官缺血狀態，形成惡性循環，從而導致不良轉歸風險增加。PLT高水平者生存率高于低水平病人，證實PLT在病情轉歸中起到重要作用［19］?？梢?，對AAD病人，應重視其PLT監測，必要時可輸注PLT，以促進病情的良好轉歸。PLT預測不良病情轉歸的AUC為0.759，CRP、NLR聯合PLT的AUC為0.915，三者聯合檢測預測價值最高。CRP、NLR、PLT均是臨床常用指標，易于檢測獲取，在基層醫院亦可實施，具有臨床推廣使用優勢，由于本研究是觀察各指標與術前低氧血癥的相關性，故僅檢測了術前，未對術中、術后進行動態監測，這也是本研究不足所在，有待后續增加檢測時間點進行進一步的觀察。

綜上所述，CRP、NLR、PLT均與AAD術前低氧血癥及病人臨床轉歸有關，聯合檢測可作為預測臨床轉歸的一個可靠方案，為臨床早期精準干預提供客觀參考依據。

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（收稿日期：2022-04-26）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 2022韶關市衛生健康科研計劃項目（No.Y22029）

引用信息 陳勇，廖成全，姚世源，等.CRP、NLR、PLT與急性主動脈夾層病人術前低氧血癥的關系及對臨床轉歸的預測價值［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2841-2844.