2型糖尿病病人血糖波動與中醫證型、血小板指標、頸動脈超聲指標的相關性

摘要 目的：探討2型糖尿病（T2DM）病人血糖波動與中醫證型、血小板相關指標、頸動脈超聲指標的相關性。方法：選取2010年8月—2011年9月于中國中醫科學院西苑醫院內分泌科住院的2型糖尿病病人93例作為研究對象。采用回顧性方法進行研究。根據中醫證候分為陰虛熱盛證組（16例）、濕熱困脾證組（24例）、氣陰兩虛證組（32例）和血瘀脈絡證組（21例）。對年齡、性別、血糖波動［糖化血紅蛋白（HbA1c）、平均血糖波動幅度（MAGE）］指標、血小板指標［血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）］和頸動脈超聲結果等進行統計分析。結果：不同證型間一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同證型間HbA1c水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同證型間MAGE比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中，以血瘀脈絡證更顯著。不同證型間BMI比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證更顯著；不同證型間三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但TC和TG水平以濕熱困脾證更顯著。不同證型間PLT、MPV和PDW比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但PLT存在濕熱困脾證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡證＞陰虛熱盛證的趨勢，MPV和PDW存在陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡證＞濕熱困脾證的趨勢。不同證型間超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證的趨勢。不同證型間頸動脈超聲結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡證（90.48%）＞氣陰兩虛證（78.12%）＞濕熱困脾證（70.83%）＞陰虛熱盛證（68.75%）的趨勢。多元逐步回歸分析發現，最佳回歸方程為HbA1c＝1.66＋0.28×TC＋0.61×MPV，回歸線性檢驗F＝4.85，P＝0.01；MAGE＝2.76－1.03×HDL-C＋0.26×MPV－0.28頸動脈超聲，回歸線性檢驗F＝2.87，P＝0.041。結論：在T2DM中醫辨證分型中以氣陰兩虛最常見，濕熱困脾型病人血脂異常最嚴重，血瘀脈絡型病人急性血糖波動最大、頸動脈硬化情況最重。

關鍵詞 2型糖尿病；血糖波動；中醫證型；血瘀脈絡；血小板指標；頸動脈超聲

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.028

糖尿病大血管并發癥是2型糖尿病（T2DM）病人致殘和致死的首要原因，嚴重影響病人的生存質量［1］。良好的血糖控制是防止晚期糖尿病并發癥的有效途徑之一［2］。研究表明，與持續性高血糖相比，波動性高血糖更能增加糖尿病病人慢性血管并發癥的發生率［3］。血糖波動不僅通過升高糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖基化終末產物水平導致動脈粥樣硬化（AS），瞬時葡萄糖高峰與血糖波動還能引起內皮細胞結構和功能的急性損害，共同加重血管損傷［4］。中醫藥防治糖尿病歷史悠久，逐漸形成了多種辨證分型，其中，糖尿病及其血管并發癥存在“濃、黏、凝、聚”的血液流變性特點和血管功能異常，與中醫“血瘀證”內涵極為相似。前期本課題組已圍繞血糖波動、血小板功能狀態與內皮細胞損傷和血瘀證3者之間的內在聯系展開有益探索［5］。本研究擬通過納入T2DM病人，觀察急慢性血糖波動指標與中醫證型、血小板指標、頸動脈超聲結果之間的相關性，為從瘀論治糖尿病血糖波動、防治糖尿病大血管并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年8月—2011年9月于中國中醫科學院西苑醫院內分泌科住院的2型糖尿病病人93例作為研究對象。采用回顧性方法進行研究。根據中醫證候分為陰虛熱盛證組（16例）、濕熱困脾證組（24例）、氣陰兩虛證組（32例）和血瘀脈絡證組（21例）。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準［6］

滿足以下1條即可診斷：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；空腹指至少8 h無熱量攝入；口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；病人表現為高血糖典型癥狀或高血糖危象，隨機血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。按照世界衛生組織標準進行，葡萄糖負荷使用75 g無水葡萄糖并溶于水中口服。

1.2.2 中醫證型診斷標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證和血瘀脈絡證。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合2型糖尿病診斷；符合中醫辨證分型標準；近期（3個月）內未進行糖尿病降糖方案調整及生活方式變化；年齡不限，性別不限。排除標準：1型糖尿病；糖尿病急性并發癥如酮癥酸中毒、高滲綜合征等急性代謝紊亂；心腦血管事件、重癥感染等導致的應激性高血糖變化；近期（3個月）內改變了降糖方案或生活方式變化；血液系統疾病、重癥感染導致血小板下降；不符合納入標準的其他病例。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 一般資料

收集病人年齡，性別，入院時收縮壓、舒張壓、心率及體質指數（BMI）。

1.4.2 血糖波動指標計算

采用德國拜耳公司拜安易血糖儀（葡萄糖氧化酶法）檢測病人早、午、晚3餐前和餐后2 h及睡前21：00共7次指端毛細血管血糖并計算血糖標準差（SD of blood glucose，SDBG），統計所有幅度超過1個SDBG的血糖波動，根據第1個有效波動的方向計算血糖波動幅度，計算所在血糖波動幅度的平均值為平均血糖波動幅度（MAGE）。選擇HbA1c作為評價慢性血糖波動的指標，選擇MAGE作為評價急性血糖波動的指標。

1.4.3 血液指標檢測

空腹12 h后于晨起采集靜脈血，檢測血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、HbA1c及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。

1.4.4 頸動脈內-中膜厚度（IMT）檢測

采用美國GE彩色多普雷超聲診斷儀LOGIQP5，超寬頻梯形探頭，頻率為7～12 MHz檢測IMT。IMT＜1.0 mm為IMT不厚；IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm，凸出于血管腔內或局限性內膜增厚高于周邊IMT的50%為動脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄是在斑塊形成基礎上出現管腔狹窄［8］。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析LSD檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用多元線性回歸分析法分析影響HbA1c和MAGE的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同證型間一般資料比較

不同證型間一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 不同證型間血糖波動指標比較

不同證型間HbA1c水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同證型間MAGE比較，差異有統計學意義（P＜0.05），以血瘀脈絡證更顯著。詳見表2。

2.3 不同證型間BMI和血脂水平比較

不同證型間BMI比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證更顯著；不同證型間TG、TC、LDL-C和HDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但TC和TG水平以濕熱困脾證更顯著。詳見表3。

2.4 不同證型間血小板相關指標比較

不同證型間PLT、MPV和PDW比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但PLT存在濕熱困脾證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡證＞陰虛熱盛證的趨勢，MPV和PDW存在陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡證＞濕熱困脾證的趨勢。詳見表4。

2.5 不同證型間hs-CRP水平比較

不同證型間Hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證趨勢。詳見表5。

2.6 不同證型間頸動脈超聲結果比較

不同證型間頸動脈情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡證（90.48%）＞氣陰兩虛證（78.12%）＞濕熱困脾證（70.83%）＞陰虛熱盛證（68.75%）的趨勢。詳見表6。

2.7 血糖波動影響因素的多元逐步回歸分析

構建HbA1c與TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT、MPV、PDW、頸動脈超聲結果和hs-CRP的多因素線性回歸模型，采用逐步回歸法篩選自變量，入排水準為α＝0. 最終只有TC和MPV兩個因素進入回歸方程，且自變量間不存在共線性，最佳回歸方程為HbA1c＝1.66＋0.28×TC＋0.61×MPV，回歸線性檢驗F＝4.85，P＝0.01。詳見表7。

構建MAGE與TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT、MPV、PDW、頸動脈超聲結果和hs-CRP的多因素線性回歸模型，采用逐步回歸法篩選自變量，入排水準為α＝0. 最終只有HDL-C、MPV和頸動脈超聲結果3個因素進入回歸方程，最佳方程為MAGE＝2.76－1.03×HDL-C＋0.26×MPV－0.28頸動脈超聲結果，回歸線性檢驗F＝2.87，P＝0.041。詳見表8。

3 討 論

中醫藥防治糖尿病歷史悠久，積累了豐富的經驗和理論。目前，形成的現代醫學與傳統醫學協調發展的糖尿病防治體系概括了分類辨證（脾癉）、分期辨證（郁、熱、虛、損）、三消辨證（上消、中消、下消）、三型辨證（陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛）［9］。余學慶等［10］研究顯示，T2DM各中醫辨證分型中氣陰兩虛發病率最高，但隨著經濟發展，暴飲暴食，過食油炸、高脂食物等不潔生活方式導致食郁中焦，濕熱內停，分型以中焦濕熱困脾型占比較多。此外，瘀血作為糖尿病病變過程的病理產物，停滯體內，阻止氣血津液的輸布而加重糖尿病病情。本研究顯示，氣陰兩虛病人仍占比較高，其次為濕熱困脾型，且其BMI較其他3型升高顯著。

血糖波動是評價血糖控制的重要指標之一。雖然HbA1c仍然是評估血糖控制的金標準，但其并不能完全反映血糖狀態［11］。研究表明，HbA1c水平相似的糖尿病病人可能因血糖波動的程度不同，發生并發癥的風險也不相同［12］。Service等［13］首次提出MAGE是評估日內血糖波動幅度的參數，可體現血糖波動對機體組織器官損害的權重大小。目前，MAGE被公認為是評價血糖波動的“金標準”［14］。本研究結果表明，T2DM病人各中醫證型間的HbA1c無明顯差異，而MAGE在各中醫證型間差異具有統計學意義，且以血瘀脈絡證更顯著，提示血糖波動在T2DM各中醫證型間存在差異，血瘀脈絡證的血糖波動最大，該證型病人應注意防治大血管病變，特別是心血管病變。

糖尿病病人血小板形態和功能發生變化，被認為是一種血小板反應性增強的“血栓前狀態”［15］。其中，由血液學分析儀測量的MPV是血小板功能和活化的標志［16］。研究表明，MPV是預測T2DM血管并發癥的一種簡單且經濟有效的指標［17］，推薦MPV 9.55 fL作為葡萄糖代謝調節紊亂的指標之一［18］。本研究尚未發現PLT、MPV和PDW在T2DM不同證型病人間差異有統計學意義，考慮與各證型病例數少相關。然而，多元逐步性回歸分析發現，MPV與長期血糖監測指標HbA1c和急性血糖波動指標MAGE均呈正相關，提示血小板活化參與糖尿病高血糖狀態和血糖波動的病理過程。

T2DM病人不僅存在糖代謝異常，還常合并脂代謝異常，可直接導致AS的發生，最終導致T2DM病人大血管病變。本研究結果顯示，濕熱困脾證病人TC、TG水平最高，這與徐成興等［19］的研究結果一致，之后從高到低依次為血瘀脈絡證、氣陰兩虛證、陰虛熱盛證。此外，濕熱困脾證和血瘀脈絡證T2DM病人的血脂代謝異常程度較高，這與中醫將高脂血癥屬于“痰濕”“瘀血”的觀點相符合，提示這兩型T2DM病人發生大血管病變的危險較高。血糖波動可能影響因素的多元逐步性回歸分析發現，HbA1c與TC呈正相關，MAGE與HDL-C呈負相關，這與HbA1c與2型糖尿病病人BMI、TC、TG和LDL-C呈正相關而與HDL-C呈負相關的結果一致［20］。

CRP是反映機體局部或全身炎癥的客觀指標之一，也是預測心肌梗死和腦卒中的重要指標［21］，監測并調控CRP水平可達到控制AS進展的目的［22］。研究發現，單純T2DM病人hs-CRP高于正常人，T2DM合并大血管病變病人的hs-CRP明顯高于單純T2DM病人［23］，且T2DM病人的IMT與CRP呈正相關［24］。本研究結果顯示，T2DM各中醫證型中血瘀脈絡證的hs-CRP最高，但各證型間比較差異無統計學意義。各組間hs-CRP呈血瘀脈絡證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證的趨勢，提示血瘀脈絡型T2DM病人有更高CVD的發生風險。

動脈硬化是T2DM病人大血管病變的主要病理基礎，更是心腦血管事件發生發展的獨立危險因素，頸動脈位置表淺，易于觀察，其硬化程度可反映全身動脈硬化［25］。動脈內膜是AS最早受累的部位，臨床上常以IMT作為早期發現AS的重要指標，并與冠狀動脈粥樣硬化［26-27］和腦卒中風險相關［28］。T2DM及其共存疾病如脂代謝紊亂和高血壓等均是AS的獨立危險因素［29］。本研究結果顯示，血瘀脈絡證T2DM病人頸動脈增厚、斑塊、狹窄占比在4組中最高，提示T2DM血瘀脈絡型病人合并大血管病變的概率較大，危險較高。經多元逐步回歸分析發現，反映急性血糖波動指標MAGE與頸動脈超聲結果呈負相關。目前，研究多集中于MAGE與頸動脈IMT的相關性分析，而本研究納入頸動脈斑塊或狹窄，發現頸動脈超聲結果與MAGE呈負相關，提示MAGE可能參與了AS早期過程，但對斑塊形成后的作用尚需進一步擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，在T2DM中醫辨證分型中以氣陰兩虛最常見，濕熱困脾型病人血脂異常最嚴重，血瘀脈絡型病人急性血糖波動最大、頸動脈硬化情況最重。慢性血糖波動指標HbA1c與TC和MPV相關，而急性血糖波動指標MAGE與MPV、HDL-C和頸動脈超聲結果相關。同時，本研究是基于課題組前期篩選數據的二次分析，每組證型樣本量較小，且樣本來源較單一，一定程度上限制了結論的推廣與應用。此外，評價病人動脈硬化采用的頸動脈硬化診斷工具較單一，應聯合脈搏波速度檢查與頸動脈超聲共同評價。

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（收稿日期：2022-02-25）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 中國中醫科學院優秀青年科技人才（創新類）培養專項基金資助項目（No.ZZ13-YQ-012）

通訊作者 黃燁，E-mail：yellow_926@163.com

引用信息 周燕，石穎，王景尚，等.2型糖尿病病人血糖波動與中醫證型、血小板指標、頸動脈超聲指標的相關性［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2849-2853.