無癥狀的房顫很危險，不容小視

心房顫動也稱為房顫，是一種常見的心律失常，隨著年齡的增長而發生得更頻繁。心房顫動患者常有心悸、呼吸困難、頭暈、胸部不適、暈厥等明顯癥狀，由于部分患者癥狀不明顯，且未接受治療，心房顫動的實際發病率可能更高。在臨床上，有很多患者在發生心房顫動時沒有癥狀，即使心電圖顯示心房顫動的節律，他們也會說“沒有感覺”，這是“無癥狀心房顫動”。研究表明，無癥狀心房顫動約占房顫患者的28%。與有癥狀的心房顫動患者相比，無癥狀心房顫動患者的平均年齡更高，男性比例更高。無癥狀心房顫動對身體的副作用與有癥狀心房顫動相似，甚至更嚴重，可能是因為其無癥狀性忽視了有效的治療。心房顫動使中風的風險增加了5倍，已經成為一個日益嚴重的公共衛生問題。如果治療不當，心房顫動可能導致殘疾甚至發生致命性的并發癥。研究還發現，無癥狀心房顫動導致心力衰竭、血栓形成或心肌病的風險相同，心血管死亡率高于有癥狀心房顫動患者。

一無癥狀房顫的診斷

無癥狀房顫的主要檢測方法包括定期心電圖、24小時動態心電圖、心臟植入式電子設備、可穿戴式心電圖等。

（一）心電圖和24小時動態心電圖

最初幾年，無癥狀心房顫動主要通過體檢和1～2次定期心電圖研究發現，這大大低估了無癥狀心房顫動的發病率。隨后，24小時動態心電圖逐漸提高了無癥狀心房顫動的檢出率。在臨床實踐中，診斷心房顫動的金標準是常規心電圖，但其檢測能力受限于檢測時間短。無癥狀的陣發性心房顫動，特別是在短暫性房顫患者中，心電圖難以診斷。此時，需要24小時動態心電圖來確認診斷。然而，24小時動態心電圖有許多缺點，如佩戴不方便、容易脫落等，這些可能會影響患者的依從性，并且監測數據不完整。因此，臨床診斷對能夠以長期、靈敏和舒適的方式監測心房顫動的檢測設備的需求正在增加。

（二）心臟植入式電子設備

目前，有些疾病指南建議如下：考慮在不明原因的中風患者中使用植入式循環記錄儀來檢測無癥狀心房顫動；在植入式循環記錄設備中發現高頻心房不良反應的情況時，應進行充分分析，以確定無癥狀心房顫動發作的可能性。植入式循環記錄儀是一種安裝在胸部皮膚下的小型設備，可以長時間記錄心電事件，目前主要用于查明暈厥的原因。在一些研究中，植入式循環記錄儀也被用于篩查高危患者的心房顫動，通常這些患者心房顫動的發病率很高，大約95%的心房顫動病例可以被檢測到。

（三）可穿戴式心電圖

患者心電圖主要包括貼片類型、襯衫類型和胸帶類型的心電圖。其可以將所得到的身體表面的電信號處理成用于云分析的心電圖，主動、定時進行分析。其中，貼片類型在臨床應用中應用最為廣泛，可實現連續14天的監測。與24小時動態心電圖相比，貼片式心電圖監護儀具有更大的舒適性，尤其是在無癥狀患者中，具有更大的可接受性和依從性。貼片式監測儀由于方便性和準確性有可能在未來的臨床實踐中取代通常的24小時動態心電圖，以監測更多的心房顫動患者。

二無癥狀房顫的發生原因

（一）無癥狀性房顫與性別有關

可能導致無癥狀心房顫動的傳統危險因素是高齡、高血壓、器質性心臟病和甲狀腺功能亢進。其他研究表明，男性更容易出現無癥狀的心房顫動。這可能與男性睡眠時迷走神經比較高，以及他們更高的運動耐受性有關。

（二）無癥狀性房顫與手術有關

心房顫動常發生在心血管手術后，冠狀動脈搭橋術后心房顫動的發生率在30%～40%。手術治療后，患者心房顫動的具體癥狀明顯減輕甚至消失，但心律失常仍然存在。射頻消融術也會影響無癥狀心房顫動，消融術后無癥狀心房顫動的發生率是消融術前的3～7倍。接受過射頻消融術的心房顫動患者，即使是有嚴重癥狀史的患者，也可能會出現無癥狀發作，導管消融術后癥狀會顯著增加。此外，接受抗心律失常藥物治療的有癥狀的陣發性心房顫動患者在治療過程中也可能會出現無癥狀心律失常。

三無癥狀房顫的治療方法

無癥狀心房顫動與有癥狀心房顫動的發病機制相同，而“房顫促進房顫”是心房顫動發展的重要機制。因此，在從陣發性心房顫動向持續性或永久性心房顫動過渡的過程中，應該會發生無數未知且未經治療的心房顫動。接下來，筆者展開闡述其治療方法。

（一）節律控制

將心房顫動轉復為竇性心律的方法有藥物轉復、電轉復和導管消融。根據患者左心房的大小和心房顫動的發作情況，決定是否進行心房顫動復律。對于年輕人或新出現的心房顫動（有癥狀或無癥狀）的患者，應使用藥物或電轉復來恢復竇性心律。常用的抗心律失常藥物有普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等。胺碘酮對維持竇性心律有很好的效果，但長期使用有許多副作用，需要監測胸部CT、甲狀腺功能和肝功能；老年患者和器質性心臟病或心力衰竭患者應謹慎選擇普羅帕酮。射頻治療應考慮頻繁的無癥狀心房顫動（例如每周超過30秒的5次無癥狀心房纖維性顫動）。射頻消融術在控制心律方面比抗心律失常藥物有更好的治療效果。射頻消融治療可以有效維持高危心房顫動患者的竇性心律，降低死亡率和中風發生率。

（二）抗凝治療

與有癥狀的心房顫動一樣，無癥狀心房顫動需要抗凝治療。抗凝治療是公認的降低中風、全身性栓塞和心房顫動患者死亡率的治療方法。即使在抗凝專科門診，至少有三分之一的患者會發生抗凝控制不良，心房顫動患者在中風前抗凝不足是普遍存在的情況。通常無癥狀心房顫動患者，尤其是竇性心律正常的患者可能會隨著時間的推移停止服用口服抗凝劑。停用口服抗凝劑可能會增加中風、心血管不良事件和患者死亡率。抗凝治療的選擇應基于血栓栓塞事件的風險，而不是心房顫動的類型。

（三）心室率控制

在無癥狀心房顫動的快速房室管理患者中，臨床醫生應使用心室率控制藥物來降低心動過速誘發心肌病的風險。持續性心房顫動的治療可以選擇減緩心室率的藥物，口服抗凝劑或手術復律以維持竇性心律。對于老年患者來說，第一種方法更容易，也更可行。對于合并器質性心臟病的復雜心房顫動患者，醫生應根據患者的具體情況確定目標心室心率。

四無癥狀房顫的并發癥

（一）血栓栓塞

無癥狀心房顫動伴血栓栓塞事件的發生率不低于有癥狀心房顫動。心房顫動伴動脈栓塞并發癥的風險非常高，通常是左心耳附壁血栓從左心室脫落進入主動脈，不能穿過特別細小的血管，導致動脈栓塞。心房顫動時，由于心房失去有效收縮力，心房擴張，經常會出現心房血流瘀滯，很容易形成附壁血栓。當血塊脫落時，它可以隨著血流到達周圍的動脈，導致四肢、大腦或腎臟等器官的動脈栓塞。臨床上尚未發現的無癥狀心房顫動是中風潛在的重要原因。

（二）神經系統損傷

在神經系統中，無癥狀的心房顫動會損害注意力和記憶力。這些缺陷可能是由微栓塞引起的輕度缺血性損傷或低灌注引起的彌漫性缺氧損傷而引起的。此外，大腦的磁共振系統發現，導管消融可能導致腦栓塞的概率較低。盡管大多數病變會隨著時間的推移而消失，但還需要進一步的研究來確定未來消融策略風險之間的關系。

（三）心力衰竭

心房顫動期間房室同步性的喪失會導致舒張期充盈不足、每搏量減少、平均舒張壓增加和心排血量減少約20%。通常，在心房顫動期間，心臟問題是原發性疾病和心室率控制不佳的結果。持續的快速心室顫動可能會導致心臟問題。由于并非所有心力衰竭患者都能意識到自己的心律失常，因此無癥狀心房顫動是心力衰竭的獨立預測因素。無癥狀心房顫動合并心力衰竭可在一定程度上改善竇性心律。

五結語

總的來說，無癥狀心房顫動在臨床實踐中并不罕見，由于患者缺乏主動意識，通常很難及時地進行醫療護理，這可能會進一步加重心房顫動的損害。心房顫動是一種高危心律失常。如果檢測到心律失常，有必要立即識別心律失常的類型，千萬不要因為患者沒有癥狀或輕微癥狀而忽視這個沉默的“殺手”。在評估心房顫動的發病率和心房顫動不同治療方法的臨床療效時，應考慮無癥狀心房顫動的存在，提高對無癥狀心房顫動的認識并正確治療，以減少相關并發癥，如中風、心力衰竭和心律失常性心肌病。

（作者單位系上海市浦東新區周浦醫院/上海健康醫學院附屬周浦醫院心內科）